西電集團(tuán)醫(yī)院眼科(西安710077)

關(guān)曉慧

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中后囊膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)因素分析

西電集團(tuán)醫(yī)院眼科(西安710077)

關(guān)曉慧

目的：探討白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中后囊膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)因素及術(shù)中后囊膜破裂對(duì)患者預(yù)后的影響。方法：收集白內(nèi)障患者1489例共1512眼，將后囊膜破裂患者作為后囊膜破裂組，按照隨機(jī)選取及1∶4的比例原則作為對(duì)照組；統(tǒng)計(jì)所有患者的性別、年齡、病史、白內(nèi)障類型、眼別、術(shù)前眼壓、術(shù)前視網(wǎng)膜電生理結(jié)果、視敏度結(jié)果、核分級(jí)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)后囊膜破裂情況、煙酒史、術(shù)前及術(shù)后1 d視力等，分析后囊膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)因素及術(shù)中后囊膜破裂對(duì)患者預(yù)后的影響。結(jié)果：術(shù)前視力<20/200是后囊膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)因素，可顯著增加超聲乳化手術(shù)過程中后囊膜破裂的發(fā)生率；晶狀體核分型與后囊膜破裂發(fā)生率間存在相關(guān)性，即當(dāng)核型≥Ⅲ度時(shí)后囊膜破裂發(fā)生率顯著提高，兩組患者術(shù)后視力均較術(shù)前有所好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組患者術(shù)前視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)中后囊膜破裂組患者的視力顯著差于對(duì)照組患者。結(jié)論：術(shù)前視力和晶狀體核分型是影響后囊膜破裂發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)因素，同時(shí)后囊膜破裂的發(fā)生對(duì)患者術(shù)后視力恢復(fù)有顯著影響。

白內(nèi)障指由于包括遺傳、外傷、輻射、代謝異常等先天的或后天的因素引發(fā)的晶狀體渾濁使其透明性下降。世界衛(wèi)生組織將白內(nèi)障定義為晶狀體渾濁且矯正視力低于0.5[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，雖然在過去幾年白內(nèi)障的治療技術(shù)得到突飛猛進(jìn)的發(fā)展，但是白內(nèi)障致盲率仍居高不下并呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[2]，前景令人擔(dān)憂。

目前，外科手術(shù)治療仍是白內(nèi)障行之有效的治療手段，隨著醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的積累和設(shè)備及材料的發(fā)展，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)是目前國(guó)際公認(rèn)的先進(jìn)可靠的白內(nèi)障治療方法[3]。超聲乳化術(shù)具有損傷小、切口小、視力恢復(fù)快、術(shù)后散光少等優(yōu)點(diǎn)，但盡管手術(shù)技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟，但術(shù)中并發(fā)癥仍是有待攻克的難題[4]。晶狀體后囊膜破裂是最常見的術(shù)中并發(fā)癥，其發(fā)生率約為3.8%～5.5%，后囊膜破裂不僅影響手術(shù)進(jìn)行和術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)也會(huì)引發(fā)玻璃體溢出、視網(wǎng)膜脫離、瞳孔變形及皮質(zhì)殘留、黃斑囊樣水腫及視網(wǎng)膜脫離等[5]。因此，后囊膜的完整性是保證手術(shù)成功和術(shù)后恢復(fù)的重要保障。已有研究表明，影響術(shù)中后囊膜破裂的因素有白內(nèi)障的類型等病理因素、患者的身體狀況、手術(shù)方式等[6]。

本研究收集2010年5月到2015年2月在本院眼科進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的白內(nèi)障患者的相關(guān)病例，對(duì)后囊膜破裂的相關(guān)因素進(jìn)行全面分析，旨在探討可能導(dǎo)致術(shù)中后囊膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)因素，為今后有針對(duì)性的預(yù)防后囊破裂提供理論依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選取2010年5月到2015年2月在本院眼科進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的患者作為研究對(duì)象，排除標(biāo)準(zhǔn)：排除青白聯(lián)合手術(shù)、外傷性白內(nèi)障、白內(nèi)障摘除合并視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)及先天性白內(nèi)障患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者包括年齡相關(guān)性白內(nèi)障及并發(fā)性白內(nèi)障患者，其中，并發(fā)性白內(nèi)障患者包括角膜病變病史、全身糖皮質(zhì)激素服用史、葡萄膜炎、高度近視眼、青光眼病史、糖尿病及視網(wǎng)膜脫離病史等引起的白內(nèi)障，總共包含1489例1512眼，術(shù)前視力：光感-20/40。所有患者中并發(fā)性白內(nèi)障678例(690眼)，年齡相關(guān)性白內(nèi)障1111例(822眼)；男701例(719眼)，女788例(803眼)；年齡38～91歲，平均68.1±18.7歲。手術(shù)均由白內(nèi)障超聲乳化操作熟練的醫(yī)師進(jìn)行。

2 分組情況 后囊膜破裂組包括手術(shù)過程中發(fā)生晶狀體后囊膜破裂的患者65例，利用隨機(jī)原則按照1∶4的比例在所有患者中抽取對(duì)照組，如若入選對(duì)照組的患者為后囊膜破裂的患者則剔除重新選擇，對(duì)照組包括280例患者。

3 數(shù)據(jù)收集 對(duì)所有納入研究的患者的病例資料進(jìn)行收集整理和統(tǒng)計(jì)，記錄患者的性別、年齡、全身及眼部疾病手術(shù)史、白內(nèi)障類型、眼別、術(shù)前眼壓、術(shù)前視網(wǎng)膜電生理結(jié)果、視敏度結(jié)果、核分級(jí)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)后囊膜破裂情況、煙酒史、術(shù)前及術(shù)后1 d視力、術(shù)中使用超聲能量及時(shí)間等內(nèi)容。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Graph prism 5.0和SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，對(duì)于年齡、眼壓及視力和白內(nèi)障類型采用T檢驗(yàn)進(jìn)行比較；手術(shù)前后視力比較利用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)；性別、核分級(jí)等計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；并計(jì)算危險(xiǎn)度比值比(OR)及Logistic回歸分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 一般資料 后囊膜破裂組與對(duì)照組在年齡(T=0.17，P>0.05)，性別分布(χ2=1.12，P>0.05)，眼別分布(χ2=0.82，P>0.05)，白內(nèi)障類別分布(χ2=0.42，P>0.05)，術(shù)前眼壓(χ2=0.29，P>0.05)等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

2 危險(xiǎn)因素 對(duì)兩組患者日常生活習(xí)慣(飲酒史、吸煙史)，眼部疾病(角膜病變、玻璃體積血、高度近視病史、青光眼病史、黃斑病變)，全身疾病史(糖尿病、心臟疾病、高血壓)，激素使用史，術(shù)前檢查(術(shù)前視力及視網(wǎng)膜電生理)及手術(shù)史(網(wǎng)脫手術(shù)史)等進(jìn)行單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，玻璃體積血病史、術(shù)前視力<20/200及網(wǎng)脫手術(shù)史均可與后囊膜破裂的發(fā)生存在相關(guān)性，見表2。對(duì)這三個(gè)因素進(jìn)行多因素分析，最終分析結(jié)果表明，玻璃體積血病史和網(wǎng)脫手術(shù)史雖然可能增加后囊膜破裂發(fā)生的概率，但差異不顯著，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，只有術(shù)前視力<20/200是后囊膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)因素，可顯著增加超聲乳化手術(shù)過程中后囊膜破裂的發(fā)生率(P<0.05)，見表3。

表2 影響后囊膜破裂發(fā)生率的單因素分析

3 兩組患者視力情況 所有患者術(shù)前及術(shù)后1d視力均采用Snellen視力表進(jìn)行測(cè)定，采用單位為L(zhǎng)ogMAR視力單位，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后視力均較術(shù)前有所好轉(zhuǎn)，差異顯著(P<0.05)，但兩組患者術(shù)前視力差異不顯著(P>0.05)，而術(shù)中后囊膜破裂組視力顯著差于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表3 影響后囊膜破裂發(fā)生率風(fēng)險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

表4 兩組患者視力情況比較

注:與術(shù)前相比*P<0.05，與對(duì)照組相比?P<0.05

4 核分型與后囊膜破裂間的關(guān)系 本研究按照常用的Emery核分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者晶狀體進(jìn)行核分型，在本次病例資料中，由于各類因素影響，最終后囊膜破裂組共有35只眼進(jìn)行了核分型，對(duì)照組有190只眼。分析發(fā)現(xiàn)兩組患者間的核分型分布存在差異(r=32.13，P<0.05),且晶狀體核分型與后囊膜破裂發(fā)生率間存在相關(guān)性，即當(dāng)核型≥Ⅲ度時(shí)后囊膜破裂發(fā)生率顯著提高(r=16.47，P<0.05)，見表5。

表5 核分型與后囊膜破裂間的關(guān)系

討 論

超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最多同時(shí)也是最有效的治療方法，后囊膜破裂是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中最常見、最棘手的并發(fā)癥，后囊膜破裂的發(fā)生對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有著極大的影響。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中后囊膜破裂發(fā)生率在1.9%～17.6%之間[7]，本研究結(jié)果顯示，術(shù)中后囊膜破裂發(fā)生率為4.36%(65/1489)，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相一致，在一定程度上保證了研究的可行性和結(jié)果的可行度。另外，本研究嚴(yán)格進(jìn)行病例篩選，排除干擾因素，只針對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障及并發(fā)性白內(nèi)障患者進(jìn)行研究，因此，本研究的結(jié)果可在一定程度上對(duì)后期的臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)。

后囊膜破裂的發(fā)生與多種因素相關(guān)，不僅受患者自身的既往病史(糖尿病、心臟疾病、高血壓)、日常生活習(xí)慣(飲酒史、吸煙史)、眼部疾病(角膜病變、玻璃體積血、高度近視病史、青光眼病史、黃斑病變)等因素影響，同時(shí)也受到患者藥物使用情況等因素的影響。已有研究對(duì)影響后囊膜破裂發(fā)生的因素進(jìn)行分析，但結(jié)果存在一定分歧，本研究針對(duì)本院病例進(jìn)行分析，希望結(jié)果可對(duì)以往研究成果進(jìn)行補(bǔ)充。

本研究發(fā)現(xiàn)，后囊膜破裂與患者的年齡無相關(guān)性，這與大部分國(guó)內(nèi)外研究成果相一致?？赡艿脑蚴且酝难芯坑^點(diǎn)認(rèn)為年齡可能是后囊膜破裂發(fā)生的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，主要依據(jù)是考慮高齡患者的生理因素等，而近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及人們自我保健意識(shí)的提高，年齡與患者核硬度及后囊膜相對(duì)脆弱度等的相關(guān)性降低，因此，年齡對(duì)后囊膜破裂發(fā)生的影響相對(duì)降低，已經(jīng)不再是后囊膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)因素。Narendran等研究發(fā)現(xiàn)性別是后囊膜破裂的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素[8]，而Artzen等得到相反結(jié)果，認(rèn)為后囊膜破裂發(fā)生與性別并無顯著關(guān)系[9]，本研究結(jié)果顯示，性別與后囊膜破裂發(fā)生率間并無相關(guān)性，針對(duì)這個(gè)問題，還有待更進(jìn)一步的調(diào)查來分析。

研究表明，患有青光眼的白內(nèi)障患者術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂的概率顯著提高[10]，可能是因?yàn)榍喙庋垡l(fā)了諸多眼部結(jié)構(gòu)異常而增加了手術(shù)難度進(jìn)而增加了后囊膜破裂的發(fā)生。另有研究指出，患有糖尿病、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜病變的白內(nèi)障患者術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂的概率顯著提高[11]。Chen等研究均認(rèn)為術(shù)前視力小于20/200是發(fā)生后囊膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)因素。本研究單因素分析結(jié)果顯示，只有玻璃體積血病史、術(shù)前視力<20/200及網(wǎng)脫手術(shù)史均與后囊膜破裂的發(fā)生存在相關(guān)性；多因素分析結(jié)果表明玻璃體積血病史和網(wǎng)脫手術(shù)史雖然可能增加后囊膜破裂發(fā)生的概率，但差異不顯著，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，只有術(shù)前視力<20/200是后囊膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)因素，可顯著增加超聲乳化手術(shù)過程中后囊膜破裂的發(fā)生率。另外，本研究結(jié)果顯示晶狀體核分型與后囊膜破裂發(fā)生率間存在相關(guān)性，即當(dāng)核型≥Ⅲ度時(shí)后囊膜破裂發(fā)生率顯著提高。

術(shù)后視力情況是白內(nèi)障患者術(shù)后恢復(fù)情況的一個(gè)重要標(biāo)志，本研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后視力均較術(shù)前均有顯著好轉(zhuǎn)，且術(shù)中后囊膜破裂組患者的視力顯著差于對(duì)照組患者，此結(jié)果提示我們白內(nèi)障的早發(fā)現(xiàn)，早治療可減少術(shù)中后囊膜破裂發(fā)生的概率，也能促進(jìn)患者術(shù)后視力的恢復(fù)。

綜上所述，術(shù)前視力<20/200及核型≥Ⅲ度是術(shù)中后囊膜破裂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，治療過程中對(duì)于此類患者，醫(yī)生要格外關(guān)注，針對(duì)患者個(gè)人情況制定合適的治療方案。此外，玻璃體積血病史和網(wǎng)脫手術(shù)史也會(huì)增加術(shù)中后囊膜破裂的發(fā)生率，對(duì)于此類患者，手術(shù)過程要格外小心，以減少后囊膜破裂的發(fā)生?？傊?，對(duì)于白內(nèi)障患者，要做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，多詢問，選擇合適的治療方案，對(duì)手術(shù)的成功及患者的術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。

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(收稿：2015-06-25)

白內(nèi)障 超聲乳化 白內(nèi)障吸除術(shù) 后囊膜破裂，眼

R776.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.12.038