第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心(西安 710038)

肖西峰 張琬琳

不同部位子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后行輔助生殖技術(shù)助孕結(jié)局的比較

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心(西安 710038)

肖西峰 張琬琳

目的：分析不同部位子宮內(nèi)膜息肉經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)(TCRP)后再行體外受精/顯微授精(IVF/ICSI)助孕結(jié)局的差異。方法：選取本中心收治的子宮內(nèi)膜息肉患者58例，按子宮內(nèi)膜息肉分布于宮腔的位置分為4組，觀察各組患者經(jīng)TCRP治療后妊娠率的差異。結(jié)果：位于宮腔前壁、宮腔后壁、宮腔前壁+后壁及宮角的子宮內(nèi)膜息肉經(jīng)TCRP術(shù)后行助孕治療，其妊娠率分別為：60%、55.6%、21.4%及18.2%。各組之間妊娠率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。前壁息肉電切術(shù)后助孕成功率高于前壁+后壁息肉電切術(shù)后助孕成功率；前壁息肉電切術(shù)后助孕成功率高于宮角息肉電切術(shù)后助孕成功率；后壁息肉電切術(shù)后助孕成功率高于宮角息肉電切術(shù)后助孕成功率。以上結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P< 0.05)。結(jié)論：子宮內(nèi)膜息肉位于宮腔前壁者其行經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)的治療意義大于子宮內(nèi)膜息肉位于宮腔其他部位者；子宮內(nèi)膜息肉位于宮角者其治療意義最小。

子宮內(nèi)膜息肉是引起不孕的常見(jiàn)原因之一。李慧等[1]通過(guò)對(duì)比分析原發(fā)性不孕癥患者檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性不孕癥患者宮腔異常以子宮內(nèi)膜息肉最常見(jiàn)(40.81%)。李淑賢[2]通過(guò)比較刮宮術(shù)、子宮內(nèi)膜去除術(shù)及經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)(Transcervical resection of polyps, TCRP)，提示經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)是治理子宮內(nèi)膜息肉的有效手段，具有創(chuàng)傷小、副作用小、恢復(fù)快、不易復(fù)發(fā)的優(yōu)點(diǎn)，為臨床治療子宮內(nèi)膜息肉的首選方法。本文章回顧性分析了不同部位子宮內(nèi)膜息肉經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后再行體外受精(IVF)或顯微授精(ICSI)助孕治療后妊娠結(jié)局的差異，報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年9～11月期間本中心收治的子宮內(nèi)膜息肉患者58例，平均年齡32.3歲，平均不孕年限4.6年，平均體重指數(shù)23.6。其中輸卵管性不孕患者35例，男性因素不孕患者13例，輸卵管性不孕+男性不孕因素共同存在的患者10例。

2 方 法

2.1 研究對(duì)象分組：按子宮內(nèi)膜息肉分布于宮腔的位置，將研究對(duì)象分為4組；息肉位于前壁者15例；息肉位于后壁者18例；息肉位于前壁及后壁者14例；息肉位于宮角者11例。組間患者年齡、不孕年限及體重指數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，組間具有可比性。

2.2 手術(shù)方法及手術(shù)器械：經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)：術(shù)前宮頸管預(yù)留海藻棒12h擴(kuò)張宮頸。5%利多卡因?qū)m頸局部阻滯麻醉，生理鹽水為膨?qū)m介質(zhì)。采用Karl-Storze公司10mm宮腔電切鏡配合等離子環(huán)形電切刀，等離子環(huán)形電切刀(功率80-100w)自子宮內(nèi)膜息肉蒂部完整電切息肉、止血，術(shù)畢。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)組間妊娠率進(jìn)行對(duì)比分析。對(duì)比結(jié)果采用檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 4組患者臨床妊娠率的比較 位于宮腔前壁、宮腔后壁、宮腔前壁+后壁及宮角的子宮內(nèi)膜息肉經(jīng)TCRP術(shù)后行助孕治療，妊娠率分別為：60%(9/15)、55.6%(10/18)、21.4%(3/14)及18.2%(2/11)。各組間妊娠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)附表。

附表 四種息肉位置對(duì)助孕結(jié)局影響的兩兩比較

注：*P< 0.05

2 4組間臨床妊娠率的兩兩比較 前壁息肉電切術(shù)后助孕成功率高于前壁+后壁息肉電切術(shù)后助孕成功率，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(60% vs 21.4%P< 0.05)；前壁息肉電切術(shù)后助孕成功率高于宮角息肉電切術(shù)后助孕成功率，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(60% vs 18.2%P< 0.05)；后壁息肉電切術(shù)后助孕成功率高于宮角息肉電切術(shù)后助孕成功率，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(55.6% vs 18.2%P< 0.05)。前壁息肉電切術(shù)后助孕成功率高于后壁息肉電切術(shù)后助孕成功率，結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(60% vs 55.6%P>0.05)；后壁息肉電切術(shù)后助孕成功率高于前壁+后壁息肉電切術(shù)后助孕成功率，結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(55.6% vs 21.4%P> 0.05)；前壁+后壁息肉電切術(shù)后助孕成功率高于宮角息肉電切術(shù)后助孕成功率，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(21.4% vs 18.2%P> 0.05)。

討 論

研究表明子宮內(nèi)膜息肉在絕經(jīng)前女性中發(fā)病率可高達(dá)5.8%[3]。子宮內(nèi)膜息肉在不孕癥患者的發(fā)病率更是高達(dá)15%～24%，并且隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率有升高趨勢(shì)[4]。子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，既往研究分析EP的發(fā)病機(jī)制為雌激素依賴性及非雌激素依賴性，或兩種機(jī)制可同時(shí)發(fā)揮作用[5]。在行息肉切除術(shù)后患者的妊娠孕率可以提高到23%～65%[4]。切除子宮內(nèi)膜息肉最常用的方法是雙極等離子宮腔鏡電切術(shù)。研究表明雙極等離子宮腔鏡電切術(shù)有助于保持手術(shù)前后電解質(zhì)及血糖水平變化的相對(duì)穩(wěn)定，減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膨?qū)m液用量、陰道流血及排液時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)可有效預(yù)防空氣栓塞[6]。

研究表明子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)可提高不孕癥患者的臨床妊娠率，然而，極少有資料研究宮腔內(nèi)不同部位子宮內(nèi)膜息肉去除后對(duì)臨床妊娠率改善的差異。本研究通過(guò)回顧性分析，根據(jù)子宮內(nèi)膜息肉在宮腔內(nèi)的發(fā)生位置不同分為宮腔前壁、后壁、前壁+后壁及宮角，共四組。通過(guò)比較各組手術(shù)后行輔助生殖技術(shù)助孕的臨床妊娠率得到規(guī)律。研究發(fā)現(xiàn)，位于宮腔前壁的子宮內(nèi)膜息肉經(jīng)手術(shù)治療后其臨床妊娠率最高(60%)。既往研究提示，胚胎在子宮腔內(nèi)最易著床的部位為宮腔后壁，因而發(fā)生在前壁的息肉并不影響其后壁子宮內(nèi)膜的容受性，因此并未明顯降低助孕成功率，或許可以解釋本研究的結(jié)果。本研究還提示位于宮角的子宮內(nèi)膜息肉患者，其經(jīng)助孕治療后臨床妊娠年率最低(18.2%)，結(jié)論與我們的直觀印象相反，因?yàn)榘l(fā)生于宮角的子宮內(nèi)膜息肉并不影響大范圍宮腔的子宮內(nèi)膜形態(tài)，因此我們認(rèn)為也并不降低其他部位的子宮內(nèi)膜容受性，故發(fā)生于宮角的子宮內(nèi)膜息肉其助孕成功率也因此而更高。然而，子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，子宮內(nèi)膜息肉與子宮內(nèi)膜容受性的關(guān)系也尚不清楚，子宮內(nèi)膜容受性并不一定反映在肉眼可見(jiàn)的宮腔內(nèi)病變，比如子宮內(nèi)膜息肉等，可能與子宮內(nèi)膜組織、細(xì)胞甚至分子水平的變化有關(guān)。因此，有必要更進(jìn)一步研究發(fā)生于宮角的子宮內(nèi)膜容受性的變化，以此來(lái)解釋本研究的矛盾之處。

總之，經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)可顯著提高輸卵管性不孕、男性不孕或輸卵管性不孕+男性不孕并同時(shí)伴有子宮內(nèi)膜息肉的不孕癥患者的臨床妊娠率，并且，前壁息肉治療后對(duì)妊娠結(jié)局的改善優(yōu)于宮腔其他部位息肉。另外，本研究擬進(jìn)一步設(shè)計(jì)更為嚴(yán)密的前瞻性臨床試驗(yàn)，不但需要擴(kuò)大樣本量，而且需要更進(jìn)一步在組織、細(xì)胞及分子水平揭示子宮內(nèi)膜息肉對(duì)妊娠的影響，以期針對(duì)不同部位的子宮內(nèi)膜息肉提出更個(gè)體化的治療方案，得到更好的助孕結(jié)局。

[1] 李 慧, 陸 洋, 李曉紅, 等. 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、原發(fā)不孕患者宮腔鏡檢查結(jié)果對(duì)比分析[J]. 山東醫(yī)藥, 2015, 55(12): 66-67.

[2] 李淑賢. 3種不同手術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜息肉治療的分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理, 2014, 23(1): 122-124.

[3] Speroff L, 李繼俊譯. 臨床婦科內(nèi)分泌學(xué)與不孕[M]. 濟(jì)南: 山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2003: 230-231.

[4] 張 燕, 李光儀, 陳露詩(shī). 宮腔鏡下兩種手術(shù)方式治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2008, 46(5): 28-29.

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[6] 王雅迅. 等離子電切術(shù)在宮腔疾病中的應(yīng)用效果探討[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2015, 21(8): 3-4.

(收稿：2015-04-15)

子宮內(nèi)膜 息肉 @經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)

R711.6

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.12.028