江蘇省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(南京210029)

朱宏坤

重癥醫(yī)學(xué)科主要病原菌臨床特點及分析*

江蘇省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(南京210029)

朱宏坤

目的：探討大型綜合性中醫(yī)院ICU當(dāng)前主要病原菌分布及其耐藥性,以指導(dǎo)臨床感染防治工作, 為合理使用抗菌藥及臨床對策提供依據(jù)。方法：對我科收治重癥患者的送檢標(biāo)本進(jìn)行微生物培養(yǎng)分離,同時行體外藥敏試驗,進(jìn)行統(tǒng)計分析。 結(jié)果： 共檢出病原體61種、1356株，其中革蘭陰性菌865株(63.79%)，革蘭陽性菌379株(27.95%)，真菌112株(8.26%)，共有987株為多重耐藥菌；銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、金黃色葡萄球菌居所有病原菌前5位；腸桿菌科中肺炎克雷伯菌肺炎亞種對碳青霉烯類耐藥性顯著升高。革蘭陽性菌群中，優(yōu)勢菌為金黃色葡萄球菌(177株) ，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA (161株)，未檢出耐萬古霉素金黃色葡萄球菌，真菌主要為白色假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌。結(jié)論：ICU主要病原菌已發(fā)生新變化，如腸桿菌肺炎克雷伯菌肺炎亞種所占比形勢嚴(yán)峻，多重耐藥性已十分嚴(yán)重,應(yīng)重視病原菌耐藥性監(jiān)測和篩查。

重癥醫(yī)學(xué)科患者多病勢兇險、免疫功能低下,常常留置多種導(dǎo)管如氣管插管或套管、深靜脈導(dǎo)管、體腔引流管等各種導(dǎo)管，生理免疫屏障被破壞，再者較多機(jī)會暴露于廣譜抗菌藥, 因此ICU病原菌譜及耐藥性與普通病房明顯不同，具有高發(fā)病率、高混合感染率和高耐藥率的特點，給臨床治療帶來重重困難。不同時期ICU的病原菌分布及耐藥性也存在較大差異[1]，本文對我院ICU2013年1月至2014年12月患者病原菌分布及耐藥性變化進(jìn)行分析,報道如下。

資料和方法

1 一般資料 本研究選取2013年1月至2014年12月我院共收治101例下呼吸道感染患者,其中,男60例,女41例,年齡在21～87歲之間,平均年齡為55.3±10.4歲；住院時間在7～69d之間,平均住院時間為15.4±5.1d。原發(fā)病方面,35例患者為肺部感染,23例患者為腦血管疾病,13例患者為重癥急性胰腺炎,11例患者為慢性阻塞性肺疾病, 10例為腎臟疾病，9例患者為其他疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：采集或培養(yǎng)時被污染的非合格標(biāo)本。

2 方 法

2.1 患者標(biāo)本按規(guī)范方法采集留取，避免初始污染，常規(guī)革蘭染色，各標(biāo)本符合標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2.2 對標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)分離培養(yǎng)，采用VITEK32型全自動細(xì)菌分析儀及GNI鑒定卡進(jìn)行微生物種類鑒定。運(yùn)用K-B法進(jìn)行藥敏試驗,依據(jù)NCCLS標(biāo)準(zhǔn)對試驗結(jié)果進(jìn)行判斷[3]。相同病原菌被連續(xù)3次分離出來, 且屬于同一患者, 如果收集時間在7d之內(nèi),則為同一菌株[4]。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 用率或構(gòu)成比表示計數(shù)資料,運(yùn)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對本研究中的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

結(jié) 果

1 病原體分布 兩年共送檢患者標(biāo)本1436份，其中1389份(97.35%)檢出病原體共61種、1356株，其中革蘭陰性菌865株(63.13%)，革蘭陽性菌379株(27.95%)，真菌112株(8.26%)，共有多重耐藥菌987株。G-菌中構(gòu)成比最大仍為銅綠假單胞菌, 占G-菌總數(shù)的28.55% ；其次為肺炎克雷伯菌肺炎亞種、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和產(chǎn)氣腸桿菌，G+菌排列前五名的是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌、溶血葡萄球菌和糞腸球菌；真菌中排列在前五的是白色念珠菌、熱帶假絲酵母菌、光滑酵母菌、克柔酵母菌和曲霉菌等。本組資料顯示痰、血、尿、各種引流液及導(dǎo)管的標(biāo)本居前五位。

2 病原菌耐藥情況分析 多重耐藥菌主要為革蘭陰性菌,其中耐藥性較高的有銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種和鮑曼不動桿菌,對氨芐西林耐藥率最高,；其次為頭孢替坦等耐藥率也極高；對酶抑制劑復(fù)合制劑如頭孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦等耐藥性相對低,其中頭孢哌酮舒巴坦對鮑曼不動桿菌體外敏感性相對較高；碳?xì)涿瓜╊惸退幮暂^以往資料有升高趨勢，尤其對于肺炎克雷伯菌肺炎亞種(附表)。革蘭陽性菌中, 主要病原菌為金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌等，僅對替加還素、萬古霉素、利奈唑胺等個別藥物敏感性高, 對青霉素、克林霉素等藥耐藥性普遍較高，177株金葡球菌中143株為MRSA,未檢出耐萬古霉素金葡菌，但有少數(shù)耐萬古屎腸球菌。

附表 醫(yī)院常見感染G-菌耐藥率

討 論

本資料顯示，銅綠仍獨占鰲頭，肺炎克雷伯菌肺炎亞種近年來檢出率上升顯著[4]，僅次于綠膿，超過了鮑曼。G+菌仍以MRSA為主,不攜帶PVL基因,分子型別SCCmecⅢ，耐藥性較CA-MRSA也更高[5]。真菌檢出率僅為8.26%，曲霉菌下降尤其顯著，可能與本單位抗菌藥物和移植資質(zhì)嚴(yán)控有關(guān)，與國際ARTEMIs監(jiān)測結(jié)果和國內(nèi)Chinascan結(jié)果相類似[6]。

所列G-菌藥敏耐藥率普遍較高，包括頭孢菌素及喹諾酮類藥物，碳?xì)涿赶╊惡兔敢种苿?fù)合制劑則相對稍低，替加還素和多粘菌素未常規(guī)開展體外藥敏檢測；G+菌對青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類等傳統(tǒng)藥物都有較高的耐藥率，即對于利奈唑胺、萬古霉素等以外的耐藥率普遍偏高，據(jù)有關(guān)研究顯示達(dá)托霉素敏感性較好，然本院未常規(guī)開展，總體上與CHINET細(xì)菌監(jiān)測數(shù)據(jù)耐藥率基本一致。

數(shù)據(jù)顯示多重耐藥菌多達(dá)987株，隨著碳?xì)涿瓜╊悘V泛應(yīng)用，臨床出現(xiàn)了耐碳?xì)涿瓜┠c桿菌(CRE)，即所謂超級細(xì)菌，感染病死率甚高。我國CRE產(chǎn)酶基因型主要為KPC-2與NDM-1，肺克主要產(chǎn)質(zhì)粒介導(dǎo)的KPC-2、KPC-1酶，而NDM-1早年主要流行于印度次大陸，目前CRE已在世界范圍內(nèi)增加。MDR廣泛出現(xiàn)嚴(yán)重威脅著臨床救治。本資料顯示本資料顯示CRE特別是肺炎克雷伯菌肺炎亞種對碳?xì)涿瓜╊惸退幮試?yán)重增高，徐英春[7]等提出重度感染的多重耐藥菌應(yīng)予以聯(lián)合用藥。但這些臨床資料仍存不足，需大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步證實。故應(yīng)加強(qiáng)程序管理，減少耐藥誘導(dǎo)[8]，以更有效地減少難治性感染發(fā)生。

[1] 張秀紅,錢 俊,耿先龍.2010-2011年ICU病原菌的分布及耐藥性分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，(24):4500-4504.

[2] 顧玲莉，劉 香，沈曉雯. 痰標(biāo)本涂片對痰培養(yǎng)的指導(dǎo)意義[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2014,35(24):3406-3412.

[3] 榮再光.敗血癥患者細(xì)菌耐藥情況分析及用藥對策 [J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014,21(13)：78-80.

[4] 錢 明，袁君君，郭兆旺， 等.ICU患者分離的病原菌及其耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(3):1178-1180.

[5] 王 斌. 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌流行病學(xué)特征的研究進(jìn)展[J].大連學(xué)報,2013,35(2):183-187.

[6] 胡付品. 2013年中國CHINET細(xì)菌耐藥性檢測[J].中國感染與化療雜志，2014;14(5):369-378.

[7] 徐英春，肖永紅，卓 超,等.中國碳?xì)涿赶ｎ惸退幠c桿菌科細(xì)菌的流行病學(xué)及防控策略[J].China licensed pharmacist,2013,10(4):3-8.

[8] 梁 靜，宮慶月，矯 玲，等.某綜合醫(yī)院醫(yī)院感染病原學(xué)分析[J].中國感染控制雜志，2014,13(2):81-84.

(收稿：2015-06-11)

*江蘇省中醫(yī)藥局科技項目(LZ11032)

@病原菌 藥理學(xué)，臨床

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.12.024