四川省雅安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科(雅安 625000)

刁正文 周長清 張德明 李智慧

有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在DAI患者臨床治療中的意義分析*

四川省雅安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科(雅安 625000)

刁正文 周長清 張德明 李智慧

目的：對有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在彌漫性軸索損傷(DAI)患者中的應用價值進行分析。方法：將60例DAI患者隨機分為兩組，未接受有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測者為對照組，接受有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測者為觀察組，每組30例。對兩組治療期間接受開顱手術人數(shù)，甘露醇的應用時間及應用劑量進行對比，并對患者接受治療2周內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率及接受治療2周后格拉斯哥昏迷(GCS)評分改善情況進行分析，此外在患者接受治療4個月后對患者生活能力barthel指數(shù)(BI)改善情況進行評價。結果：觀察組治療期間甘露醇應用時間及用量均明顯低于對照組(P<0.05)，同時觀察組治療2周后GCS評分改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。同時觀察組2周的治療時間內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對照組(P<0.05)。此外兩組治療前BI評分比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但4個月后隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組BI評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。結論：有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測可有效的提高DAI患者的臨床治療效果。

彌漫性軸索損傷(Diffuse axonal injury，DAI)是一種以腦組織深部軸索腫脹、斷裂為主要病理特征的特殊顱腦損傷類型，占需要住院治療的腦外傷患者的的40%～50%[1]。其臨床表現(xiàn)危重，是導致顱腦損傷患者死亡、植物生存或嚴重神經(jīng)功能障礙的最主要原因[2]。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術是目前最能夠直接評價顱內(nèi)壓情況的技術之一，能及時有效地監(jiān)測顱內(nèi)壓的動態(tài)變化，間接反映病情變化及指導臨床治療方案的制定、調(diào)整[3,4]。本研究旨在通過隨機對照研究，探討有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在DAI患者臨床治療中的意義，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2013年4月至2014年8月間我院收治的60例DAI患者，隨機分為兩組，以未接受有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測者為對照組，以接受有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測者為觀察組，每組30例。對照組:男18例，女12例；年齡18～58歲，平均33.66±13.55歲；致傷原因：交通肇事18例、打擊傷8例、墜落傷4例。觀察組:男17例，女13例；年齡19～57歲，平均34.12±13.12歲；致傷原因：交通肇事19例、打擊傷9例、墜落傷2例。兩組性別、年齡及致傷原因比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

2 顱內(nèi)壓監(jiān)測方法 采用美國Codman公司生產(chǎn)的多參數(shù)顱內(nèi)壓(826635型)監(jiān)護儀。將探頭經(jīng)導管安置在側腦室前角內(nèi)，若腦室嚴重受壓變窄，則將探頭置于靠近側腦室前角的腦實質中。設定合適的閾值，連續(xù)觀察顱內(nèi)壓72h至7d。正常顱內(nèi)壓監(jiān)測值為5～15mmHg。

3 觀察指標 于患者入組后對患者的治療情況進行統(tǒng)計，分別統(tǒng)計兩組接受開顱手術治療患者數(shù)、接受開顱手術時間、甘露醇的應用時間及用量，對比兩組在治療期間開顱手術患者數(shù)、接受開顱手術類型、接受開顱手術時間、甘露醇應用時間及用量。同時在患者入組時及接受治療2周后根據(jù)患者的臨床癥狀，對患者的GCS評分進行統(tǒng)計，對比兩組治療2周前后GCS評分的改善情況，并兩組患者在為期2周的治療時間內(nèi)所發(fā)生的并發(fā)癥進行統(tǒng)計，計算兩組治療期間并發(fā)癥的發(fā)生率，并進行對比。此外，入組后每2周對患者進行一次電話隨訪，并要求患者于入組4個月后入院復診，分別于患者入組時及入組4個月后復診時對患者進行BI評分，對比兩組患者治療4個月后BI評分改善情況。

4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0分析，接受開顱手術時間、甘露醇應用時間、用量、GCS評分及BI評分均為計量數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標準差表示，應用t檢驗分析；接受開顱手術患者數(shù)、接受開顱手術類型、并發(fā)癥發(fā)生率為計數(shù)數(shù)據(jù)，以百分率表示，應用卡方檢驗進行分析。以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 治療情況比較 對照組接受開顱手術者11例，占36.6%，觀察組接受開顱手術者12例，占40.0%。兩組比較未見統(tǒng)計學意義，但是觀察組接受單純開顱血腫清除術患者數(shù)(9例)明顯高于對照組(3例)(P<0.05)，觀察組接受血腫清除加去骨瓣減壓術患者數(shù)(3例)明顯低于對照組(8例)(P<0.05)。此外，觀察組治療期間接受開顱手術時間、甘露醇應用時間及用量均明顯低于對照組(P<0.05)，見附表。

附表 甘露醇應用時間比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2 兩組治療前后 GCS評分比較 對照組治療前GCS評分為5.59±1.16，觀察組治療前GCS評分為5.37±1.32，兩組治療前GCS評分比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組治療2周后GCS評分(10.21±2.63)改善明顯優(yōu)于對照組(8.23±2.35)(P<0.05)。

3 治療并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組2周的治療時間內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對照組(P<0.05)。

4 兩組治療前后BI評分比較 對照組治療前BI評分為61.27±11.36，觀察組治療前BI評分為60.36±10.15，兩組比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，4個月后隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組BI評分(79.62±13.61)明顯優(yōu)于對照組(72.63±12.25，P<0.05)。

討 論

DAI作為一種閉合性、彌漫性顱腦損傷，傷后立即昏迷，其損傷范圍大、損傷程度重、預后差，越來越受到臨床醫(yī)師的重視。目前，尚沒有特異而有效的藥物，臨床上主要采取以減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、防治繼發(fā)性并發(fā)癥為主的綜合治療措施[5]。但對于如何準確的了解顱內(nèi)壓的變化和腦灌注情況、脫水藥物的使用及開顱手術時機的把握一直是困擾臨床醫(yī)生的難題，也缺乏統(tǒng)一的標準，臨床醫(yī)生往往只能通過經(jīng)驗來判斷，治療的隨意性較大，療效不確定。

近年來，顱內(nèi)壓監(jiān)測以“初期預警系統(tǒng)”的形式應用于臨床，方法簡便，準確性高。有創(chuàng)顱內(nèi)壓的監(jiān)測能夠動態(tài)觀察顱內(nèi)壓的變化，有利于及早發(fā)現(xiàn)病情變化。有報道已經(jīng)證明，顱內(nèi)壓的升高往往發(fā)生在瞳孔散大、Cushing反應等腦疝表現(xiàn)之前[6]。傳統(tǒng)的診治方式，需結合臨床表現(xiàn)及顱腦影像學檢查來判定顱內(nèi)壓增高的程度及腦疝的發(fā)生，再采取降顱壓的手段。這樣的治療模式勢必會延誤患者的最佳治療時機，增加不良預后的可能性。脫水藥物的使用是DAI治療的一個主要措施，以往臨床醫(yī)師往往是通過按照常規(guī)或者經(jīng)驗進行給藥，藥物使用劑量及使用時間難以把握準確，藥物使用過少、時間過短可能導致降顱壓效果不滿意，腦疝及其他并發(fā)癥的發(fā)生率增高；藥物使用過多、時間過長則會引起內(nèi)環(huán)境的紊亂、腎功能的損傷。有研究報道，在無顱內(nèi)壓監(jiān)測的情況下，盲目使用脫水劑有害無益。顱內(nèi)壓監(jiān)測可以給患者提供合理用藥、合理手術的科學依據(jù)。對于顱內(nèi)壓小于20mmHg，可通過改變體位、促進靜脈回流、腦脊液引流等一般降壓方式；對于顱內(nèi)壓大于20mmHg，適當應用甘露醇，或者白蛋白、利尿等脫水劑；對于顱內(nèi)壓大于40mmHg，有開顱去骨瓣減壓手術指征。本研究中雖兩組接受開顱手術患者人數(shù)未見統(tǒng)計學差異，但是觀察者接受單純開顱血腫清除術患者數(shù)明顯高于對照組，同時觀察組的患者在有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測下，接受開顱手術時間、甘露醇的使用時間及用量均明顯低于對照組，而且電解質紊亂發(fā)生率也低于對照組。此外，持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的同時可以行腦室外引流。腦室外引流可以降低腦室內(nèi)壓力，同時還能排除腦脊液中的乳酸、自由基、紅細胞、炎性因子等有害物質，起到減輕腦水腫及傷后繼發(fā)性腦組織損害的作用。通過以上的作用，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測可以有效地指導和輔助DAI患者的治療。本研究中觀察組治療過程中的并發(fā)癥、治療后2周GSC評分、治療4個月后的BI指數(shù)均明顯優(yōu)于對照組。這說明有創(chuàng)顱內(nèi)壓的監(jiān)測有助于DAI患者的治療，可以降低治療過程中的并發(fā)癥，提高治療效果，與文獻報道一致。

綜上所述，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測可以降低DAI患者治療過程中并發(fā)癥發(fā)生率，有效地提高臨床治療效果。在臨床診治中，應盡早行顱內(nèi)壓監(jiān)測，密切關注顱內(nèi)壓的動態(tài)變化，調(diào)整綜合治療方案，改善預后。

[1] 朱永山，熊坤林，張玉龍，等. 急性彌漫性軸索損傷模型的建立與早期彌散張量成像表現(xiàn)[J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2014, 30(5): 460-463.

[2] 李毅毅，荊國杰，姚曉騰，等.亞低溫治療彌漫性軸索損傷的效果及影響因素分析[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志,2014, 17(4): 4-6.

[3] Tsung JW,Blaivas M,Cooper A,etal.A rapid noninvasive method of detecting elevated intracranial pressure using bedside ocular ultrasound: application to 3 cases of head trauma in the pediatric emergency department[J].Pediatric Emergency Care,2005,21(02):94-98.

[4] 權 哲，李志強，戴新連，等. 神經(jīng)外科危重癥患者實施持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義[J].山東醫(yī)藥, 2013, 53(47): 15-17.

[5] 李明敏，魏後吉，王任直，等. 彌漫性軸索損傷的發(fā)病機制及治療進展[J]. 中華醫(yī)學雜志,2013, 93(5): 397-399.

[6] 溫劍峰，夏 喻，楊綺帆，等. 顱內(nèi)壓監(jiān)測在彌漫性軸索損傷治療中的應用[J]. 山東醫(yī)藥, 2012, 52(37): 69-70.

(收稿：2015-04-23)

Analysis of the invasive intracranial pressure monitoring in patients with DAI significance in clinical treatment Ya’an People Hospital Neurosurgery Department

(Ya’an 625000)

Diao Zhengwen Zhou Changing Zhang Deming et al

Objective: For detecting invasive intracranial pressure in patients with diffuse axonal injury (DAI), the application of value analysis.Methods: 60 patients with DAI were randomly divided into two groups, as did not receive invasive intracranial pressure monitoring for a control,group to undergo invasive intracranial pressure monitoring for the observation group, 30 cases in each group. On two groups of treatment during the application time and application of mannitol and comparison between the measured and in patients receiving treatment 2 weeks, the incidence of complications and treatment after 2 weeks of Glasgow coma score (GCS) to improve the situation is analyzed, and in patients receiving treatment for patients after 4 months living ability to evaluate the barthel index (BI) to improve the situation. Results: Observation group during the time and volume of the usage of mannitol were significantly lower than those in control group (P< 0.05), and at the same time observer GCS after 2 weeks treatment improved significantly better than those in control group (P< 0.05). An observer at the same time within 2 weeks of treatment time complication rates were significantly lower than those in control group (P< 0.05). In addition, the two groups before treatment BI score was no statistical significance (P>0.05), but after 4 months follow-up found that BI score observation group was obviously better than that in control group (P< 0.05).Conclusion: Invasive intracranial pressure detection can effectively improve the clinical treatment effect of patients with DAI.

Diffuse axonal injury @Invasive intracranial pressure monitoring

*四川省雅安市重點科技計劃項目(S1330305)

彌漫性軸索損傷 @有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測

R742

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.12.012