張少林 謝海波 王 明 王 平 古恩鵬 張 軍

天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 (天津 300193)

低溫等離子髓核消融成形術聯(lián)合電針夾脊穴治療腰椎間盤突出癥療效觀察

張少林 謝海波 王 明 王 平 古恩鵬 張 軍

天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 (天津 300193)

目的：觀察低溫等離子射頻消融髓核成形術聯(lián)合電針夾脊穴治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法：選取在我院確診為腰椎間盤突出癥并經(jīng)低溫等離子髓核消融成形術聯(lián)合電針夾脊穴治療，術后隨訪時間6～9個月，平均6.5±5.3個月，收集患者術前、術后第1天及術后2周、術后6個月VAS評分、JOA評分及優(yōu)良率(改良Macnab標準)，并對上述資料進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果：術前、術后第1天、術后2周、術后6個月患者VAS評分分別為7.17±0.80、3.65±0.99、2.47±0.79、2.10±0.98，對應時間患者JOA評分分別為13.15±0.85、18.29±2.80、20.34±2.37、23.02±2.07；術后各時點VAS評分與術前對比，差異均有統(tǒng)計學意義，術后2周與術后1天VAS評分對比，差異有統(tǒng)計學意義，術后6個月與術后2周VAS評分對比差異顯著，JOA評分亦同；按照改良Macnab評估標準，術后第1天、術后2周、術后6個月優(yōu)良率分別為75.6%、87.8%、90.2%。結(jié)論：低溫等離子髓核消融成形術聯(lián)合電針夾脊穴治療腰椎間盤突出癥，操作簡便、安全、并發(fā)癥少、近期療效較好。

腰椎間盤突出癥屬于脊柱外科臨床常見病，其治療方法主要包括保守治療和手術治療。前者主要包括針灸、手法、中藥及物理治療、牽引、非甾體藥物治療等，后者主要包括傳統(tǒng)椎板減壓髓核摘除術和脊柱微創(chuàng)介入手術。2012年以來，筆者應用低溫等離子髓核消融成形術聯(lián)合電針夾脊穴治療腰椎間盤突出癥，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

臨床資料 2013年1月～2014年6月在我院確診為腰椎間盤突出癥并經(jīng)低溫等離子髓核消融成形術聯(lián)合電針夾脊穴治療者41例，其中男22例，女19例；年齡27～71歲；病程10個月～15年，所有患者皆經(jīng)臨床及影像學診斷確診。主要臨床表現(xiàn)為腰痛伴不同程度的下肢放射痛，伴或不伴有麻木感，僅少數(shù)患者無下肢不適感。41例患者，共 45個間盤。其中L3/4間盤3個，L4/5間盤29個，L5/S1間盤13個。

納入標準 腰痛或下肢疼痛、麻木3個月以上，經(jīng)系統(tǒng)保守治療無效；下肢痛大于腰痛；腰椎正側(cè)位、腰椎過伸過屈位片顯示病變節(jié)段椎間隙大于等于正常椎間隙高度的75%，腰椎CT薄掃提示椎間盤無鈣化，腰椎MRI提示為包容性間盤突出，神經(jīng)根輕度受壓(椎間盤向后突出<6mm)，纖維環(huán)無破裂[1]；直腿抬高及加強試驗陽性；無或有輕度椎管、神經(jīng)根管狹窄。

排除標準 病變節(jié)段椎間隙降低25%以上；有椎間盤內(nèi)或椎管內(nèi)治療史；脫出型或游離型椎間盤突出；腰椎骨折、感染、腫瘤或有出血傾向患者；腰椎滑脫I°以上，或伴有中度以上椎管狹窄；膀胱直腸功能障礙或合并嚴重內(nèi)科疾病[2]。

治療方法 手術操作方法：患者俯臥位，C型臂定位，在脊柱中線旁開8～10cm用0.5%利多卡因局部麻醉，穿刺方向與椎間隙平行、與矢狀面成40°～50°，用17號穿刺針進行穿刺，穿刺針經(jīng)椎間孔安全三角區(qū)進入椎間盤。C型臂透視針尖位置，正位處于椎間盤中央，側(cè)位處于椎間隙后1 /3為佳。拔出針心，將專用汽化棒置入腰椎間盤內(nèi)部并與低溫等離子組織汽化儀相連，調(diào)節(jié)射頻機器參數(shù)為2檔(125ms)，腳踩消融鍵，并緩慢推進汽化棒至中點，進行打孔減壓，換踩固縮鍵，并原路退出汽化棒，推進及退出的速度約5mm /s，如此完成一個方向的消融減壓，用表盤法按0、2、4、6、8、10六個方向操作汽化棒，完成6個槽道的消融減壓。然后再用汽化棒以參數(shù)為2檔(125ms)，對髓核進行扇形消融直至椎間隙空虛感，消融減壓滿意后，退出汽化棒，穿刺孔無菌敷料覆蓋。術后當日可在腰部外固定器保護下從事必要的日?；顒?，術后第2天在非負重下行腰椎核心肌群功能鍛煉，2周內(nèi)限制患者負重下腰部屈伸活動，并避免提重物，3個月內(nèi)避免劇烈活動。

電針操作方法：所有患者在經(jīng)低溫等離子髓核消融成形術后第1天起，即開始使用電針夾脊穴治療。主穴取華佗夾脊穴(以病處為主)，根據(jù)疼痛部位配伍秩邊、環(huán)跳、委中、陽陵泉、承山、昆侖、阿是穴等。常規(guī)消毒后，用 0.30×75mm華佗牌針灸針，根據(jù)患者具體情況調(diào)整刺入深度，以得氣為度，予平補平瀉。刺激量以中等為宜；秩邊、環(huán)跳穴深刺，以向下有放射感為佳；每次選擇責任節(jié)段夾脊穴、陽陵泉及責任節(jié)段相鄰部位夾脊穴、承山兩對穴位連接6805-Ⅱ型針灸治療儀，參數(shù)設定為：2/100HZ，交替疏密波，時間為30 min。1d1次 ，共治療12d。

療效標準 選取VAS評分、腰椎JOA評分及改良Macnab[3]評估標準，于術前、術后第1天、術后2周及術后6月進行療效評估。

治療結(jié)果 臨床療效 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～10個月，平均6.5±5.3個月。按照改良Macnab評估標準，術后第1天、術后2周、術后6個月優(yōu)良率見表1；術中及術后無并發(fā)癥發(fā)生。

表1 術后不同時間改良Macnab評估標準(n)

手術前后VAS、JOA評分比較 術后各時點VAS評分與術前對比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后2周與術后1天VAS評分對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后6月與術后2周VAS評分對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，JOA評分亦同，見表2。

表2 手術前后不同時間VAS、JOA評分對比 (分

討 論 近年來，腰椎間盤突出癥治療方法日趨微創(chuàng)，臨床常見經(jīng)皮化學溶核術、經(jīng)皮腰椎間盤切吸術、經(jīng)皮穿刺激光椎間盤減壓術、髓核成形術、椎間盤鏡術、椎間孔鏡術等。低溫等離子髓核消融成形術是其中之一，屬于髓核成形術范疇，其主要著眼于解決局部生物化學和內(nèi)外力學平衡的失衡，它利用雙極射頻所產(chǎn)生的等離子能，將目標組織中的生物大分子裂解成小分子氣體，后者可快速排出[4]。射頻汽化棒利用40度低溫等離子能對椎間盤髓核進行多方向的消融減壓，并利用70度熱凝技術使髓核氣化、固縮，使椎間盤總體積縮小，減輕間盤突出組織對神經(jīng)根造成的激惹，從而緩解癥狀[5-6]。本技術能夠消融固縮髓核組織，操作過程精細安全，不影響脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，不損害正常的纖維環(huán)[7]。

電針作為中醫(yī)針灸治療的發(fā)展，近年來在腰椎間盤突出癥的治療中應用越來越多。電針夾脊穴通過跨越病變神經(jīng)根的損傷部位，使損傷神經(jīng)局部形成穩(wěn)定弱電場，從而促進神經(jīng)胞體酶的活性，改善神經(jīng)細胞的電生理特性及神經(jīng)細胞的代謝，促進損傷神經(jīng)的再生修復。王瑞輝等[8]通過實驗研究發(fā)現(xiàn)，電針能增強周圍神經(jīng)損傷后脊髓相應節(jié)段組織中GAP-43的合成，可以促進神經(jīng)軸突快速生長，從而促進損傷神經(jīng)的再生修復。另外從解剖位置來看，夾脊穴穴位正好處于脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支，分布于背深肌和脊柱兩側(cè)的位置；并且夾脊穴是交感神經(jīng)干交通支與脊神經(jīng)的連接點在體表的投影處[9]。電針夾脊穴還可以使肌肉受到規(guī)律脈沖的電刺激，產(chǎn)生節(jié)律性的收縮和松馳，有利于松解低溫等離子髓核消融術后粘連，有助于減輕壓迫。疏密波能改善病變局部血液循環(huán)，加速局部炎性反應的代謝，促進炎性水腫的消除。

本組41例患者均采用低溫等離子髓核消融聯(lián)合電針夾脊穴治療，術畢即可下地，并患者腰腿痛癥狀減輕，神經(jīng)功能亦日趨恢復。本組患者中有3例術后出現(xiàn)腰骶部酸痛，電針治療1周后癥狀逐漸緩解；2例癥狀雖有改善(其中1例為多節(jié)段間盤突出，另1例合并有輕度椎管狹窄)，但癥狀改善不完全；1例患者術后過早活動，腰痛反復，經(jīng)電針夾脊穴配合激素及營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，1周內(nèi)癥狀逐漸消失。

筆者認為低溫等離子射頻消融髓核成形術聯(lián)合電針夾脊穴治療腰椎間盤突出癥應注意以下幾點： 嚴格把握適應證：本法適用于腰椎間盤膨出及輕中度包容性椎間盤突出合并根性刺激癥狀者，而突出較大、破裂型椎間盤突出或合并中度椎間狹窄患者療效欠佳； 掌握經(jīng)安全三角入路穿刺方法，術中透視下操作，避免損傷上下終板以及神經(jīng)、前方大血管等； 穿刺過程中若出現(xiàn)放射性疼痛麻木癥狀，需后退穿刺針，更改穿刺方向，消融及固縮過程中避免氣化棒直接與神經(jīng)接觸，以免損傷神經(jīng)根； 腰椎間盤突出癥多出現(xiàn)沿膀胱經(jīng)和膽經(jīng)分布區(qū)的癥狀[10]，故而選用兩經(jīng)之穴位，如環(huán)跳、陽陵泉、委中和承山等穴，以加強夾脊穴的治療效果； 不同的頻率電針刺激能促進不同中樞神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，2/100HZ交替的疏密波能引起強啡肽(Dyn)和內(nèi)嗎啡肽釋放，從而起到針刺鎮(zhèn)痛作用。低溫等離子射頻消融髓核成形術聯(lián)合電針夾脊穴治療腰椎間盤突出癥，無明顯手術創(chuàng)傷，同一患者可反復多次使用此技術進行治療，與傳統(tǒng)開放手術比較，具有操作簡單、安全度高、不破壞脊柱穩(wěn)定、并發(fā)癥少、恢復快、療效確切等優(yōu)點，近期療效滿意，但遠期療效還需進一步觀察。

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(收稿2015-07-29；修回2015-09-02)

椎間盤移位/針灸療法 @低溫等離子髓核消融成形術 電針 穴, 夾脊

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.12.046