孫 騰 徐 坡

江蘇省靖江市中醫(yī)院 (靖江 214500)

大劑量生黃芪對慢性阻塞性肺病患者呼吸肌肌力及預(yù)后的影響

孫 騰 徐 坡

江蘇省靖江市中醫(yī)院 (靖江 214500)

目的：探討大劑量生黃芪對COPD患者呼吸肌肌力及預(yù)后的影響。方法：選取江蘇省靖江市中醫(yī)院ICU的52例機(jī)械通氣COPD患者，隨機(jī)分為兩組，對照組在常規(guī)治療下予正規(guī)營養(yǎng)支持(腸內(nèi)營養(yǎng)+靜脈營養(yǎng))；治療組在對照組的基礎(chǔ)上予大劑量生黃芪濃煎后取汁50mL鼻飼，3次/d，比較兩組血清LDH、BUN，血?dú)夥治?，以及MIP、MEP、脫機(jī)時間、脫機(jī)成功率。結(jié)果：治療組的MIP、MEP、脫機(jī)成功率均明顯高于對照組，治療組脫機(jī)時間明顯少于對照組。結(jié)論：大劑量生黃芪具有改善COPD患者呼吸肌肌力及預(yù)后的作用。

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)是一種慢性進(jìn)行性氣流受限的疾病，主要累及肺臟。COPD患者大多存在著不同程度的呼吸肌疲勞，這是導(dǎo)致COPD加重的主要原因。重度呼吸肌疲勞的COPD患者，需要機(jī)械通氣，且往往難以脫機(jī)。因此若能有效減輕呼吸肌的疲勞，增強(qiáng)患者呼吸肌的力量，對COPD患者的康復(fù)將有重大意義，動物研究發(fā)現(xiàn)，黃芪具有明顯的抗疲勞作用，且呈現(xiàn)出一定的劑量依賴性[1]。在運(yùn)動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，黃芪的抗疲勞作用早在1995年，文鏡等的研究中就已經(jīng)得到證實(shí)，近年來我院的相關(guān)研究也證實(shí)了在COPD機(jī)械通氣發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的患者中有明顯治療效果[2]。我院ICU近年收治多例COPD呼吸衰竭的患者，發(fā)現(xiàn)很多因呼吸肌疲勞導(dǎo)致拔管失敗或者短時間內(nèi)二次插管。鑒于此，我科根據(jù)益氣培元之則，應(yīng)用大劑量生黃芪配合西醫(yī)治療COPD進(jìn)行機(jī)械通氣且伴有呼吸肌疲勞的患者，取得很好的效果，現(xiàn)特予以總結(jié)，以饗同道。

臨床資料 選擇2012年8月～2013年12月在靖江市中醫(yī)院ICU住院治療的COPD進(jìn)行機(jī)械通氣且伴有呼吸肌疲勞的患者52例，隨機(jī)分為兩組。治療組27例，男21例，女6例；年齡5l～73歲，平均63.8±7．7歲；病程4～16年，平均7．9±3．7年。對照組25例，男20例，女5例；年齡50～72歲，平均62.1±8.3歲；病程3～14年，平均6.9±3.8年。兩組的一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南》中AECOPD患者行有創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有神經(jīng)肌肉疾病影響呼吸肌功能，如重癥肌無力等；有右心功能不全失代償期的患者；有氣胸、支氣管擴(kuò)張、胸腔積液、肺間質(zhì)纖維化等引起呼吸肌疲勞的其他慢性肺部疾病者。

治療方法 對照組：機(jī)械通氣、抗感染、化痰、肺泡表面活性物質(zhì)、解除支氣管痙攣及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。治療組：在對照組基礎(chǔ)上加用中醫(yī)之“益氣培元法”治療。給予生黃芪120g，陳皮8g，由醫(yī)院制劑室統(tǒng)一濃煎后，每日1劑，分3次鼻飼，每次50mL,療程7d。

療效標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者均于常規(guī)治療開始時測定血?dú)夥治鋈樗崦摎涿?LDH)、尿素氮(BUN)、最大吸氣壓(MIP)、最大呼氣壓(MEP)等指標(biāo)，經(jīng)治療一周后復(fù)查以上所有指標(biāo)并進(jìn)行比較，同時觀察患者的脫機(jī)成功率以及28d內(nèi)再次呼吸衰竭的發(fā)生率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較選用t檢驗(yàn)。受試者工作特征曲線(ROC曲線)下面積(AUC)比較，以雙側(cè)α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果 血?dú)夥治鲈谥委熐昂蟮谋容^ 從表1中可見，兩組患者在治療前的血?dú)夥治錾喜]有差異，其PH、PaCO2、PaO2/FiO2、Lac在兩組患者間比較均P>0.05，而治療后兩組患者的血?dú)夥治霰容^，其PH差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分指數(shù)(PaO2/FiO2)、血乳酸(Lac)之間的差異是有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的(P<0.05)；但兩組患者的治療前后比較，其血?dú)夥治龅母黜?xiàng)指標(biāo)之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 血?dú)夥治霰容^

注：治療前后對比，△P<0.05；治療后與對照組對比，▲P<0.05

治療前后LDH、BuN、MIP、MEP以及脫機(jī)時間和脫機(jī)成功率 從表2可見，兩組患者在治療前其LDH、BUN、MIP、MEP均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；而治療后與治療前相比(P<0.05)；治療后治療組的各指標(biāo)與對照組相比(P<0.05)，尤其脫機(jī)時間明顯減少，脫機(jī)成功率明顯升高(P<0.05)。

表2 治療前后LDH、BUN、MIP、MEP以及脫機(jī)時間和脫機(jī)成功率的比較

注：治療前后對比△P<0.05；治療后與對照組比較，▲P<0.05

各指標(biāo)對預(yù)后影響的ROC曲線下面積分析比較 根據(jù)Swets標(biāo)準(zhǔn)，從表3可以看出，PaCO2的AUC<0.5，說明對預(yù)后沒有判斷價值；PaO2/FiO2的AUC為0.571，對預(yù)后的判斷價值比較低；MIP的AUC為0.816.說明對預(yù)后有一定的判斷價值；而MEP的AUC則高達(dá)0.938，說明MEP對預(yù)后有較高的判斷價值。

表3 各指標(biāo)對預(yù)后影響的ROC曲線下面積分析比較

討 論 呼吸肌疲勞(respiratory muscle weakness,RNW)是指呼吸肌在承擔(dān)負(fù)荷時所產(chǎn)生的收縮力和(或)收縮速度能力的降低。引起呼吸肌疲勞的原因很多，概而言之，主要包括呼吸肌本身的疾病或問題以及外界因素的影響兩大方面，具體來講可能有呼吸中樞驅(qū)動能力下降，肌肉初長及形態(tài)發(fā)生了改變，神經(jīng)、肌肉的病變，代謝紊亂，能量供應(yīng)不足等[4]。而相對于COPD患者所產(chǎn)生的呼吸肌疲勞，則可能同時存在了初長和形狀改變、肌肉萎縮、能量不足、負(fù)荷過重和相對性的呼吸中樞驅(qū)動不足等因素。由于呼吸肌疲勞是導(dǎo)致COPD患者慢性呼吸衰竭最根本的原因，也是COPD反復(fù)入院甚至致殘、致死的重要因素，因此近年來中西醫(yī)學(xué)界對COPD患者呼吸肌疲勞的研究越來越重視。

在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，COPD可歸屬于“喘證”、“肺脹”一類疾病的范疇，而呼吸肌疲勞多由久咳久喘發(fā)展而來，當(dāng)分屬于“虛喘”、“喘脫”之證。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，COPD呼吸肌疲勞之病機(jī)與肺脾腎三臟之氣虛弱有關(guān)，特別與胸中宗氣的虧虛以及下陷有關(guān)。宗氣，是人體后天根本之氣，又稱之為大氣，乃由肺吸入之自然清氣與脾胃吸收轉(zhuǎn)輸而來的水谷精氣相合而成。故宗氣之虛為呼吸肌疲勞之根本，而要改善呼吸肌疲勞就要從肺和脾兩方面來調(diào)理。脾主運(yùn)化,是氣血生化之源，肺主呼吸之氣，亦主一身之氣，兩者之間相輔相成，共同影響宗氣的生成，而宗氣的盛衰則和COPD患者的呼吸肌疲勞直接相關(guān)。換言之，宗氣盛則呼吸肌力強(qiáng)，呼吸肌疲勞情況可以得到改善。中藥黃芪，取自于豆科植物蒙古黃芪或膜莢黃芪的干燥根，具有補(bǔ)氣升陽、益衛(wèi)固表之功效，主治氣虛乏力、中氣下陷等證?！侗静萸笳妗?：“黃芪，入肺補(bǔ)氣，入表實(shí)衛(wèi)，為補(bǔ)氣諸藥之最”?！侗窘?jīng)疏注》 ：“黃芪，直入中土而行三焦，故能內(nèi)補(bǔ)中氣”。近年動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，黃芪提取物可明顯提高大鼠的運(yùn)動耐力，且呈劑量依賴性。黃芪提取物可明顯提高機(jī)體耐力，這與加快乳酸、尿素氮和氧自由基等的清除相關(guān)。

血乳酸是糖無氧酵解的終末產(chǎn)物，血乳酸的堆積是導(dǎo)致肌肉疲勞的重要原因。研究表明運(yùn)動時乳酸在肌肉局部的堆積和肌力是呈顯著負(fù)相關(guān)的,而LDH的活性升高可以加快乳酸的清除。再者，當(dāng)組織損傷或細(xì)胞膜的通透性發(fā)生改變時，細(xì)胞內(nèi)LDH逸出，導(dǎo)致血漿中的LDH濃度明顯升高。從本研究中可以看出，治療組使用大劑量生黃芪后，患者的血清乳酸和LDH水平較使用前明顯降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明大劑量生黃芪可以減少無氧酵解，減少乳酸在肌肉的堆積，提高機(jī)體的耐力。血清BUN是反映蛋白質(zhì)分解代謝的主要指標(biāo)，其含量隨著運(yùn)動負(fù)荷的增加而增加，機(jī)體對負(fù)荷的適應(yīng)能力越差，血清尿素氮的增加就越明顯[5]。從本實(shí)驗(yàn)中可以看出，治療組經(jīng)使用大劑量生黃芪后，患者的血清尿素氮水平明顯下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明大劑量生黃芪可以加快尿素氮的清除，延緩疲勞的發(fā)生。

呼吸肌肌力的測定對于檢測RMW和確定其嚴(yán)重度是一種有用的方法，并對預(yù)測撤機(jī)及撤機(jī)后的結(jié)局具有重要作用[6]。我們選用的測定方法是對患者的最大呼吸壓的測定，測定方法采用阻塞法，在患者用力吸氣時，阻塞氣管插管，用壓力表記錄氣管內(nèi)的壓力。鼓勵患者作最大用力呼吸，并重復(fù)上述動作以獲取可重復(fù)的測定值。通過本研究可以看出，治療組患者的MIP和MEP較對照組有顯著增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組患者的脫機(jī)時間上有顯著差異，脫機(jī)成功率亦有顯著差異，說明大劑量生黃芪可以增加患者的呼吸肌力，提高機(jī)體耐力，改善呼吸肌疲勞，改善預(yù)后。 從本研究中各指標(biāo)對預(yù)后影響的ROC曲線下面積分析比較更可以看出，MIP和MEP較血?dú)夥治龅慕Y(jié)果對預(yù)后的判斷更有價值，尤其是MEP，其AUC高達(dá)0.938，根據(jù)Swets標(biāo)準(zhǔn)，AUC>0.9，則對診斷有較高的準(zhǔn)確性。因此，MEP可以作為判斷COPD呼吸機(jī)疲勞的指標(biāo)。

綜上所述，在COPD呼吸肌疲勞的患者中，大劑量生黃芪具有改善COPD患者呼吸肌肌力及預(yù)后的作用。這其中除了黃芪的抗疲勞作用外，也體現(xiàn)了其正性肌力作用，或者還和黃芪的抗炎、提高免疫力以及加快血清和骨骼肌中自由基的清除等相關(guān)。當(dāng)然本研究樣本量小，研究時間尚短，可能存在結(jié)論的片面性，將來仍需進(jìn)一步大樣本的對照研究。

[1] 沈秀娟，周 倩，孫立立，等．黃芪蜜炙及配伍對小鼠抗疲勞和耐缺氧作用影響的比較[J]．山東中醫(yī)雜志，2014，33(6)：475-477.

[2] 徐 坡，孫 騰．大劑量生黃芪配合西藥治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎療效觀察[J]．陜西中醫(yī)，2014，35(10)：1282-1284.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會．慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36(4)：1-10.

[4] 劉振宇， 張曉輝， 陳 萬，等．負(fù)壓-常壓疲勞恢復(fù)過程中血乳酸、肌酸激酶等指標(biāo)的特征分析[J]．山東體育科技，2014，36(5)：76-79.

[5] 顧為莉，陳榮昌．慢性阻塞性肺疾病患者呼吸肌功能和生活質(zhì)量與BODE指數(shù)的相關(guān)性[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2013，34(8)：1244-1246.

[6] Tzanis G，Vasileiadis I，Zervakis D，et al．Maximum inspiratory pressure,a surrogate parameter for the assessment of ICU-acquired weakness[J]．BMC anesthesiology,2011，11：14.

(收稿2014-12-30；修回2015-03-10)

肺疾病，慢性阻塞性/中西醫(yī)結(jié)合療法 呼吸肌 @生黃芪

R256.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.010