魏丹蕾

廣州市中醫(yī)醫(yī)院 (廣州 510130)

麻黃升麻湯方證思考及臨床應(yīng)用體會(huì)

魏丹蕾

廣州市中醫(yī)醫(yī)院 (廣州 510130)

目的：探討麻黃升麻湯的臨床應(yīng)用意義。方法：通過對(duì)《傷寒論》及歷代醫(yī)家注述，對(duì)麻黃升麻湯的病機(jī)、方證及其方義進(jìn)行分析、對(duì)比。結(jié)果：麻黃升麻湯具有發(fā)越郁陽(yáng)、清上溫下之功，用于正虛邪陷、清陽(yáng)被郁、上熱下寒之證，臨床辨證準(zhǔn)確則收效較佳。

麻黃升麻湯出自《傷寒論》“厥陰篇”，用于厥陰病，下后，所致上熱下寒、虛實(shí)互見、陰陽(yáng)錯(cuò)雜之證。357條：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，吐膿血，瀉利不止，為難治。麻黃升麻湯主之”。組方：麻黃二兩半、升麻一兩一分、當(dāng)歸一兩一分、知母、黃芩、葳蕤各十八銖，石膏、白術(shù)、干姜、芍藥、天門冬、桂枝、茯苓、甘草各六銖。本方用藥14味，為《傷寒論》113方之最，而且方證較多、病機(jī)復(fù)雜，不易辨識(shí)，歷代醫(yī)家贊彈各半。深究本方，寒熱并用、補(bǔ)瀉兼施，法度嚴(yán)謹(jǐn)，值得深入探討應(yīng)用。本人素喜經(jīng)方，曾用此方亦常獲益，因而不揣淺陋而試述之。

1 麻黃升麻湯方證病機(jī)

關(guān)于麻黃升麻湯證，歷代醫(yī)家有不同的看法，有認(rèn)為本方出于厥陰病篇，病涉厥陰經(jīng)脈，當(dāng)以木郁論之；有的認(rèn)為本方方證之病機(jī)為陰盛格陽(yáng)，應(yīng)屬少陰虛寒重證；大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本證為大下之后，陽(yáng)氣內(nèi)郁，正虛邪陷所致的寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒(肺熱脾寒)之證，筆者認(rèn)為此說法便于臨床應(yīng)用，較為可取。

從以上條文可知，本證是表證下后，損及脾陽(yáng)，正虛邪陷陽(yáng)郁所致。陽(yáng)熱郁于上，不能外達(dá)，則見“寸脈沉而遲”， 脾虛腸寒則見“瀉利不止”， 熱結(jié)于上，易傷津液，泄利不止，復(fù)大傷津液，故而陰愈虛而熱愈熾，可見“喉咽不利，吐膿血”； 脾氣下陷，陽(yáng)氣郁于里，不能升發(fā)于外，則“下部脈不至”、“手足厥逆”。屬于上熱下寒、虛實(shí)夾雜之證，病機(jī)復(fù)雜，因而“難治”。正如尤在涇于《傷寒貫珠集》中說“陰陽(yáng)上下并受其病，而虛實(shí)冷熱亦復(fù)混淆不清矣。 是以欲治其陰， 必傷其陽(yáng)，欲補(bǔ)其虛，必礙其實(shí)。故曰此為難治。麻黃升麻湯合補(bǔ)瀉寒熱為劑，使相助而不相悖，庶幾各行其事而并呈其效”[1]。

2 麻黃升麻湯方證要點(diǎn)

2.1 手足厥逆，下部脈不至 仲師云“陰陽(yáng)氣不相順接便為厥”，尤在涇、 汪苓友等認(rèn)為本證之厥是由于大下之后陰液已有所損傷， 陰陽(yáng)俱有不足， 二者不相順接而致。由此可見本證的“手足厥逆，下部脈不至”雖與陰盛陽(yáng)衰之“四逆湯證”相類，但本證實(shí)為于大下之后，陽(yáng)氣內(nèi)陷，郁而不達(dá)所致。

2.2 喉咽不利，吐膿血 喻嘉言云：“咽喉不利，唾膿血，又陽(yáng)邪搏陰上逆之征驗(yàn)”。 成無(wú)己等醫(yī)家認(rèn)為陽(yáng)氣內(nèi)陷，邪犯厥陰，足厥陰肝經(jīng)上貫膈，布脅肋，循咽喉之后；其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺。因此咽喉不利、唾膿血之癥乃是由于邪犯厥陰，熏蒸上焦所致。而曹穎甫認(rèn)為：因肝藏陰虛而膽火上逆，胃底膽汁生燥，上沖肺部，以至咽喉不利而吐膿血。

2.3 瀉利不止 本證若為熱迫之泄利不止，下后熱邪得退利應(yīng)自止，仍不止者，知應(yīng)非濕熱下迫之證。本證既有非熱之厥，又見脈沉遲而短之陽(yáng)虛跡象，則泄利不止應(yīng)為中陽(yáng)受損，脾虛氣陷無(wú)疑。

3 麻黃升麻湯之方義

由于本方藥味龐雜、寒熱、溫散同用，方證與藥證似有不符，歷代醫(yī)家對(duì)此方頗多質(zhì)疑，懷疑其非仲景方，《傷寒來蘇集》的作者柯韻伯提出“其方味數(shù)多而份量輕，重汗散而畏溫補(bǔ)，乃后世粗工之伎，必非仲景方也”[2]。然而我們認(rèn)為本方看似藥味繁多，組方雜亂，實(shí)則組方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥有法有度，緊扣病機(jī)，值得深入探討。本方以麻黃用量最大，作為君藥， 既可發(fā)越郁火， 又可提升陽(yáng)氣；升麻一方面作為臣藥助麻黃升提陽(yáng)氣，發(fā)越郁陽(yáng)，另一方面據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)中》記載升麻有“解百毒”之功，乃是針對(duì)咽喉不利及吐膿血而設(shè)。仲景用升麻僅有兩方，一為麻黃升麻湯，一為升麻鱉甲湯，后者出自《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒脈證并治》篇：“陽(yáng)毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛唾膿血……”?？梢娚闉榻舛局罚芾屎?。茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草、干姜相伍，復(fù)大下所傷之陽(yáng)，使陽(yáng)氣得復(fù)，清氣上達(dá)而泄利、厥逆自止。黃芩、知母、石膏性寒沉降，可治上炎之火；天冬、芍藥、知母、葳蕤等可補(bǔ)不足之陰，當(dāng)歸入血分，有和血之功。全方藥具陰陽(yáng)，性有寒溫，相反相成，升降相因，起到調(diào)理氣機(jī)的作用?！豆欧竭x注》解曰：“方中升散、寒潤(rùn)、收斂、滲泄諸法具備，推其所重，在陰中升陽(yáng)，故以麻黃升麻名其湯。膏、芩、知母苦辛，清降上焦之津；芍藥、天冬酸苦，收引下焦之液；芩、草甘淡，以生胃津液；歸、術(shù)、葳蕤緩脾，以致津液。獨(dú)是十味之藥，雖有調(diào)和之致，不能提出陰分熱邪，故以麻黃、升麻、桂枝、干姜開入陰分，與寒涼藥從化其熱，庶幾在上之燥氣降，在下之陰氣堅(jiān)，而厥陰錯(cuò)雜之邪可解。”

由此可見，本方可以說是一首奇方，其中可蘊(yùn)涵了越婢湯、白虎湯、黃芩湯、升麻鱉甲湯、理中湯、苓桂術(shù)甘湯等經(jīng)方，以適應(yīng)寒熱錯(cuò)雜之病機(jī)，正如《張氏醫(yī)通》所言：“邪遏經(jīng)脈，非兼麻黃、桂枝之制不能開發(fā)肌表以泄外熱，非取白虎、越婢之法不能清潤(rùn)肺胃以化里熱，更以芍藥、甘草、參、黃芩湯寒因寒用，謂之應(yīng)敵。甘草、干姜合腎著湯，熱因熱用，調(diào)之向?qū)?。以病氣龐雜，不得不以逆順兼治也?！北痉郊?、散、清、溫、補(bǔ)、瀉之品于一方，藥味多，劑量小而重點(diǎn)突出，其中麻黃用量最大，為二兩半，以寓宣散為主之義，利于發(fā)散陽(yáng)郁而防傷陰液之弊。余藥量小，又以當(dāng)歸、芍藥、天冬、葳蕤以滋汗源，從而達(dá)到交通表里上下，既濟(jì)陰陽(yáng)水火之效。

4 麻黃升麻湯之臨床應(yīng)用

麻黃升麻湯具有發(fā)越郁陽(yáng)、清上溫下之功，《傷寒論》用于治療厥陰病上熱下寒證，證見四肢厥逆，咽喉疼痛不適，唾吐膿血，泄利不止，寸脈沉遲，下部脈不至等證。其病機(jī)為肺熱脾寒，正虛邪陷，陽(yáng)郁不展所致。歷代醫(yī)家的醫(yī)案均有記載，莫枚士《經(jīng)方例釋》謂麻黃升麻湯為“肺痿厥利合治之方”，現(xiàn)代臨床亦從此出發(fā)，用于治療呼吸、消化等系統(tǒng)疾病證屬上熱下寒者。臨床上常用于喉痹、肺痿、泄瀉、四肢厥冷、白晴出血等，有學(xué)者報(bào)道用麻黃升麻湯加減治療慢性肺源性心臟病心衰收到良效[3]，甚至有學(xué)者認(rèn)為本證與多臟器功能衰竭的各個(gè)發(fā)病環(huán)節(jié)，如全身性炎性反應(yīng)、休克、胃腸功能紊亂，甚至其后出現(xiàn)的彌散性血管內(nèi)凝血等危重證階段相類，可以用以搶救MODS。而尊師李賽美教授用于咳嗽、咳血、足跟痛、虛勞等證，亦收到滿意療效[4]。臨床中筆者除用于治療咳嗽、咳血及泄瀉外，還用于過敏性紫癜屬上熱下寒證者，均收到良好療效。

肺血管炎案(李賽美教授醫(yī)案)：廖某，女，26歲，2013年 10月30日初診，主訴：反復(fù)痰中帶血2年10個(gè)月?；颊哂?011年初行右側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，術(shù)后5天出現(xiàn)右脅痛，并出現(xiàn)咳嗽，痰中帶血，癥狀時(shí)輕時(shí)重，曾在廣州市某三甲醫(yī)院就診，診斷為“肺血管炎”，予口服強(qiáng)的松等未見明顯好轉(zhuǎn)，近來每天早晨咳吐血5-6口，約為30—50ml，色鮮紅，伴有牙齦腫痛，胸背及左乳房疼痛，口干口苦，惡心欲吐，心煩眠差，大便2-3次/天，呈水樣便，舌紅，舌根厚黃膩，左脈細(xì)，右脈細(xì)弦。處予麻黃升麻湯，麻黃10g、廣升麻30g、干姜10g、炙甘草6g、黃芩10g、生石膏30g、茯苓20g、玉竹15g、天冬15g、麩炒白術(shù)15g、知母15g、 天花粉15g、桂枝10g、當(dāng)歸15g、蟬蛻15g、紫蘇葉15g，并口服紫地合劑。服藥一個(gè)月后，癥狀逐漸減輕，咯血量減少，僅為痰中帶有血絲，停用激素。之后間斷服藥至半年，咯血基本消失，并妊娠。

按：肺血管炎，是指肺血管受侵犯的血管炎，是以血管壁的炎癥性改變?yōu)橹饕±肀憩F(xiàn)的一組疾病，臨床上常以咯血、胸痛為主要見證。本例患者雖為青年女性，卻因手術(shù)損及陰陽(yáng)，加之服用激素，上有咯血、牙齦腫痛，心煩失眠之熱證，下有泄利之寒證，寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)相兼，正如尤在涇所言：“陰陽(yáng)上下并受其病，虛實(shí)寒熱混淆不清，欲治其陰，必傷其陽(yáng)，欲補(bǔ)其虛，必礙其實(shí)”李教授以仲景之麻黃升麻湯清上溫下，發(fā)越郁陽(yáng)，滋陰養(yǎng)血，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。使郁遏之肺熱得清，下陷之脾氣得升，寒熱錯(cuò)雜之邪得解，虛實(shí)互見之證得愈，故能獲效。

過敏性紫癜案：肖某，女，52歲。2013年12月23日來診，主訴：下肢外側(cè)及臀部出現(xiàn)大小不等的斑丘疹樣紫癜三天?；颊哂谝恢芮安簧鞲惺茱L(fēng)寒，出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、咳嗽等癥狀，自服百服寧及消炎藥后熱退，繼之在下肢外側(cè)及臀部不斷出現(xiàn)大小不等的紫斑，紫癜稍突出于皮膚、伴瘙癢感，鮮紅色，以右側(cè)大腿為主，部分已融合成片，無(wú)滲液。仍有咳嗽、咽痛，大便溏爛，日3-4次，下腹部隱痛，查血常規(guī)，除嗜酸性粒細(xì)胞稍高外，余均正常。舌紅苔微黃，脈細(xì)，雙寸浮。追問病史，近三年來每年冬天均有類似情況，曾在皮膚科就診，診斷為“過敏性紫癜”，一般在兩個(gè)月逐漸消失。處予麻黃升麻湯加紫草、茜根、丹皮，方用炙麻黃10 g、生石膏 30g，玉竹、天冬、紫草、茜根、丹皮各 15g，升麻、當(dāng)歸、白芍、黃芩、桂枝、白術(shù)、干姜各 10g、炙甘草6 g。三劑，每天一劑，水煎服。三天后患者電話告知紫癜轉(zhuǎn)為暗紅色、深褐色，囑原方再服四劑，患者發(fā)來照片，紫癜完全消失。

按：麻黃升麻湯仲景用于“咽喉不利，唾膿血”之證，本例雖無(wú)“唾膿血”，卻有皮膚出血，兩者均為肺有郁熱之證，郁于上“唾膿血”；然肺主皮毛，肺熱郁于內(nèi)，迫血妄行，則肌膚出現(xiàn)紫癜，因而亦切合麻黃升麻湯上熱下寒，邪熱郁閉之病機(jī)，采用本方透發(fā)郁熱則可取效。

[1] 尤在涇.傷寒貫珠集[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011：138.

[2] 柯 琴．傷寒來蘇集·六經(jīng)方余論[M].北京：學(xué)苑出版社，2009：353.

[3] 吳如飛．麻黃升麻湯加減治療慢性肺源性心臟病心衰20例[J].浙江中醫(yī)雜志,2012，47(9)：677.

[4] 熊學(xué)軍，王保華，陳靖雯．李賽美教授運(yùn)用麻黃升麻湯加減臨床驗(yàn)案舉隅[J].新中醫(yī)，2010，42(7)：107-108.

(收稿2015-03-22；修回2015-04-27)

麻黃升麻湯 傷寒論

R222.2

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.054