袁 媛 吳敏慧

陜西省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科(西安 710061)

自擬止痛方治療癌痛52例*

袁 媛 吳敏慧

陜西省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科(西安 710061)

目的：本文通過觀察探討癌性疼痛發(fā)病的臨床特點(diǎn)及自擬止痛方治療癌痛的臨床應(yīng)用。方法：在“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)中，分析近3年臨床癌痛發(fā)生率及止痛藥物給藥變化，并選取癌痛患者92例隨機(jī)分為治療組52例，對(duì)照組40例，治療組采用自擬止痛方治療聯(lián)合口服嗎啡滴定止痛治療。對(duì)照組單純口服嗎啡滴定止痛治療，觀察兩組治療后療效。結(jié)果：①癌痛患者在已確診為惡性腫瘤患者中所占比例呈逐年上升態(tài)勢(shì)；②男性患者大于女性患者；③2014年口服第三階梯(強(qiáng)阿片類)藥物患者比例達(dá)65.92%，第一(NSAID類)、二(弱阿片類)階梯藥物分別為14.88%、4.75%，三組之間存在顯著差異(P<0.01)；④治療組總有效率98．07%，對(duì)照組總有效率87.50%，兩組之間存在顯著差異(P<0.05)。結(jié)論：①第三階梯(強(qiáng)阿片類)藥物已成為癌痛患者首選用藥；②自擬止痛方對(duì)癌痛治療有較好臨床療效。

癌性疼痛是癌癥本身的一個(gè)癥狀[1]。是指由腫瘤直接引起的疼痛，腫瘤侵犯或壓迫神經(jīng)、侵犯腦和脊髓、腫瘤侵犯骨膜或骨骼、侵犯實(shí)質(zhì)性臟器及空腔性臟器、侵犯或堵塞脈管系統(tǒng)、腫瘤引起局部壞死、潰瘍及炎癥等，在上述情況下均可導(dǎo)致嚴(yán)重的疼痛。在腫瘤治療過程中所引起的疼痛，也被認(rèn)為是癌性疼痛。癌性疼痛是惡性腫瘤患者最常見的主訴，癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為40%～60% ，其中約1/3為重度疼痛，其對(duì)患者及家屬的生活質(zhì)量造成極其嚴(yán)重的影響。為加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理，提高癌痛規(guī)范化治療水平，根據(jù)衛(wèi)生部〔2011〕43號(hào)文件精神，在全國(guó)范圍內(nèi)開展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)[2]?，F(xiàn)將近3年我科門診及住院癌痛的患者進(jìn)行大樣本臨床特征分析并自擬止痛方聯(lián)合阿片類藥物取得較滿意療效現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 選取2012年～2014年陜西省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科門診及住院部患者92例，采用隨機(jī)號(hào)碼表法抽取樣本，隨機(jī)分為治療組52例，對(duì)照組40例，所有患者均經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診為惡性腫瘤； 疼痛時(shí)間大于1個(gè)月，且疼痛與腫瘤相關(guān)； 按照數(shù)字評(píng)分法 (numerical rating scales，NRS) 為輕、中、重度疼痛； KPS評(píng)分>80分； 預(yù)生存期3月以上者。

NRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：將疼痛程度用0～10個(gè)數(shù)字依次表示，0表示無(wú)痛，10表示最劇烈疼痛。無(wú)痛(NRS 0分)；輕度疼痛(NRS 1～3分)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾；中度疼痛(NRS 7～10分)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；重度疼痛(NRS 4～6分)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。

治療方法 治療組：自擬止痛方，藥物組成黃芪20g，柴胡15g，川芎、郁金各12g，甘草、紅花、當(dāng)歸各6g。若氣滯較甚者加枳實(shí)9g，香附6g以助行氣止痛；血瘀較重者加三七12g，乳香、沒藥各6g。在初次評(píng)估NRS評(píng)分>3分開始服用，臨癥加味，連服14d，每日一劑，每劑煎煮2次混合均勻后分早晚各一劑口服。聯(lián)合口服嗎啡滴定止痛治療。對(duì)照組：口服嗎啡滴定止痛治療。硫酸嗎啡即釋片(國(guó)藥準(zhǔn)字H10950105)10mg 口服 q4h，應(yīng)用1h后根據(jù)疼痛程度給予計(jì)量滴定，如NRS評(píng)分7～10分，計(jì)量滴定增加幅度為原劑量50～100%；如NRS評(píng)分4～6分，計(jì)量滴定增加幅度為原劑量25～50%；如NRS評(píng)分2～3分，計(jì)量滴定增加幅度為原劑量≤25%。次日總固定計(jì)量=前24h總固定計(jì)量+前日總滴定計(jì)量，按嗎啡(口服)2∶1比例轉(zhuǎn)化為長(zhǎng)效鹽酸羥考酮緩釋制劑(國(guó)藥準(zhǔn)字 J20040096)。當(dāng)患者因病情變化長(zhǎng)效止痛藥物計(jì)量不足時(shí)或發(fā)生爆發(fā)痛時(shí)立即給予短效嗎啡片解救，計(jì)量為前24h用藥總量的10～20%，每日爆發(fā)痛次數(shù)大于3次時(shí)，將前24h解救用藥換算成長(zhǎng)效鹽酸羥考酮緩釋片。

療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)NRS法，疼痛減輕程度及百分?jǐn)?shù)=(A-B)/A×100%(A=用藥前評(píng)分；B=用藥后評(píng)分)，可分為：未緩解(疼痛未減輕，≤24%)；輕度緩解(疼痛減輕1/4以上，25～49%)；中度緩解(疼痛減輕1/2以上，50～74%)；明顯緩解(疼痛減輕3/4以上，75～99%)；完全緩解(疼痛消失，即100%)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組之間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果 近3年癌痛發(fā)生的臨床特征：2012年中西結(jié)合科門診、住院確診癌癥患者共2004例，診斷為癌痛636例，其中男338例，女298例，占總?cè)藬?shù)31.73%。2013年中西結(jié)合科門診、住院確診癌癥患者共2143例，診斷為癌痛778例，其中男468例，女310例，占總?cè)藬?shù)36.30%。2014年中西結(jié)合科門診+住院確診癌癥患者共2311例，診斷為癌痛927例，其中男525例，女402例，占總?cè)藬?shù)40.11%。具體使用藥物及比較見表1。

表1 具體使用藥物及比較

注：與一階梯(NSAID)、二階梯(弱阿片類)2014年組比較，△P<0.01

治療組與對(duì)照組療效比較 見表2。

表2 治療組與對(duì)照組療效比較

注：與對(duì)照組比較，▲P<0.05

討 論 目前癌癥治療的現(xiàn)狀：只有部分患者能夠治愈，大多數(shù)患者要進(jìn)行癥狀緩解，而所有患者均需要照顧和關(guān)懷。世界范圍內(nèi)，腫瘤是引起居民死因的第一位或第二位，因此WHO確定的癌癥綜合控制規(guī)劃包括四項(xiàng)重點(diǎn)：預(yù)防、早期診斷、根治性治療、疼痛及其他癥狀的控制即姑息治療。姑息治療在多數(shù)國(guó)家、多數(shù)腫瘤中均占有重要地位，癌痛的控制作為姑息治療的難點(diǎn)及重點(diǎn)尤其在我國(guó)更加具有重要而現(xiàn)實(shí)的意義。創(chuàng)建國(guó)家級(jí)癌痛病示范房近3年來(lái)，通過臨床特征分析可以看到：①癌痛患者在已確診為惡性腫瘤患者中所占比例呈逐年上升態(tài)勢(shì)；②男性患者大于女性患者；③第三階梯(強(qiáng)阿片類)藥物已取代第一(NSAID類)、二(弱阿片類)階梯藥物成為癌痛患者首選用藥。這可能與WHO逐漸弱化二階梯(弱阿片類)藥物，低劑量起始的強(qiáng)阿片類，如嗎啡、羥考酮、芬太尼等也逐漸適用于中度癌痛的治療。它們克服了傳統(tǒng)第一(NSAID類)藥物的天花板效應(yīng)，且病情進(jìn)展、疼痛加重時(shí)也不必再行阿片類藥物轉(zhuǎn)化等相關(guān)。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疼痛的病機(jī)分為：①不榮則痛，屬虛癥[3]。區(qū)分為氣虛、津液虧虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛等五類?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“邪之所湊，其氣必虛”。人體抗病能力的低下或不足，是一切外來(lái)致病因素前提條件，即所謂“虛”，“邪”才能侵犯人體而致病。②不通則痛，屬實(shí)證?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·舉痛論》曰：“經(jīng)脈流行不止、環(huán)周不休、寒氣入經(jīng)而稽遲、泣而不行，客于脈外而血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”闡述了疼痛的病機(jī)在于氣血運(yùn)行的障礙，經(jīng)脈運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，疼痛的病因則偏重于寒中，總結(jié)為“通則不痛、不通則痛”。但臨床面對(duì)實(shí)際與腫瘤相關(guān)疼痛病例時(shí)，情況往往要更加復(fù)雜[4]。由于惡性腫瘤屬慢性消耗性疾病加之多周期放化療后，正氣不足易造成陰虧津耗、氣血虧虛等虛癥，但又合并腫瘤生長(zhǎng)侵蝕、經(jīng)脈氣血運(yùn)行受阻、氣滯血瘀等實(shí)證，屬于虛實(shí)錯(cuò)雜。治療癌痛時(shí)應(yīng)四診合參，根據(jù)個(gè)人具體情況綜合判斷疼痛的致病原因，辨清“不通“和“不榮”，準(zhǔn)確地選擇到底是“祛其有余”還是“補(bǔ)其不足”。自擬止痛方以柴胡、川芎、紅花為基礎(chǔ)用藥，均有疏肝解郁、活血祛瘀止痛作用。重用黃芪，大補(bǔ)脾胃之元?dú)?，令氣旺血行，瘀去絡(luò)通。當(dāng)歸補(bǔ)血止血、郁金行氣滋陰，大量補(bǔ)氣藥物與少量活血藥相配，活血而不傷正，扶正為主兼清余邪，用于治療虛實(shí)錯(cuò)雜的癌性疼痛具有良好臨床效果。

[1] 張 泉，高 鵬，蔣 波.止痛膏外用治療癌癥疼痛療效觀察[J].陜西中醫(yī),2012,33(11)：1515.

[2] 曾春生，曾紅學(xué)，黃作超，等.癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建前后癌痛藥使用分析[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2015,21(4)：312-313.

[3] 楊志崢，宮深謀.中西醫(yī)結(jié)合治療終末期癌痛 52 例臨床觀察[J].中醫(yī)臨床研究,2014,31(6)：17-18.

[4] 楊建生,周生花.中醫(yī)疼痛的病機(jī)以及辨證論治[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2014,20(4)：433.

(收稿2015-06-08；修回2015-07-02)

*陜西省中醫(yī)藥管理局科研課題(13-LC086)

癌性疼痛/中西醫(yī)結(jié)合療法 止痛劑/治療應(yīng)用 @止痛方

R441.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.10.062