辛思源張鵬林馳王培李春華胡妮娟郝杰齊丹丹吳桂雯胡尚卿馬良宵朱江◆□

承德醫(yī)學(xué)院(承德 067000)

·實(shí)驗(yàn)研究·

原發(fā)性痛經(jīng)患者子宮位置與經(jīng)穴效應(yīng)關(guān)系研究的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方案*

辛思源張 鵬▲林 馳△王 培△李春華◇胡妮娟△郝 杰△齊丹丹△吳桂雯△胡尚卿△馬良宵△朱 江△◆□

承德醫(yī)學(xué)院(承德 067000)

目的：擬通過前瞻性的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，來觀察子宮位置與經(jīng)穴效應(yīng)的關(guān)系，以驗(yàn)證上述臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的二次分析結(jié)果。方法：按照中央隨機(jī)方案將144例不同子宮位置受試者隨機(jī)均等分為三陰交組、關(guān)元組和次髎組。于治療前通過超聲和婦科檢查對(duì)每位受試者子宮位置進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)視覺模擬量表(VAS值)≥40mm時(shí)，分別按其隨機(jī)分組進(jìn)行電針治療，電針時(shí)間為30min，頻率為2/100Hz，強(qiáng)度以患者能耐受為度，每位受試者治療1次。采用疼痛視覺模擬評(píng)分量表VAS評(píng)價(jià)疼痛情況。采用臨床癥狀評(píng)分量表RSS評(píng)價(jià)痛經(jīng)伴隨癥狀緩解情況。預(yù)期結(jié)果：擬通過前瞻性的研究，觀察子宮位置與經(jīng)穴效應(yīng)是否有關(guān)系，并驗(yàn)證二次分析結(jié)果。預(yù)期結(jié)論：初步證實(shí)子宮位置與經(jīng)穴效應(yīng)具有一定的相關(guān)性關(guān)系；子宮位置可以作為臨床上選穴治療的依據(jù)之一，根據(jù)患者子宮位置的不同而采取不同的經(jīng)穴進(jìn)行治療，可能發(fā)揮更佳的臨床療效。

本研究在電針干預(yù)原發(fā)性痛經(jīng)和針刺干預(yù)寒濕凝滯證原發(fā)性痛經(jīng)兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ)之上進(jìn)行，擬通過優(yōu)化試驗(yàn)方案，實(shí)施前瞻性的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來觀察子宮位置與經(jīng)穴效應(yīng)的關(guān)系，并驗(yàn)證前期研究中相關(guān)試驗(yàn)數(shù)據(jù)的二次分析結(jié)果。

1 研究對(duì)象 1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.1.1 原發(fā)性痛經(jīng)診斷標(biāo)準(zhǔn):以加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)的《原發(fā)性痛經(jīng)臨床指南》[1]為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 子宮位置的診斷標(biāo)準(zhǔn):婦科檢查和B超應(yīng)同時(shí)作為子宮位置的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

子宮位置：正常的子宮位置一般呈輕度的前傾、前屈位?！皟A”：是指宮體縱軸與身體縱軸的關(guān)系。若宮體朝向恥骨稱前傾，若朝向骶骨稱后傾。中位(水平位)：是指宮體縱軸與身體縱軸相互平行?！扒保菏侵笇m體與宮頸間的關(guān)系。若宮體與宮頸形成向前開放的鈍角則為前屈，若形成向后開放的鈍角則為后屈。

體格檢查診斷：一般通過婦科檢查，即可確診。雙合診可判斷子宮是否前傾、前屈、后傾、后屈。

輔助檢查診斷：運(yùn)用B超檢查，可判斷子宮的位置。但必須留意，進(jìn)行B超前，須使受試者保持適度的膀胱充盈，因膀胱適度充盈可形成良好的“透聲窗”，便于觀察病變[2]。故而，為防止B超前患者膀胱充盈過度而導(dǎo)致的子宮位置改變，應(yīng)將婦科檢查和B超應(yīng)同時(shí)作為子宮位置的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

膀胱充盈適度的標(biāo)準(zhǔn)：其超聲圖像如下：①縱切面：膀胱位于恥骨聯(lián)合之后，腹壁后方，子宮之上。呈三角形，銳角朝上，下端略呈圓囊狀。女性膀胱可因后方子宮位置或大小不同，使其形態(tài)不同，子宮可使膀胱有壓跡，尤以前位的子宮明顯。②橫切面：充盈的膀胱的橫切面為圓形，后方可有子宮壓跡。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述原發(fā)性痛經(jīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②15～30歲的未育婦女；③月經(jīng)周期基本正常(28±7)d ；④病程為6個(gè)月～15年；⑤連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期的平均疼痛程度(視覺模擬評(píng)分量表VAS-P值)≥40 mm。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①屬繼發(fā)性痛經(jīng)者；②合并有嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病者，以及不適宜于針灸者；③不能排除其他疑似疾病者；④妊娠、準(zhǔn)備妊娠、哺乳期婦女。

2 假說及選穴依據(jù) 2.1 研究假說 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，經(jīng)穴三陰交是足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，對(duì)胞宮(子宮)的調(diào)控具有重要的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，三陰交對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)具有即刻鎮(zhèn)痛效應(yīng)。而子宮位置可能對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)有影響，三陰交是調(diào)控胞宮的重要經(jīng)穴，由此推斷，子宮位置和經(jīng)穴三陰交可能具有一定的關(guān)系。關(guān)元穴屬任脈，位于人體前面，與足三陰經(jīng)相交會(huì)，任主胞胎，對(duì)胞宮也具有重要的調(diào)控作用；次髎屬膀胱經(jīng)，位于人體后面，為是治療痛經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)效穴之一。然子宮有三種不同的子宮位置，即子宮前位、子宮中位和子宮后位，而三陰交穴可能會(huì)對(duì)某一種子宮位置患者的調(diào)控效應(yīng)具有相對(duì)的特異性，是否應(yīng)針對(duì)三種不同子宮位置而選取不同經(jīng)穴的治療，仍然有待于臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證。

2.2 研究關(guān)鍵問題 擬通過一項(xiàng)前瞻性的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方案，并據(jù)此方案進(jìn)行臨床試驗(yàn)，以初步分析子宮位置與經(jīng)穴效應(yīng)是否有關(guān)系，存在何種關(guān)系。

2.3 試驗(yàn)?zāi)康?①觀察同一經(jīng)穴對(duì)不同子宮位置的原發(fā)性痛經(jīng)患者的鎮(zhèn)痛效應(yīng)是否有差異。②觀察不同經(jīng)穴對(duì)同一子宮位置的原發(fā)性痛經(jīng)患者的鎮(zhèn)痛效應(yīng)是否有差異。③基于以上，研究子宮位置是否與經(jīng)穴相關(guān)，子宮位置能否作為臨床選穴治療的依據(jù)之一。

2.4 選穴依據(jù) 2.4.1 按經(jīng)選穴:陳氏[3]針對(duì)針灸治療胞宮相關(guān)疾病的294篇臨床文獻(xiàn)進(jìn)行分析顯示：三陰交是最常見的與胞宮相關(guān)穴位，其次為關(guān)元穴?，F(xiàn)代文獻(xiàn)應(yīng)用中胞宮相關(guān)經(jīng)穴所在經(jīng)脈以脾經(jīng)最為常見，其次為任脈、膀胱經(jīng)。在治療痛經(jīng)中，任脈以關(guān)元穴用穴頻率最高，膀胱經(jīng)以次髎穴用穴頻率最高。

2.4.2 按部選穴:卜氏等[4]認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)的現(xiàn)代選穴多取下肢部腧穴。其中又以小腿部腧穴最為常見。局部取穴中常取下腹部腧穴，以關(guān)元穴的應(yīng)用最為多見，而上腹部腧穴的應(yīng)用則相對(duì)較少。另外，腰骶部腧穴也常作為痛經(jīng)的首選，又次髎穴是治療痛經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)效穴, 以次髎穴的應(yīng)用最多。

以上可知, 原發(fā)性痛經(jīng)現(xiàn)代針灸選穴分為局部選穴和循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴，局部選穴以腰骶、少腹部的腧穴為主，而循經(jīng)遠(yuǎn)端選穴以三陰交為主。

2.4.3 按神經(jīng)解剖與子宮位置的關(guān)系選穴:目前，穴位的神經(jīng)解剖與子宮的位置的關(guān)系是選穴的主要依據(jù)之一。如三陰交穴所屬的神經(jīng)節(jié)段主要在L4～S2[5]，而子宮所屬的神經(jīng)節(jié)段主要在T11～L2及S2～S4，因此，三陰交穴與子宮有相同或相近的神經(jīng)節(jié)段分布特點(diǎn)。有研究認(rèn)為[6]刺激三陰交可影響T5～L1交感神經(jīng)纖維，使子宮平滑肌得以舒張或收縮。腰骶部腧穴愈發(fā)得到現(xiàn)代醫(yī)家的重視，這可能與神經(jīng)解剖、生理有關(guān)。如：深刺骶部的次髎穴可觸及盆腔神經(jīng)叢，使痙攣的子宮平滑肌痙攣得以緩解, 同時(shí)還可以刺激機(jī)體，使體內(nèi)腦啡肽升高, 提高痛閾[3]。

2.4.4 按臨床經(jīng)驗(yàn)選穴:原發(fā)性痛經(jīng)現(xiàn)代針灸腧穴譜與古典文獻(xiàn)的比較，古今均重視腹部和下肢部腧穴。古今最常用的腧穴均為三陰交和關(guān)元。馬氏[7]等通過查閱文獻(xiàn)對(duì)針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的取穴現(xiàn)狀分析，結(jié)果顯示：針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)取穴主要分布于任脈與足太陰脾經(jīng)，部位主要集中在腹部、下肢及腰背部；交會(huì)穴占很大優(yōu)勢(shì)；對(duì)于單穴的使用，三陰交、關(guān)元、次髎均為針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的常用單穴。

3 臨床試驗(yàn)方案 3.1 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 多中心、隨機(jī)對(duì)照及與本研究相適應(yīng)的盲法。①樣本量：144例。②分組：分子宮前位、子宮中位、子宮后位三組，每組48例。③試驗(yàn)設(shè)計(jì)：將不同子宮位置原發(fā)性痛經(jīng)患者按照中央隨機(jī)方案分配到三陰交組、關(guān)元組和次髎組，于治療前通過超聲和婦科檢查對(duì)每位受試者子宮位置進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)視覺模擬量表(VAS值)≥40mm時(shí)，分別按其隨機(jī)分組進(jìn)行電針治療，電針時(shí)間為30min，頻率為2/100Hz，強(qiáng)度以患者能耐受為度。

3.2 穴位定位及刺激方法 ①穴位定位：根據(jù)國(guó)家1990年頒布的《腧穴國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化方案》[8]定位。②穴位刺激方法：根據(jù)全國(guó)六版《腧穴學(xué)》[9](上?？茖W(xué)技術(shù)出版社)。三陰交：在小腿內(nèi)側(cè)，當(dāng)足內(nèi)踝尖上3寸，脛骨內(nèi)側(cè)緣后方。直刺1～1.2寸。關(guān)元：在下腹部，前正中線上，當(dāng)臍中下3寸。直刺1～2寸。次髎：在骶部，當(dāng)髂后上棘與后正中線之間，適對(duì)第一骶后孔。直刺1～1.5寸。(注：關(guān)元穴需排尿后進(jìn)行針刺)。

上述穴位提插插捻轉(zhuǎn)得氣后，接穴位電針儀，頻率2/100 HZ，強(qiáng)度以患者能夠耐受為度，留針30min。

3.3 觀察指標(biāo) ①安全性指標(biāo)：暈針、血腫、局部感染、針刺后遺感。②疼痛評(píng)價(jià)指標(biāo)：疼痛視覺模擬評(píng)分法：Visual Analogue Scale，VAS。③癥狀評(píng)價(jià)指標(biāo)：痛經(jīng)伴隨癥狀評(píng)分量表(Retrospective Symptom Scale，RSS)。

3.4 觀察時(shí)間 ①于疼痛開始的第一天，且VAS≥40mm進(jìn)行針刺。②觀察針刺前、留針5min、留針10min、起針即刻、起針后30min的VAS值。

注：起針即刻效應(yīng)=治療前VAS值-起針即刻VAS值；起針后效應(yīng)=治療前VAS值-起針后30minVAS值。

3.5 試驗(yàn)儀器 ①漢醫(yī)牌一次性針灸針(0.25Ф×40mm，天津華鴻醫(yī)材料有限公司)。②韓式穴位神經(jīng)刺激儀(HANS-200，南京濟(jì)生醫(yī)療科技有限公司)。

3.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

基線數(shù)據(jù)(年齡、初潮年齡、病程、經(jīng)期、月經(jīng)周期、針刺前VAS值。)采用ANOVA或Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)進(jìn)行分析；干預(yù)前后各試點(diǎn)VAS值采用多組重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析；起針即刻效應(yīng)與起針后效應(yīng)采用ANONA或Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)進(jìn)行分析；反應(yīng)者比例、總體有效率采用R*C資料的卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析；痛經(jīng)伴隨癥狀的緩解采用配對(duì)t檢驗(yàn)或Wilcoxon檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

3.7 試驗(yàn)流程圖

4 預(yù)期結(jié)果和結(jié)論 4.1 預(yù)期結(jié)果 ①同一經(jīng)穴對(duì)不同子宮位置的鎮(zhèn)痛效應(yīng)有差異；②同一子宮位置對(duì)不同經(jīng)穴的鎮(zhèn)痛效應(yīng)有差異；③子宮位置與經(jīng)穴效應(yīng)具有一定的相關(guān)性。

4.2 預(yù)期結(jié)論 ①子宮位置與經(jīng)穴效應(yīng)具有相關(guān)性；②可以根據(jù)患者子宮位置的不同而采取不同的經(jīng)穴進(jìn)行治療，以達(dá)到最佳的臨床療效；③子宮位置可以作為臨床上選穴治療的依據(jù)之一。

5 討 論 基于2006-973電針治療501例原發(fā)性痛經(jīng)患者和2012-973針刺治療96例寒濕凝滯證原發(fā)性痛經(jīng)患者兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的二次分析，來初步探討子宮位置與經(jīng)穴效應(yīng)的關(guān)系。其結(jié)果尚未證實(shí)子宮位置與經(jīng)穴效應(yīng)相關(guān)性關(guān)系的存在。在上述研究基礎(chǔ)上，本研究方案擬通過一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)對(duì)上述研究二次分析結(jié)果加以驗(yàn)證，同時(shí)觀察子宮位置與不同經(jīng)脈經(jīng)穴的關(guān)系，從而為針灸臨床選穴提供相應(yīng)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

基于上述兩項(xiàng)臨床研究，本研究的設(shè)計(jì)延續(xù)了前期研究設(shè)計(jì)的優(yōu)點(diǎn)：①單穴研究是對(duì)經(jīng)穴效應(yīng)研究的較好設(shè)計(jì)，可以排除穴位配伍的混雜因素的影響。②單穴設(shè)計(jì)還可以進(jìn)一步明確單穴的特異性效應(yīng)，對(duì)針刺處方研究有重要意義。③電針相對(duì)于手針具有較強(qiáng)烈的刺激，可能會(huì)使經(jīng)穴效應(yīng)得到更好的誘發(fā)。且2/100Hz頻率交替的刺激可以同時(shí)促使腦啡肽、內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽3種阿片肽釋放，發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)。④原發(fā)性痛經(jīng)是一種較為單純的疾病，運(yùn)用單穴治療單純疾病能夠使經(jīng)穴效應(yīng)更明確。

本研究設(shè)計(jì)還具有以下特點(diǎn)：①本研究屬于前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究，分別從子宮前位、子宮中位和子宮后位的角度招募原發(fā)性痛經(jīng)患者，并進(jìn)行樣本量估算后，實(shí)施子宮位置分層分析，將每個(gè)子宮位置患者隨機(jī)分配到治療組和對(duì)照組，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行子宮位置與經(jīng)穴效應(yīng)關(guān)系的研究。各子宮位置樣本量均衡，避免了上述研究中各子宮位置之間樣本量偏倚過大而造成的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)偏倚，使假陰性結(jié)果出現(xiàn)的可能性有所減小。②本研究將原發(fā)性痛經(jīng)患者子宮位置診斷標(biāo)準(zhǔn)加以嚴(yán)格明確，使子宮位置的診斷更加準(zhǔn)確可靠。同時(shí)，為防止患者行B超前膀胱充盈過度而導(dǎo)致的子宮位置改變，應(yīng)將婦科檢查和B超應(yīng)同時(shí)作為子宮位置的診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)二者檢查結(jié)果不一致時(shí)，應(yīng)認(rèn)真排查，以免患者納入有誤。③上一研究中，三陰交、懸鐘和非穴有共同分布的神經(jīng)階段，位置局限而接近，本身較小的效應(yīng)差異可能會(huì)被較強(qiáng)烈的電針刺激所掩蓋，因此，本研究根據(jù)子宮位置與經(jīng)脈循行的關(guān)系選取相關(guān)經(jīng)穴進(jìn)行治療。

基于上述討論，本研究擬通過前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方案對(duì)前期兩項(xiàng)試驗(yàn)數(shù)據(jù)的二次分析結(jié)果加以驗(yàn)證，同時(shí)進(jìn)一步探討原發(fā)性痛經(jīng)患者子宮位置與經(jīng)穴效應(yīng)的關(guān)系，以期為臨床上原發(fā)性痛經(jīng)的治療和選穴提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

[1] 叢亞麗,邱仁宗.世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言涉及人類受試者的醫(yī)學(xué)研究的倫理學(xué)原則[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2001,22(4) : 60-61．

[2] 周力學(xué).婦產(chǎn)科超聲監(jiān)測(cè)[M].廣州:中山大學(xué)出版社,2006:27.

[3] 陳 旭.針灸治療痛經(jīng)的取穴規(guī)律研究及痛經(jīng)的流行病學(xué)調(diào)查[D].北京中醫(yī)藥大學(xué),2008.

[4] 卜彥青,陳少宗,杜廣中.原發(fā)性痛經(jīng)現(xiàn)代針灸腧穴應(yīng)用研究[J].中醫(yī)雜志,2010,51(9):811-813.

[5] 余安勝,趙英俠,嚴(yán)振國(guó).三陰交巨微結(jié)構(gòu)形態(tài)觀察.針灸臨床雜志,1998,14(6):5-7.

[6] 陸金霞,柯忠妹,馬瑞芬,等.維生素K_3穴位注射治療原發(fā)性痛經(jīng)96例[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2007,17(2):120.

[7] 馬玉俠,衣華強(qiáng),孫玉國(guó).針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的取穴現(xiàn)狀分析[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,33(5):359-361.

[8] 國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局. 中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)穴部位(GB12346-90)[S].北京:中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社, 1990:253.

[9] 羅永芬. 腧穴學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社, 1996.

(收稿2014-08-18；修回2014-09-20)

Research on the relationship between uterine position and acupoint effect in primary dysmenorrhea patients by multi-center randomized controlled trial

Cheng De Medical College(Chengde 067000)

Xin Siyuan Zhang Peng Lin Chi et al

Objective：Based on the above survey and analysis, a multi-center, randomized, controlled trial program was proposed to explore the relationship between uterine position and acupoint effect, and to verify the data results of above secondary analysis. Methods：According to the central random program, 144 PD participants of different uterine position were equally divided into three treatment groups with bilateral electroacupuncture at three acupoints respectively: SP6, CV4, and BL33. The uterine position of participants were diagnosed before the treatment. The intervention was carried out when the VAS score of menstrual pain was equal or more than 40mm on the first day, and lasted for 30 minutes with alternating 2/100 Hz waves at the highest intensity each participant could tolerate. Treatment only once per person. The improvement of pain was measured with a 0～100mm VAS values, and the improvement of symptoms was measured with a RSS values. Expected results：To observe the relationship between uterine position and acupoint effect and to verify the results of the secondary analysis by conducting a prospective study. Expected conclusion：Preliminary confirmed that uterine position related with acupoint effect to a certain extent. Uterine position may be one of the basis of selecting acupoints in clinical treatment. Depending on the uterine position to take different acupoints for treatment, may play a better clinical efficacy.

Primary dysmenorrhea Uterine position Acupoint effect Visual analogue scale

*國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)資助項(xiàng)目(2012CB518506);國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)資助項(xiàng)目(2006CB504503);國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(30973793);教育部博士點(diǎn)基金項(xiàng)目(20090013110005); 國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)資助項(xiàng)目(2005CB523308)

原發(fā)性痛經(jīng) 隨機(jī)對(duì)照 子宮位置 經(jīng)穴效應(yīng) VAS值

R271.113

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.03.055

△北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院(北京 100029);▲首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院針灸科(北京 100730);◇首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院(北京 100073);◆國(guó)家中醫(yī)藥管理局針灸特色療法評(píng)價(jià)重點(diǎn)研究室(北京 100029)

□通訊作者