石 芳 李芝靜 張春娟 宋桂菊 郭慶飛

河北省冀州市醫(yī)院內(nèi)一科( 冀州053200)

丹參聯(lián)合醒腦靜治療高血壓性腦出血的療效觀察

石 芳 李芝靜 張春娟 宋桂菊 郭慶飛

河北省冀州市醫(yī)院內(nèi)一科( 冀州053200)

目的：觀察丹參聯(lián)合醒腦靜注射液治療高血壓性腦出血的臨床療效與作用機(jī)制。方法：將本院120例高血壓性腦出血患者隨機(jī)分為治療組(63例)與對(duì)照組(57例)，對(duì)照組在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上靜脈滴注醒腦靜注射液20mL/d，治療組在此基礎(chǔ)上加用復(fù)方丹參注射液20mL/d，14d為1療程，治療1療程后復(fù)查腦部CT檢測(cè)腦血(水)腫量，評(píng)判臨床療效，對(duì)比兩組結(jié)果。結(jié)果:治療組治療7d(16.5±5.9)mL、14d(10.8±2.7)mL血腫體積明顯小于對(duì)照組(19.3±6.2)mL、(13.6±4.2)mL(u=2.528P=0.013；u=4.294P<0.001)；治療14d后，治療組繼發(fā)性腦水腫治療總體有效率(87.3%)高于對(duì)照組(77.2%)； 14d后治療組神經(jīng)功能缺損評(píng)分(10.4±3.2)顯著低于對(duì)照組(13.1±3.8)；治療組總體有效率(92.1%)高于對(duì)照組(86.0%)；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率(11.1%、5.3%)無(wú)明顯差異。結(jié)論：丹參聯(lián)合醒腦靜注射液治療高血壓性腦出血能進(jìn)一步增強(qiáng)活血化瘀功效，協(xié)同促進(jìn)血腫與繼發(fā)性腦水腫的吸收，減輕腦損傷。

醒腦靜和丹參注射液均具有活血化瘀、醒腦開(kāi)竅、清除自由基的功效，臨床常用于缺血性腦卒中的輔助治療。研究表明，對(duì)高血壓性腦出血患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上早期應(yīng)用醒腦靜等活血化瘀類藥物可有效促進(jìn)血(水)腫消退、減輕神經(jīng)功能缺損程度[1]。2012～2013年筆者將二者聯(lián)合用藥高血壓性腦出血的臨床治療，并對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果如下。

臨床資料 研究連續(xù)入選本院神經(jīng)內(nèi)科2012～2013年收治的120例高血壓性腦出血患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：高血壓病史≥5年，GCS昏迷評(píng)分≥7分，顱腦CT顯示血腫量≤50mL，發(fā)病到入院時(shí)間<8h；排除標(biāo)準(zhǔn)：腦疝及多發(fā)性腦血腫患者，外傷性腦出血、腦干出血者，長(zhǎng)期大劑量服用抗凝藥物者，有明顯心、肝、腎功能不全者，糖尿病患者，既往有腦出血病史者。診斷依據(jù)中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)1996年制定的腦血管疾病分類及診斷要點(diǎn)中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]。入組患者中男性65例，女性55例，年齡45～68歲，平均(58.4±7.2)歲。顱腦CT確認(rèn)基底節(jié)區(qū)出血51例、腦葉部出血47例、丘腦出血22例。出血量31～49mL，平均(36.5±9.3)mL；神經(jīng)功能缺損評(píng)分21～41分，平均(30.3±6.5)分?；颊呷虢M后，據(jù)電腦產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字分為：①治療組63例，其中，男35例，女28例，年齡40～60歲，平均(50.1±9.8)歲，出血部位：基底節(jié)29例，腦葉22例，丘腦12例，平均血(水)體積(34.3±8.9)mL，Glasgow評(píng)分(7.7±1.0)分，神經(jīng)功能缺損評(píng)分(29.4±6.7)分。②對(duì)照組57例，其中，男30例，女27例，年齡40～60歲，平均(50.2±9.4)歲，出血部位：基底節(jié)23例，腦葉25例，丘腦10例，平均血(水)體積(37.3±10.3)mL，Glasgow評(píng)分(7.9±1.1)分，神經(jīng)功能缺損評(píng)分(29.8±6.8)分。兩組患者年齡、性別、出血部位、病情嚴(yán)重程度等未見(jiàn)明顯差異(P<0.05)。

治療方法 患者入組后給予常規(guī)治療，主要措施有硝酸甘油控制血壓，吸氧，冰帽行腦保護(hù)，甘露醇降低顱內(nèi)壓，補(bǔ)充磷酸肌酸營(yíng)養(yǎng)支持腦神經(jīng)，并維持水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防并發(fā)癥。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上加用醒腦靜注射液(10mL/支, 主要成分：麝香、梔子、郁金、冰片，國(guó)藥準(zhǔn)字Z41020664)20mL溶于250mL 0.9%NS液靜滴，每d1次，14d為1個(gè)療程，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于入院72h后加用復(fù)方丹參注射液(10mL/支，主要成分：丹參、降香，國(guó)藥準(zhǔn)字Z33020177)10mL溶于250mL 0.9%NS靜脈滴注，每天兩次，療程同對(duì)照組。治療7d、14d后對(duì)比兩組腦血(水)腫體積，14d后判定神經(jīng)功能缺損情況及臨床療效。

觀察指標(biāo) 腦血(水)腫量：治療7d、14d據(jù)CT掃描數(shù)值按照多田氏方程式計(jì)算：π/6×長(zhǎng)軸(cm)×短軸(cm)×血(水)腫層面(1層為1cm)(cm)。

腦血(水)腫吸收情況[3]：14d后將CT掃描結(jié)果與入院結(jié)果進(jìn)行比較，判定腦血(水)腫吸收情況。顯效：腦血(水)腫范圍較治療前減少75%以上；有效：腦血(水)腫范圍較用藥前減少25～75%；無(wú)效：腦血(水)腫范圍較用藥前減少25%以下?？傆行Ю龜?shù)=顯效數(shù)+有效數(shù)。

療效標(biāo)準(zhǔn) 14d后判定臨床療效?；局斡翰埑潭? 級(jí)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%；顯著進(jìn)步：病殘程度1～3級(jí)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無(wú)變化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少17%以下；惡化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分增加18%以上或死亡病例?？傆行Ю龜?shù)=基本治愈數(shù)+顯著進(jìn)步數(shù)+進(jìn)步數(shù)[4]

治療結(jié)果 兩組患者治療后腦血(水)腫體積比較 治療7d、14d后復(fù)查顱腦CT，治療組腦血(水)腫體積分別為(16.5±5.9)mL、(10.8±2.7)mL，治療組腦血(水)腫體積分別為(19.3±6.2)mL、(13.6±4.2)mL，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.528、4.294，P<0.05)。

兩組患者14d后繼發(fā)性腦水腫吸收效果比較 治療14d后，治療組臨床總體有效率(87.3%)高于對(duì)照組(77.2%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者14d后繼發(fā)性腦水腫吸收效果比較[n(%)]

臨床療效比較 治療中，治療組與對(duì)照組分別有2例、4例改行立體定向穿刺血腫抽吸術(shù)，兩組中其余病例由于血腫破入腦室，死于腦功能衰竭；其余病例臨床療效不同程度改善，治療組14d后神經(jīng)功能缺損評(píng)分(10.4±3.2)顯著低于對(duì)照組(13.1±3.8)(u=4.187P<0.001)。兩組患者總體臨床療效成不同(P<0.05)，治療組總體有效率高于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。治療組、對(duì)照組分別有5例、3例出現(xiàn)皮疹，治療組2例伴轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，不影響繼續(xù)治療，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率(11.1%、5.3%)無(wú)明顯差異(P>0.05)。

表2 兩組患者治療14d后臨床療效比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

討 論 高血壓性腦出血的病理基礎(chǔ)為腦內(nèi)小動(dòng)脈的玻璃樣變性和小動(dòng)脈瘤破裂，腦出血后形成腦血腫，腦血腫產(chǎn)生的占位效應(yīng)及對(duì)凝血酶的激活又可引起繼發(fā)性腦水腫，腦血(水)腫的占位效應(yīng)使局部血流量明顯下降，形成缺血的水腫半暗帶，此時(shí)水腫半暗帶內(nèi)神經(jīng)元細(xì)胞功能處于可逆狀態(tài)，若局部持續(xù)缺血、缺氧加速水腫半暗帶神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞凋亡，最終形成不可逆遲發(fā)型腦損害。腦血腫、繼發(fā)性腦水腫形成后可激活凝血酶及激活淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等釋放腫瘤壞死因子(TNF-ɑ)、白介素6(IL-6)，凝血酶通過(guò)激活酪氨酸激酶途徑誘導(dǎo)神經(jīng)元和星形膠質(zhì)細(xì)胞凋亡[5]，TNF-α、IL-6介導(dǎo)的免疫反應(yīng)進(jìn)一步破壞血腦屏障，加重腦水腫，促使神經(jīng)元變性[6]。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦出血是離經(jīng)之血，屬“中風(fēng)”、“血瘀”、“蓄血”等范疇，“瘀血不去，則出血不止”。腦出血后6～7h血腫周圍的腦組織產(chǎn)生凝血酶而逐步發(fā)生血液凝固，而實(shí)驗(yàn)室檢查亦提示腦出血急性期血液流變性處于黏、濃、凝、聚濃狀態(tài)，說(shuō)明腦出血急性期存在瘀血這一病理改變，這為腦出血后早期應(yīng)用活血化瘀藥物提供了理論支持[7]。

醒腦靜注射液是中藥安宮牛黃丸經(jīng)現(xiàn)代技術(shù)提取制成的水溶性注射液，主要有效成分有麝香、冰片、牛黃、桅子、郁金等，其中，麝香通絡(luò)、開(kāi)竅、活血、散瘀，冰片通諸竅、散郁火，牛黃清熱解毒、開(kāi)竅醒神，梔子清熱利濕、瀉火解毒，郁金行氣解郁、活血破淤。既往研究證明，醒腦靜注射液可抑制毛細(xì)血管前括約肌痙攣，降低腦組織毛細(xì)血管通透性，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝[8]；同時(shí)有阻斷β-內(nèi)啡肽的作用，減輕缺血后細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，減輕神經(jīng)細(xì)胞損害，保護(hù)腦組織。鐘善全等[9]在西醫(yī)常規(guī)療法基礎(chǔ)上加用醒腦靜注射液治療高血壓性腦出血,治療14d后觀察組血清細(xì)胞因子IL-6、TNF-α水平顯著低于對(duì)照組水平。筆者在西醫(yī)療法基礎(chǔ)上加用醒腦靜注射液，治療14d后，血腫吸收有效率與臨床總體有效率分別為77.2%、86.0%。

丹參注射液是也臨床上常用的活血化瘀藥物，主要成分是丹參酮、丹參酚和丹參素[10]。丹參注射液可減少由內(nèi)毒素誘導(dǎo)的IL-6、IL-8、TNF-ɑ生成, 抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng), 保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性[11]；本研究中，筆者在常規(guī)療法并使用醒腦靜注射液基礎(chǔ)上，對(duì)治療組患者聯(lián)合使用丹參注射液，不同觀察時(shí)點(diǎn)顯示治療組腦血腫、腦水腫體積減少更為明顯，提示腦出血后早期應(yīng)用兩種活血化瘀藥物血(水)腫的吸收速度更快，觀察組總體有效率更高，神經(jīng)功能缺損評(píng)分更低，提示繼發(fā)性腦損傷程度要低于對(duì)照組，不難推斷聯(lián)合應(yīng)用活血化瘀藥物治療效率、效果更為明顯。在聯(lián)合用藥不良反應(yīng)方面，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均處于較低水平，且無(wú)明顯差異，說(shuō)明不同活血化瘀藥物的聯(lián)合使用也具備較高的安全性。

綜上所述，丹參注射液聯(lián)合醒腦靜注射液治療高血壓性腦出血，在促進(jìn)腦血(水)腫吸收方面二者作用協(xié)同，聯(lián)合用藥較之單一用藥能進(jìn)一步提高活血化瘀效果，減輕腦損傷。

[1] 王創(chuàng)國(guó),代鮮鴿,寧 靜,等.早期應(yīng)用丹參注射液治療高血壓腦出血80例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2010,39(9):1222-1224.

[2] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì),中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).腦血管疾病分類及診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(5):379-381.

[3] 賀新萍,何利兵,李文革.醒腦靜聯(lián)合丹參注射液治療高血壓性腦出血47例療效評(píng)價(jià)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(15):112-114.

[4] 陳清棠.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996(6):381-383．

[5] 李麗茹,李志強(qiáng),黃 杰,等.醒腦靜對(duì)高血壓腦出血血腫容積及神經(jīng)功能變化的影響[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2012,19(5):641-642.

[6] Ahn MJ, Sherwood ER, Prough DS, et al. The effects of traumatic brain injuryon cerebral blood flow and brain tissue nitric oxide levels and cytokine expression. J. Neurotrauma, 2004, 21(10): 1431-1442.

[7] 張景秋,黨 磊,趙喜慶.丹參針劑治療腦出血后半身不遂75例[J].陜西中醫(yī),34(2):163-164.

[8] 曾建中.醒腦靜輔助治療高血壓腦出血手術(shù)后繼發(fā)性腦損害療效分析[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2008,8(6):584-586.

[9] 鐘善全,劉 錚,黃 櫻,等.醒腦靜對(duì)高血壓腦出血患者血清IL-6，TNF-α水平的影響及其臨床意義[J].廣東醫(yī)學(xué),2008,29(8):1411-1413.

[10] 張占紅.丹參川芎嗪針劑聯(lián)合高壓氧對(duì)中風(fēng)后遺癥神經(jīng)功能的影響[J].陜西中醫(yī),2013,34(6):666-667.

[11] 代鮮鴿,寧 靜,張顯梅,等.早期應(yīng)用丹參注射液治療高血壓腦出血80例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2010,39(9):1222-1223.

(收稿2014-08-19；修回2014-09-21)

腦出血/中西醫(yī)結(jié)合療法 丹參注射液/治療應(yīng)用 醒腦靜注射液/治療應(yīng)用

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.03.009