李陽(yáng)波 田學(xué)勇 王 靖 四川省內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科( 內(nèi)江 641000)

針刺聯(lián)合舒芬太尼用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛療效觀察

李陽(yáng)波 田學(xué)勇 王 靖 四川省內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科( 內(nèi)江 641000)

目的:觀察針刺聯(lián)合舒芬太尼用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法:對(duì)照組用舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛，治療組用舒芬太尼聯(lián)合針刺鎮(zhèn)痛。觀察兩組患者術(shù)后6 h(T1)、l2 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)疼痛視覺模擬(VAS)評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及追加鎮(zhèn)痛次數(shù)和不良反應(yīng)。結(jié)果:治療組術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，治療組在T2和T3時(shí)間點(diǎn)上的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，治療組追加鎮(zhèn)痛次數(shù)少于對(duì)照組，治療組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率小于對(duì)照組。結(jié)論: 針刺聯(lián)合舒芬太尼用于老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，可以獲得比單用舒芬太尼更好的鎮(zhèn)痛效果及更少的不良反應(yīng)。

術(shù)后疼痛是一種復(fù)雜的生理反應(yīng)，對(duì)患者的影響是多方面的，特別是對(duì)老年人更為不利。及時(shí)有效的治療術(shù)后疼痛可以穩(wěn)定循環(huán)呼吸，促進(jìn)病情恢復(fù)。舒芬太尼是目前術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的常用藥物，針刺鎮(zhèn)痛亦是療效確切的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。2012年7月～2014年2月本實(shí)驗(yàn)將二者聯(lián)合用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)的發(fā)生。

臨床資料 選擇接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>65歲，患者內(nèi)科系統(tǒng)疾病病情穩(wěn)定，ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)，手術(shù)時(shí)間<2h，手術(shù)前后均無認(rèn)知功能障礙。

兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級(jí)、基礎(chǔ)疾病的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組患者一般資料

治療方法 所有患者均選擇腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的藥物選擇0.375%布比卡因的重比重液2mL, 硬脊膜外麻醉選擇0.6%甲磺酸羅哌卡因。麻醉平面上界控制在胸8～10，術(shù)中未使用鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)畢靜脈滴注格拉司瓊3mg，連接并開啟靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵背景輸注速率為2mL/h，單次自控量為2mL，鎖定時(shí)間為15min，維持使用48 h。鎮(zhèn)痛泵配方：舒芬太尼1ug/kg·d，格拉司瓊3mg，用0.9%生理鹽水稀釋至100mL。治療組于術(shù)后6h(患者感覺恢復(fù)后)行電針刺，常用腧穴有腎俞、居髎、環(huán)跳、環(huán)中、中凟、陽(yáng)陵泉、梁丘、足三里、委中、承山、昆侖及阿是穴，由同一名醫(yī)師辨證取穴8個(gè)，行針刺操作。得氣后連接電針儀(鑫升G6805-Ⅱ型，青島鑫升實(shí)業(yè)有限公司)，疏密波10次/min，由小到大調(diào)整適當(dāng)?shù)碾姶碳?qiáng)度，留針30 min。

療效標(biāo)準(zhǔn) 由同一名醫(yī)師觀察并記錄術(shù)后6 h(T1,針刺后)、l2 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)的疼痛視覺模擬(visual analog scale，VAS)評(píng)分(0分為無痛，l0分為劇烈疼痛；其中0～3分為輕度疼痛，可以忍受，4～6分為中度疼痛，影響休息，7～10為重度疼痛，難以忍受)，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度)。觀察記錄整個(gè)鎮(zhèn)痛過程中的并發(fā)癥及不良反應(yīng)的種類、次數(shù)。記錄自控鎮(zhèn)痛的按壓次數(shù)和其他鎮(zhèn)痛藥的使用次數(shù)。

治療結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量及輸血量的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況±s)

疼痛VAS評(píng)分 觀祭組與對(duì)照組比較，術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分均低，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分±s)

Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分 治療組在T2和T3時(shí)間點(diǎn)上的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在T1和T4時(shí)間點(diǎn)上的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分

追加鎮(zhèn)痛次數(shù) 治療組自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)及額外使用鎮(zhèn)痛藥次數(shù)均少于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者術(shù)后追加鎮(zhèn)痛次數(shù)±s)

不良反應(yīng) 治療組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率小于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組術(shù)后頭暈和皮膚瘙癢的發(fā)生率亦小于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者均無呼吸抑制發(fā)生(見表6)。

表6 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)(n=30)

討 論 術(shù)后疼痛是患者極度不愉快的經(jīng)歷，大部分的手術(shù)患者會(huì)受到中度以上的疼痛困擾[1、2]。術(shù)后疼痛對(duì)患者的影響是多方面的，特別是對(duì)老年人循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌及消化系統(tǒng)產(chǎn)生不利的影響。良好的術(shù)后疼痛管理可以減輕心血管負(fù)擔(dān)，促進(jìn)呼吸系統(tǒng)恢復(fù)，加快患者康復(fù)[3]。

阿片類藥物由于其強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，是術(shù)后疼痛管理中不可或缺的手段。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛效果比芬太尼強(qiáng)好幾倍，而且有良好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，可同時(shí)保證足夠的心肌氧應(yīng)。因而舒芬太尼是目前靜脈自控鎮(zhèn)痛配方中的常用藥物，但是其不良反應(yīng)如：過度鎮(zhèn)靜，惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制等[4]又使得患者的舒適度降低。為達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)又能減輕副作用的發(fā)生，臨床醫(yī)師常聯(lián)合其它藥物或使用多種方法鎮(zhèn)痛。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)，將人體臟腑組織器官聯(lián)系成為一個(gè)有機(jī)的整體，并借以行氣血，營(yíng)陰陽(yáng)，使人體各部的功能活動(dòng)得以保持協(xié)調(diào)和相對(duì)的平衡。循行于經(jīng)絡(luò)中的“氣”對(duì)生理功能發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。氣之運(yùn)行受阻是病痛之源，不通則痛。針刺加上適當(dāng)?shù)倪\(yùn)針可以疏通經(jīng)絡(luò)，通調(diào)氣血，促進(jìn)氣血的運(yùn)行，以達(dá)到“通則不痛”的效果。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，筋骨離斷，氣滯血瘀，疼痛在外側(cè)，屬陽(yáng)位，故取穴側(cè)重于足之三陽(yáng)經(jīng)經(jīng)穴。陽(yáng)明經(jīng)多血多氣，又“主潤(rùn)宗筋”，宗筋約束骨骼，故取梁丘、足三里止疼痛以利關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。太陽(yáng)經(jīng)之腎俞，補(bǔ)腎壯骨，委中、承山及昆侖緩解拘急疼痛；少陽(yáng)經(jīng)之居髎、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉主筋，屬膽，經(jīng)髖關(guān)節(jié)，止痹痛。諸穴合用，共奏行氣活血止痛之功。近幾十年來，針刺的鎮(zhèn)痛效應(yīng)已被現(xiàn)代臨床實(shí)驗(yàn)所證實(shí)。針刺信號(hào)通過興奮Ⅱ和Ⅲ類傳入纖維，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)與痛信號(hào)相互作用，并加工整合，使手術(shù)所產(chǎn)生的疼痛刺激向不痛轉(zhuǎn)化[5]。因此本實(shí)驗(yàn)治療組各時(shí)間點(diǎn)的疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組[6-7]。針刺加強(qiáng)了鎮(zhèn)痛療效，故而可以減少鎮(zhèn)痛藥物的用量和次數(shù)[8-9]。而鎮(zhèn)痛藥物的用量和次數(shù)的減少使治療組獲得了更好的鎮(zhèn)靜評(píng)分和更少的惡心嘔吐的發(fā)生率[7]。雖然治療組頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制的發(fā)生率與對(duì)照組無明顯差異，但仍然可以認(rèn)為針刺鎮(zhèn)痛降低了術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中副作用的發(fā)生。當(dāng)然針刺鎮(zhèn)痛也有其副作用，如針刺局部的疼痛、出血、紅斑，但只有極少數(shù)人出現(xiàn)的暈針才會(huì)降低患者的滿意度。

綜上所述，老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用針刺鎮(zhèn)痛可以獲得比單用舒芬太尼更好的鎮(zhèn)痛效果及更少的不良反應(yīng)。

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(收稿2014-07-15；修回2014-08-28)

疼痛, 手術(shù)后/針灸療法 舒芬太尼/治療應(yīng)用 穴，腎俞 穴，居髎 穴，環(huán)跳

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.01.048