黃一琳 侯曉樺 李西林 陜西省人民醫(yī)院康復醫(yī)學科(西安 710068)

推拿結合運動訓練治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床研究

黃一琳 侯曉樺 李西林 陜西省人民醫(yī)院康復醫(yī)學科(西安 710068)

目的：觀察推拿結合運動訓練治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床效果。方法：將92例患者分為治療I組(32例)、治療II組(30例)及對照組(30例)，3組患者均給予關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，治療I組增加超短波及超聲波治療，治療II組則增加推拿及運動訓練。于治療前，治療5周后采用目測類比評分(VAS)和lysholm膝關節(jié)功能量表(LKSS)進行療效評定。結果：3組患者治療后的VAS及LKSS評分與組內(nèi)治療前相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；治療II組與對照組及治療I組比較，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療I組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：推拿結合運動訓練能顯著提高膝骨性關節(jié)炎的治療效果。

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種與年齡、肥胖、積累性勞損、應力失衡、內(nèi)分泌、軟骨代謝、遺傳等多種因素相關，以關節(jié)軟骨變性和脫失及關節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)增生為特征的慢性關節(jié)炎疾病。主要表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限，影響患者的工作和生存質(zhì)量。我們于2010年2月～2013年8月采用藥物、推拿及運動訓練治療KOA患者取得了明顯療效，現(xiàn)報道如下。

臨床資料 選取92例在我科就診的患者，符合美國風濕病學會2001年制定的KOA診斷標準，即膝關節(jié)疼痛患者具備以下7項中的3項即可做出診斷：①年齡≥50歲；②晨僵<30min；③關節(jié)活動時有骨響聲；④膝關節(jié)檢查提示骨性肥大；⑤有骨壓痛；⑥滑膜無明顯升溫；⑦放射學檢查有骨贅形成。采用隨機數(shù)字表法將患者分成治療I組32例，男14例，女18例；年齡(59.32±7.89)歲；病程(9.67±7.53)月。治療II組30例，男13例，女17例；年齡(57.61±8.23)歲；病程(11.32±6.12)月。對照組30例，男11例，女19例；年齡(58.14±9.45)歲；病程(10.05±8.15)月。3組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

治療方法 3組患者均給予藥物治療，治療I組增加超短波及超聲波治療，治療II組則增加推拿及運動訓練。

關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉 選髕外上穿刺點，行髕股關節(jié)穿刺，進入關節(jié)腔后，注入玻璃酸鈉2mL，若有積液，則先抽出積液后再注射藥物。拔出針后，輕緩活動關節(jié)。每周給藥1次，共注射5次。

物理治療 ①超短波治療：應用超短波治療機，頻率47MHZ，輸出功率250W，對置法，間隙3cm ，根據(jù)病情治療劑量選用無熱量～微熱量，8～15min/次。②超聲波治療：采用超聲波治療機，頻率1MHZ，脈沖式，接觸移動法，聲強1w/cm2，10min/次。1d1次，每周6次，共30次。

推拿治療 患者俯臥位，以扌袞法施于大、小腿后側及腘窩，往返數(shù)次，點按委中、委陽、承山等穴3～5min，以酸脹為度；患者仰臥位，扌袞法施于大腿前、外、內(nèi)側及膝關節(jié)周圍，然后點按鶴頂、內(nèi)外膝眼、犢鼻、陽陵泉、陰陵泉、血海等穴3～5min；拇指彈撥膝關節(jié)周圍肌腱20～30次；雙手拇指和食指相對捏住髕骨緣，上下、左右滑動髕骨10～20次；患者屈髖屈膝，推拿師一手置于腘窩處，一手握持小腿遠端，做屈伸、旋轉活動5～10次，在運動終末推拿師手力牽伸緊張或攣縮的膝關節(jié)周圍軟組織。

運動治療 急性期采用肌肉等長訓練。股四頭肌等長收縮：仰臥位，伸膝，繃緊股四頭肌10s，放松10s。腘繩肌等長收縮：俯臥位，屈膝至最大角度，繃緊腘繩肌10s，放松10s。慢性期采用多點等長、等張肌力訓練。采用股四頭肌訓練椅，患者坐于椅上進行膝關節(jié)屈伸練習(屈伸角度由30°→60°→90°→100°)，同時在不同角度進行膝等長等張訓練，每次持續(xù)10s，放松10s。患者能順利完成非負重下訓練后，可根據(jù)情況逐步增加阻力，阻力加在踝部。以上訓練重復10次為1組，每天3組。訓練在患者耐受程度內(nèi)進行，以訓練結束后原有癥狀未加重為宜。

療效標準 采用目測類比評分法(visual analogous scale，VAS)和Lysholm膝關節(jié)功能量表(lysholm knee score，LKSS)[1]，分別在治療前和治療5周后對3組患者進行評定。VAS評定：0～10分，沒有疼痛0分，劇痛為10分。LKSS評定：滿分100分，包括跛行5分，需要支持5分，交鎖15分，不穩(wěn)定感25分，疼痛25分，腫脹10分，上下樓能力10分，下蹲5分，分值越小，表示功能障礙越嚴重。

治療結果 治療前、后3組患者VAS及LKSS評分結果詳見表1，表中數(shù)據(jù)顯示，治療前3組患者評分組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后3組患者評分均較治療前明顯改善(P<0.001)，治療II組與對照組及治療I組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療I組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 治療前、后3組患者VAS、LKSS評分比較(分，

注：與治療前比較 △P<0.001；治療后治療II組與對照組及治療I組比較▲P<0.05，治療后治療I組與對照組比較

◇P<0.05

討 論 KOA的病理表現(xiàn)主要包括3個方面：①關節(jié)軟骨退變和滑膜炎性改變；②關節(jié)動力性穩(wěn)定性作用降低；③關節(jié)本體反射功能障礙。

膝關節(jié)疼痛、活動受限可引起關節(jié)周圍肌肉廢用性萎縮、肌力下降，加之其引起的膝周肌腱、韌帶等組織強度降低而造成關節(jié)穩(wěn)定性下降。關節(jié)不穩(wěn)導致關節(jié)面應力分布異常，加速軟骨損害。膝活動受限還可影響關節(jié)滑液的代謝，從而影響關節(jié)軟骨的代謝，促進軟骨退變。膝痛所致關節(jié)周圍肌肉緊張、痙攣以及因炎癥反應、長時間關節(jié)活動受限所致關節(jié)周圍軟組織粘連、攣縮可加重關節(jié)面應力分布及關節(jié)周圍肌肉張力失衡，進一步損害關節(jié)軟骨。關節(jié)本體感覺在控制關節(jié)、校正姿勢和維持平衡方面都具有極為重要的意義。KOA患者的膝關節(jié)本體反射功能下降是促使膝關節(jié)內(nèi)組織病變加重的重要環(huán)節(jié)[2]。

補充外源玻璃酸鈉可以防止軟骨基質(zhì)進一步破壞消失；減輕或消除關節(jié)摩擦及疼痛；阻隔痛覺感受器與疼痛介質(zhì)結合，緩解疼痛；與糖蛋白結合，阻斷其參與炎癥過程，同時玻璃酸鈉進入軟骨基質(zhì)，與糖蛋白形成聚合體，修復損傷的軟骨。因而，本觀察將其作為基礎治療措施。超聲波治療具有鎮(zhèn)痛、解痙；改善組織營養(yǎng)，促進水腫吸收；松解粘連，緩解攣縮；刺激組織生物合成和再生修復的作用。超短波治療具有改善局部血液循化，減輕水腫，加速清除炎癥產(chǎn)物，減輕疼痛，緩解肌痙攣等作用。本觀察治療5周后治療I組與對照組的VAS及LKSS評分相比差異有統(tǒng)計學意義，說明超短波聯(lián)合超聲波治療對KOA有明顯治療作用。

本病屬中醫(yī)學骨痹范疇，以年老體弱、氣血不足、肝腎虧虛為主因，慢性勞損、受寒或輕微外傷導致氣滯血瘀，不通則痛，關節(jié)脈絡痹阻，關節(jié)屈伸不利。治療方法以針灸、推拿、中藥內(nèi)服外熏為主。治療作用主要為舒筋活血、疏通經(jīng)絡、矯正對位。推拿可促進局部血循環(huán)，改善組織營養(yǎng)，消除腫脹；緩解肌緊張、肌痙攣；松解粘連的軟組織，防止關節(jié)攣縮；改善關節(jié)的對合[3]，矯正不良應力及下肢機械軸線失衡[4]；通過刺激位于皮膚、肌肉、肌腱、韌帶、關節(jié)囊、關節(jié)軟骨上的感受器，促進相關神經(jīng)肌肉反應以改善膝關節(jié)本體感覺。研究顯示，推拿用于KOA治療具有良好的促進關節(jié)軟骨修復[5]、減輕癥狀及改善關節(jié)功能的作用[3～5]。運動訓練可提高膝關節(jié)周圍肌肉力量及耐力，改善膝關節(jié)穩(wěn)定性，維持關節(jié)面正常的應力分布[6]；抑制炎癥因子對關節(jié)軟骨的破壞，從而延緩關節(jié)軟骨退變的進程[7]；對關節(jié)軟骨產(chǎn)生壓縮和放松的作用，促進軟骨的新陳代謝；促進本體感覺的恢復[8]。本觀察發(fā)現(xiàn)推拿治療后患者膝關節(jié)的緊僵感減輕，活動靈活性增加，可提高運動訓練的效率。推拿與運動訓練結合用于KOA治療，二者在治理機制上相互增益，互為補充。治療后治療II組患者的VAS及LKSS評分與治療I組及對照組相比差異有統(tǒng)計學意義，說明推拿結合運動療法對緩解KOA患者的疼痛并改善關節(jié)功能有顯著的效果。

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(收稿2014-08-22；修回2014-09-15)

Knee osteoarthritis treated by exercise training combined with massage

Shaanxi Provincial People’s Hospital(Xi’an 710068)

Huang Yilin Hou Xiaohua Li Xilin

Objective:To investigate the effects of exercise training combined with massage in the treatment of knee osteoarthritis.Methods:Ninety-two patients with knee osteoarthritis were randomly divided into treatment group I (n=32), treatment group II (n=30) and a control group (n=30). All the patients received sodium hyaluronate intrasynovial injection of knee joint. Treatment group I was given ultrasonic and ultrashort wave therapy in addition. On the basis of medicine and physical therapy, exercise training combined with massage was added to treatment group II . All the patients were assessed with visual analogous scale and lysholm knee score before treatment and after 5 weeks.Results:After 5 weeks of treatment,three groups showed significant improvement in pain relief and knee function.Treatment group II had significantly better scores than the other two groups. Treatment group Ihad significantly better scores than the control group. Conclusion : Exercise training combined with massage can significantly improve the therapeutic effect of knee osteoarthritis.

Osteoarthritis, Knee/massage therapy Point EX-LE2(Heding) Point EX-LE5(Xiyan)

骨關節(jié)炎，膝/按摩療法 穴，鶴頂 穴，膝眼

R274.9

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.01.045