馮衛(wèi)星 李 沛 閆詠梅 白慶慶 閆菲菲 陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 (咸陽712000)

針刺治療腦卒中后吞咽障礙45例*

馮衛(wèi)星 李 沛 閆詠梅 白慶慶 閆菲菲 陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 (咸陽712000)

目的：觀察針刺治療腦卒中后吞咽障礙的臨床效果。方法：90例腦卒中后吞咽障礙適宜患者隨機(jī)分為兩組各45例，腦卒中常規(guī)治療，對(duì)照組采用低頻電刺激干預(yù)，治療組采用辨證針刺聯(lián)合低頻電刺激治療，均每日治療1次，10次為1個(gè)療程。治療前后均進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)檢測(cè)以對(duì)比療效。結(jié)果：治療2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)臨床效果，結(jié)果有顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論：本方法治療腦卒中后吞咽障礙，可以明顯改善患者的吞咽狀態(tài)，有效減少誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生，顯效率明顯高于對(duì)照組。

隨著我國進(jìn)入老齡化社會(huì)， 腦卒中后吞咽障礙的患病率也明顯升高。腦卒中后引起的吞咽障礙，可造成營養(yǎng)不良、脫水、誤吸、吸入性肺炎、肺部感染、窒息等并發(fā)癥，威脅患者生命，嚴(yán)重影響患者的營養(yǎng)攝取、疾病康復(fù)和生活質(zhì)量，是導(dǎo)致患者死亡和延緩康復(fù)進(jìn)程的罪魁禍?zhǔn)譡1]。無論假性球麻痹還是真性球麻痹，其防治的有力措施都離不開早期診斷、辨證施治、有效針刺和綜合康復(fù)。2012年5月～2014年9月間，我們采用基于懸雍垂形色變化的針刺聯(lián)合低頻電刺激治療腦卒中后吞咽障礙取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 所有病例均來自陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腦病科住院部符合腦卒中吞咽障礙適宜患者90例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，按隨機(jī)數(shù)字表編號(hào)將所有病例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組45例，其中男32例，女13例；最大年齡82歲，最小年齡36歲，平均年齡63.14歲；腦出血恢復(fù)期患者10例，腦梗塞31例，顱腦外傷4例；病程最短7d，最長86d，平均56.52d。對(duì)照組45例，其中男29例，女16例；最大年齡80歲，最小年齡33歲，平均年齡52.36歲；腦出血恢復(fù)期患者12例，腦梗塞30例，顱腦外傷3例；病程最短9d，最長75d，平均45.12d。所有患者性別、年齡、病程、病性(腦梗塞、腦出血)等一般資料情況，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷符合1995年全國第4屆腦血管病會(huì)議提出的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；有不同程度吞咽障礙，并經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，其評(píng)分為3級(jí)以上者；患者生命體征平穩(wěn)，神志清，能配合治療者；年齡18～80歲；病程均≤90d。

排除標(biāo)準(zhǔn) 簡易精神狀態(tài)量表和長谷川癡呆量表評(píng)分排除理解力和認(rèn)知障礙；伴意識(shí)障礙及不能配合治療者；排除既往有神經(jīng)、精神病史及檢查不合作者；伴嚴(yán)重心臟病等器質(zhì)性病變者；有咽部局部病變?nèi)绺腥尽兊?；真性球麻痹引起的吞咽障礙者；非腦卒中引起的吞咽障礙者。

治療方法 兩組均給予營養(yǎng)腦細(xì)胞、改善腦循環(huán)等腦卒中的常規(guī)治療。針對(duì)吞咽障礙，對(duì)照組采用低頻電刺激治療，治療組則針刺聯(lián)合低頻電刺激治療。

低頻電刺激：采用美國產(chǎn)Vita1Stim吞咽障礙治療儀[3-6]，雙向方波，波寬700ms，波幅0～25 mA(±10%)，小電極，連續(xù)性收縮。電極放置：①口腔期：水平方向?qū)⑼ǖ繧電極1、2置于舌骨上方，通道Ⅱ電極3、4分置于癱瘓側(cè)臉頰部；②咽喉期：通道I電極1、2水平放置于舌骨上方，通道Ⅱ電極3、4沿正中線垂直置于甲狀軟骨切跡，也可將1、2，3、4垂直并排置于喉部兩側(cè)。操作：打開電源，同時(shí)增加兩通道振幅，以患者耐受為度。

針刺治療：咽三針[3](百會(huì)、四神聰、印堂、太陽、合谷、太沖；咽后壁、舌尖、金津、玉液；上廉泉、左右廉泉)?；诨颊邞矣捍剐螒B(tài)、顏色辨證配穴：若懸雍垂明顯偏左，在上方案的基礎(chǔ)上，加用長針點(diǎn)刺懸雍垂3～5下，不必出血(若懸雍垂充血腫脹，可用三棱針點(diǎn)刺出血)；若懸雍垂明顯偏右，則加水溝、翳風(fēng)(雙)、風(fēng)池(雙)，以及右側(cè)的地倉、頰車、尺澤、外關(guān)、液門、足三里、豐隆、太溪。常規(guī)消毒，先針刺百會(huì)、四神聰、印堂和太陽，得氣后留針30min；再依次長針點(diǎn)刺咽后壁、舌尖、金津和玉液，微微出血，不做處理也不留針，再用1～1.5寸針向咽喉方向針刺上廉泉及左右廉泉，快速捻轉(zhuǎn)3～5下，不留針；最后針刺辨證配穴：肢體偏癱側(cè)相應(yīng)穴位及四關(guān)穴(雙側(cè)的合谷與太沖)。針刺的部分腧穴定位、補(bǔ)瀉手法和無菌操作均依據(jù)高樹中、楊駿主編的《針灸治療學(xué)》中“假性延髓麻痹”相關(guān)內(nèi)容規(guī)范實(shí)施[7]。

以上兩組治療均每次30min，1d1次，10次為1療程，療程間可休息1～2d。

療效標(biāo)準(zhǔn) 采用洼田飲水試驗(yàn)[1，3](在患者治療2療程后進(jìn)行)：囑患者喝30mL溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況，將吞咽功能分為5級(jí)。療效評(píng)定： 臨床治愈： 吞咽障礙消失，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅰ級(jí)；有效：吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅱ級(jí)；無效： 吞咽障礙改善不顯著，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅲ級(jí)以上。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，兩組愈顯率用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為有顯著性差異。

治療結(jié)果 兩組治愈率和總有效率的比較 見表1。

表1 2組療效比較

注：兩組治愈率和總有效率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，均有△P<0.05，說明治療組療效優(yōu)于對(duì)照組

兩組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較 見表2。

表2 洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較

注：兩組治療前洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)組內(nèi)比較，▲P>0.05，說明兩組具有可比性；治療后組間比較，△P<0.05，治療組對(duì)提高腦卒中后吞咽障礙患者的洼田飲水試驗(yàn)療效優(yōu)于對(duì)照組

討 論 正常的吞咽過程主要分為口腔期、咽喉期、食管期3個(gè)階段?？谇黄谥饕窃谕僖悍置诘膸椭?，唇、舌、頰部共同作用將食團(tuán)送至咽部的過程，而咽腔是吞咽和呼吸共用通道，因此本期應(yīng)快速有效，使呼吸僅有短暫中斷，約暫停1/3～2/3s。食管期不受吞咽中樞的控制，所以我們治療的重點(diǎn)就在口腔期和咽期，而本病也主要是發(fā)生在前兩期。

VitalStim 吞咽障礙治療儀是根據(jù)神經(jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)元再塑原理，通過對(duì)口唇、面頰、舌體的電刺激，促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)參加吞咽功能的肌肉的靈活性及協(xié)調(diào)性，從而改善或恢復(fù)局部肌肉的刺激功能，有效防止了局部肌肉的廢用性萎縮，建立和恢復(fù)了吞咽反射的皮質(zhì)控制功能[3-6]。

腦卒中后吞咽障礙不一定并發(fā)肢體偏癱，但常合并構(gòu)音障礙和認(rèn)知功能障礙，針刺治療有較滿意的療效。我們?cè)谂R床中觀察到，腦卒中后吞咽障礙患者廣泛存在懸雍垂偏歪、無力、分叉、充血腫脹等形態(tài)和顏色的異常變化，但這種變化與腦卒中的病位、病性、病因、合并癥、治療以及預(yù)后等諸因素是否具有相關(guān)性，至今尚未見有報(bào)道。由此我們大膽假設(shè)，既然懸雍垂參與攝食吞咽過程，它有任何偏離正常解剖和生理形態(tài)的變化，均有可能引起吞咽障礙，那么通過針刺干預(yù)懸雍垂也可以治療吞咽障礙，并且懸雍垂治療前后的形態(tài)顏色也隨之會(huì)有所改善。基于懸雍垂形態(tài)顏色變化的針刺辨證配穴治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察是本次課題研究內(nèi)容之一。

咽三針[3]是筆者在十多年臨床實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)組穴，它由百會(huì)、四神聰、印堂、太陽、合谷、太沖；咽后壁、舌尖、金津、玉液；上廉泉、左右廉泉等組成。百會(huì)、四神聰、印堂和太陽穴，均位于頭部，頭為諸陽之會(huì)，故針刺可以疏通陽經(jīng)氣血、清利頭目、醒神開竅、益精補(bǔ)髓，從而改善認(rèn)知功能障礙；合谷配太沖，可以通經(jīng)活血、疏肝理氣、醒腦解郁；舌三針(上廉泉、左右廉泉)位于下頜及喉部，針刺可以刺激喉部及舌底的神經(jīng)通路，改善局部血液循環(huán)；舌尖、舌下的金津和玉液點(diǎn)刺，可以刺激舌頭豐富的神經(jīng)毛細(xì)血管，使舌體靈活，明顯改善構(gòu)音障礙和失語癥，有助于攪拌食物并運(yùn)送食團(tuán)到咽喉；咽后壁點(diǎn)刺可以刺激咽喉部的血管神經(jīng)，使之協(xié)同大腦共同完成進(jìn)食、吞咽等反射動(dòng)作。腦卒中后吞咽障礙患者，若懸雍垂充血腫脹，可用三棱針點(diǎn)刺出血以泄熱通關(guān)，緩解吞咽困難。若懸雍垂明顯偏左，在上方案的基礎(chǔ)上，加用長針點(diǎn)刺懸雍垂3～5下不必出血，可以疏通咽喉部經(jīng)脈氣血。若懸雍垂明顯偏右，則加針刺水溝醒神開竅，針刺翳風(fēng)和風(fēng)池可疏風(fēng)通絡(luò)、改善腦供血；針刺右側(cè)的地倉和頰車，可以改善中樞性面癱及口角流涎、咀嚼無力等癥狀，尺澤配合谷治療肘關(guān)節(jié)屈伸不利；外關(guān)清熱解毒、解痙止痛、通經(jīng)活絡(luò)；液門清頭目、利咽喉、通三焦；足三里健運(yùn)中焦、補(bǔ)氣調(diào)中、提高免疫力；豐隆化痰消脂；太溪補(bǔ)腎安神。右側(cè)肢體的諸穴合用針刺，共同改善偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)功能。

臨床結(jié)果表明，治療組在提高吞咽障礙患者治愈率、總有效率及洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分方面均優(yōu)于對(duì)照組，且治療組出現(xiàn)的不良反應(yīng)如肺炎、便秘、情緒低落等也相對(duì)較少。基于懸雍垂形色變化的辨證針刺方案聯(lián)合低頻電刺激治療腦卒中后吞咽障礙，可以有效地調(diào)動(dòng)腦組織殘余細(xì)胞的功能，使正常情況下沒有發(fā)揮作用的神經(jīng)亞細(xì)胞發(fā)揮代償功能，進(jìn)而使腦功能重新組織和再建，恢復(fù)其吞咽功能，最終保全了患者生命，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高了療效，解除患者的病痛，減輕了家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

[1] 竇祖林.吞咽障礙評(píng)估與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：4-283.

[2] 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，12(6)：381.

[3] 馮衛(wèi)星．咽三針配合電刺激治療腦卒中后吞咽障礙68例[J]．針灸臨床雜志，2012，28(10)：16-17．

[4] 李 沛，馮衛(wèi)星，張 軍．康復(fù)訓(xùn)練配合針刺治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(9)：2121-2122.

[5] 張強(qiáng)勝，王擁軍，趙京燕，等.針?biāo)幉⒂弥委熯\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病吞咽困難療效觀察[J].陜西中醫(yī)，2014，35(7)：905-906.

[6] 國麗茹，劉青蕊，張捧娃，等.Vitalstim 吞咽治療儀治療腦梗死后假性延髓麻痹的療效研究[J].河北醫(yī)藥，2011，33(9)：1356-1357.

[7] 高樹中，楊 駿.針灸治療學(xué)[M].第3版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：44．

(收稿2014-08-20；修回2014-09-27)

致作者

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陜西醫(yī)學(xué)、陜西中醫(yī)雜志社

*陜西省科技廳自然科學(xué)基礎(chǔ)研究計(jì)劃項(xiàng)目(2014JM4092)

卒中/并發(fā)癥 吞咽障礙/針灸療法 穴，百會(huì) 穴，四神聰

R743.3

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.01.044