李世梅 王黎明 李 銘 陳艷秋 石 軍 鐘占強 湯 慧

解放軍第323醫(yī)院生物診療中心 (西安 710054)

中藥前期干預(yù)臍帶間充質(zhì)干細胞治療類風濕關(guān)節(jié)炎臨床療效觀察*

李世梅 王黎明△李 銘 陳艷秋 石 軍 鐘占強 湯 慧

解放軍第323醫(yī)院生物診療中心 (西安 710054)

目的：觀察中藥前期干預(yù)臍帶間充質(zhì)干細胞治療類風濕關(guān)節(jié)炎臨床療效。方法：兩組采用甲氨蝶呤片、來氟米特及UC-MSCs，治療組加丹參酮Ⅱa注射液和鹿瓜多肽注射液。結(jié)果：兩組患者治療后3個月在DAS28評分、HAQ評分、實驗室指標ESR、CRP、RF、抗CCP均具有明顯差異(P<0.05)；治療組治療后3個月30例符合ACR20指標，其中14例符合ACR50指標；對照組治療后3個月10例符合ACR20指標，其中7例符合ACR50指標。結(jié)論：中藥注射劑鹿瓜多肽、丹參酮Ⅱa前期干預(yù)UC-MSCs治療RA療效確切，具有降低炎性細胞因子、調(diào)節(jié)免疫、改善微循環(huán)、利于UC-MSCs遷移和病損組織的修復(fù)。

類風濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)屬于自身免疫失調(diào)性疾病，發(fā)病機理復(fù)雜，治療棘手。尋找RA新的有效的治療手段是風濕界醫(yī)務(wù)人員的目標。目前生物制劑開辟了新的途徑，對降低炎性細胞因子有顯著作用，但對于免疫耐受的調(diào)節(jié)和免疫細胞的修復(fù)作用不明顯，且有易感染、療程長之不足。近年來間充質(zhì)干細胞( Mesenchymal stem cells，MSCs)的基礎(chǔ)研究和轉(zhuǎn)化為臨床的研究漸有成色，學(xué)者越來越多的關(guān)注到MSCs的生物特性定向增殖分化、免疫調(diào)節(jié)的功能在再生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的前景。我們應(yīng)用臍帶間充質(zhì)干細胞(Umbilical cord mesenchymal stem cells，UC-MSCs)對RA患者進行了治療研究，一是UC-MSCs對RA的免疫調(diào)節(jié)和炎性細胞因子下調(diào)的臨床觀察，二是針對性的選擇中藥前期干預(yù)和加強UC-MSCs在RA治療中的相關(guān)作用。從我們治療的45例RA病例中進行回顧性的總結(jié)，是選擇聯(lián)用UC-MSCs、DMADs？還是選擇中藥、UC-MSCs、DMADs聯(lián)用？結(jié)果能否更增加RA的治療效果，使疾病盡早達到低活動度為目標?，F(xiàn)將療效評估如下。

臨床資料 病例選取2011年2月～2012年11月RA住院患者45例，納入標準參照美國風濕病學(xué)會(the American College of Rheumatology ACR)標準[1]。隨機將患者分為治療組30例和對照組15例。治療組男 4 例，女 26例；平均年齡(44.15±10.85)歲；平均病程(10.18±8.32)年。對照組男3例，女12例；平均年齡(42.25±13.06)歲；平均病程(9.36±9.60)年。兩組患者在性別、年齡、病程上無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

排除標準 不符合病例納入標準者；妊娠或哺乳期婦女；合并心血管、肝、腎和血液系統(tǒng)等嚴重原發(fā)?。痪癫』颊?；重疊其它風濕性疾?。恢委煵缓献髡?；皮膚病或皮膚損傷患者。

治療方法 對照組給予甲氨蝶呤片5mg口服，2次/周，來氟米特10mg口服，1d1次，UC-MSCs 4×107/40mL；治療組在對照組用藥的基礎(chǔ)上靜滴0.9%氯化鈉注射液100mL加鹿瓜多肽注射液24mg；0.9%氯化鈉注射液100mL加丹參酮Ⅱa注射液40mg，1d1次，連續(xù)7d。

療效標準 臨床有效性指標 治療前及治療3月后記錄28個關(guān)節(jié)疾病活動度評分(DAS 28)[2]、健康問卷HAQ評分[3]、RA臨床緩解標準(ACR標準)[4]。

實驗室指標 治療前及治療3月后檢測血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、類風濕因子(RF)、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體(抗CCP)。

不良反應(yīng)及安全性評價 治療中不良反應(yīng)及治療前、治療后3月檢測血尿常規(guī)、肝腎功能。

治療結(jié)果 有效性指標 兩組患者治療前后DAS28評分、HAQ評分比較，見表1。

表1 兩組患者治療前后DAS28評分、HAQ評分比較

注：治療后3月，與對照組比較：△P<0.05

實驗室指標 見表2、表3。

表2 兩組患者治療前后CRP、ESR比較

注：治療后3月，與對照組比較：△P<0.05

表3 兩組患者治療前后RF、抗CCP比較

注：治療后3月，與對照組比較：△P<0.05

ACR臨床緩解評價指標 治療后3個月治療組30例全部符合ACR20指標，其中14例符合ACR50指標；對照組10例符合ACR20指標，其中7例符合ACR50指標。

不良反應(yīng)及安全性評價 治療組30例患者輸注丹參酮Ⅱa注射液無不良反應(yīng)；2例在輸注鹿瓜多肽注射液時出現(xiàn)一過性皮疹，全部患者無胃腸道反應(yīng)、血象及其他改變。治療后3月進行血尿常規(guī)、肝腎功能檢查均正常。

討 論 RA是一種以慢性滑膜炎和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞為主要癥狀的全身免疫性疾病，其病因尚未明了。臨床采用非甾體類(NSAIDs)、抗風濕類(DMARDs)及激素等治療RA已有數(shù)十年，但復(fù)發(fā)率高，副作用明顯，且不能改變病情的進展；生物制劑可減少炎癥因子釋放，抑制滑膜細胞增生而改善病情，但對損傷的關(guān)節(jié)無明顯的修復(fù)能力。由于MSCs具有再生修復(fù)實質(zhì)組織器官和免疫調(diào)節(jié)的生物學(xué)特性， 為臨床治療RA尋找到一條新的有效的治療手段。我們的前期臨床研究表明[5]應(yīng)用UC-MSCs治療RA可減輕和緩解RA的臨床癥狀，且對人體各項指標無明顯改變，安全性好。

RA屬于祖國醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，主因正氣不足，營衛(wèi)不合，風寒濕三氣乘虛而入筋骨，痹阻筋脈，氣血瘀滯，不通則痛，故關(guān)節(jié)腫痛。中醫(yī)學(xué)認為腎主骨生髓，髓生血，血養(yǎng)骨髓，故腎虛是RA的發(fā)病基礎(chǔ)，腎虛可致機體免疫功能紊亂，外周血IL-2降低和IL-6升高是腎虛的免疫病理基礎(chǔ)之一[6]。血瘀是RA的重要特征，血瘀導(dǎo)致淋巴細胞在腸相關(guān)淋巴組織內(nèi)的分化成熟、歸巢受阻，其對粘膜免疫的影響是RA的發(fā)病機理之一[7]。中醫(yī)腎虛血瘀證能更準確全面地反映RA的病理本質(zhì)，補腎活血是RA的重要治則。但由于RA是由多因素所致的自身免疫性疾病，采取中西醫(yī)結(jié)合治療，優(yōu)勢互補，已得到風濕界醫(yī)務(wù)人員的認同。

鹿瓜多肽注射液和丹參酮Ⅱa注射液均是中藥一類新藥，雖然不是針對RA開發(fā)的治療用藥，但其作用機理與RA的病理機制相符合，故治療RA有一定療效。鹿瓜多肽是從梅花鹿骨骼和甜瓜種子中提取的多肽活性成份，含有骨誘導(dǎo)多肽類生物因子，如TNF-β可促進骨細胞合成I型膠原、骨粘連素和骨橋蛋白；抑制炎性反應(yīng)， 減低血清中TNF-α的含量，協(xié)助巨噬細胞來源的細胞因子在細胞組織修復(fù)中發(fā)揮作用。FGF能促進骨膠原蛋白及骨鈣素的合成。甜瓜籽提取物可改善局部毛細血管通透性，減少滲出，促進血循環(huán)，抑制前列腺素釋放，減輕疼痛。因此鹿瓜多肽注射液具有補腎強骨、消瘀散結(jié)、除濕止痛功效，通過下調(diào)RA血清炎性因子TNF-α和IL-23的表達，進而有效地調(diào)節(jié)機體的內(nèi)環(huán)境，維持機體的穩(wěn)態(tài)平衡[8]。

丹參是傳統(tǒng)的活血化瘀中藥，丹參酮Ⅱa是丹參的有效脂溶性成分，通過擴張小血管，改善微循環(huán)，減輕血管內(nèi)膜的增生；抑制巨噬細胞活化，減少血小板聚集等而改善機體“血瘀”狀態(tài)。體外研究[9]顯示丹參可抑制類風濕關(guān)節(jié)炎成纖維樣滑膜細胞(RA FLSs)TNF-α的分泌，達到減輕關(guān)節(jié)炎癥，減緩骨和軟骨破壞。動物實驗表明丹參酮可促進對大鼠腦缺血后神經(jīng)干細胞增殖[10]。

單用丹參酮Ⅱa或鹿瓜多肽治療RA的文獻可查見，但兩藥聯(lián)合應(yīng)用未見報道。我們綜合兩藥前期基礎(chǔ)及臨床機制研究及其在細胞治療研究的文獻提示[11-12]，依據(jù)RA中西醫(yī)發(fā)病病機，借鑒于細胞移植前的預(yù)處理機制，選擇將鹿瓜多肽和丹參酮Ⅱa聯(lián)用，促進補腎強骨和活血通絡(luò)作用疊加，降低促炎因子的釋放，在穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的同時發(fā)揮、增強UC-MSCs遷移、歸巢、再生修復(fù)和免疫調(diào)節(jié)的生物學(xué)特性，這也符合中醫(yī)的標本同治原則。結(jié)果顯示治療組在治療后3個月，患者HAQ、DAS28、ESR、CRP、RF、抗CCP的改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，且全部符合ACR20標準。說明中藥干預(yù)在UC-MSCs的治療中有著重要的抗炎、調(diào)節(jié)免疫、改善微循環(huán)作用，利于UC-MSCs遷移和病損組織的修復(fù)。選擇中藥干預(yù)、UC-MSCs、DMADs聯(lián)合序貫治療對RA治療的有效性和持續(xù)穩(wěn)定性更為顯著，尤其是對活動期RA患者臨床癥狀的緩解更為突出，還減少了DMARDs的不良反應(yīng)，安全性好，符合和達到了RA的治療原則和治療策略。

[1] Da niel Aletaha，Tuhina Neogi，Alan J Silman，et al.2010Rheumatoid arthritis classification criteria：an American Col-lege of Rheumatology/European League Against Rheumatismcollaborative initiative[J].Ann RheumDis，2010，69：1580- 1588.

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[9] 劉青松，蔣 紅，唐 中.丹參對類風濕關(guān)節(jié)炎患者滑膜細胞腫瘤壞死因子α表達的影響[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2009，3(8)：1354-1358.

[10] 陳 巖，李志偉，楊 謙.丹參酮對大鼠腦缺血后神經(jīng)干細胞增殖影響的研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40(7)：774-775.

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(收稿2014-09-12；修回2014-10-15)

*軍區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生計劃課題(CLZ12GA23)

關(guān)節(jié)炎，類風濕/中西醫(yī)結(jié)合療法 甲氨蝶呤/治療應(yīng)用 丹參酮/治療應(yīng)用

R593.22

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.01.011

△通訊作者