李世梅 王黎明 李 銘 陳艷秋 石 軍 鐘占強(qiáng) 湯 慧

解放軍第323醫(yī)院生物診療中心 (西安 710054)

中藥前期干預(yù)臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效觀察*

李世梅 王黎明△李 銘 陳艷秋 石 軍 鐘占強(qiáng) 湯 慧

解放軍第323醫(yī)院生物診療中心 (西安 710054)

目的：觀察中藥前期干預(yù)臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效。方法：兩組采用甲氨蝶呤片、來(lái)氟米特及UC-MSCs，治療組加丹參酮Ⅱa注射液和鹿瓜多肽注射液。結(jié)果：兩組患者治療后3個(gè)月在DAS28評(píng)分、HAQ評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)ESR、CRP、RF、抗CCP均具有明顯差異(P<0.05)；治療組治療后3個(gè)月30例符合ACR20指標(biāo)，其中14例符合ACR50指標(biāo)；對(duì)照組治療后3個(gè)月10例符合ACR20指標(biāo)，其中7例符合ACR50指標(biāo)。結(jié)論：中藥注射劑鹿瓜多肽、丹參酮Ⅱa前期干預(yù)UC-MSCs治療RA療效確切，具有降低炎性細(xì)胞因子、調(diào)節(jié)免疫、改善微循環(huán)、利于UC-MSCs遷移和病損組織的修復(fù)。

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)屬于自身免疫失調(diào)性疾病，發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，治療棘手。尋找RA新的有效的治療手段是風(fēng)濕界醫(yī)務(wù)人員的目標(biāo)。目前生物制劑開(kāi)辟了新的途徑，對(duì)降低炎性細(xì)胞因子有顯著作用，但對(duì)于免疫耐受的調(diào)節(jié)和免疫細(xì)胞的修復(fù)作用不明顯，且有易感染、療程長(zhǎng)之不足。近年來(lái)間充質(zhì)干細(xì)胞( Mesenchymal stem cells，MSCs)的基礎(chǔ)研究和轉(zhuǎn)化為臨床的研究漸有成色，學(xué)者越來(lái)越多的關(guān)注到MSCs的生物特性定向增殖分化、免疫調(diào)節(jié)的功能在再生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的前景。我們應(yīng)用臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞(Umbilical cord mesenchymal stem cells，UC-MSCs)對(duì)RA患者進(jìn)行了治療研究，一是UC-MSCs對(duì)RA的免疫調(diào)節(jié)和炎性細(xì)胞因子下調(diào)的臨床觀察，二是針對(duì)性的選擇中藥前期干預(yù)和加強(qiáng)UC-MSCs在RA治療中的相關(guān)作用。從我們治療的45例RA病例中進(jìn)行回顧性的總結(jié)，是選擇聯(lián)用UC-MSCs、DMADs？還是選擇中藥、UC-MSCs、DMADs聯(lián)用？結(jié)果能否更增加RA的治療效果，使疾病盡早達(dá)到低活動(dòng)度為目標(biāo)。現(xiàn)將療效評(píng)估如下。

臨床資料 病例選取2011年2月～2012年11月RA住院患者45例，納入標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(the American College of Rheumatology ACR)標(biāo)準(zhǔn)[1]。隨機(jī)將患者分為治療組30例和對(duì)照組15例。治療組男 4 例，女 26例；平均年齡(44.15±10.85)歲；平均病程(10.18±8.32)年。對(duì)照組男3例，女12例；平均年齡(42.25±13.06)歲；平均病程(9.36±9.60)年。兩組患者在性別、年齡、病程上無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)者；妊娠或哺乳期婦女；合并心血管、肝、腎和血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)?。痪癫』颊?；重疊其它風(fēng)濕性疾病；治療不合作者；皮膚病或皮膚損傷患者。

治療方法 對(duì)照組給予甲氨蝶呤片5mg口服，2次/周，來(lái)氟米特10mg口服，1d1次，UC-MSCs 4×107/40mL；治療組在對(duì)照組用藥的基礎(chǔ)上靜滴0.9%氯化鈉注射液100mL加鹿瓜多肽注射液24mg；0.9%氯化鈉注射液100mL加丹參酮Ⅱa注射液40mg，1d1次，連續(xù)7d。

療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床有效性指標(biāo) 治療前及治療3月后記錄28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分(DAS 28)[2]、健康問(wèn)卷HAQ評(píng)分[3]、RA臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)(ACR標(biāo)準(zhǔn))[4]。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前及治療3月后檢測(cè)血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體(抗CCP)。

不良反應(yīng)及安全性評(píng)價(jià) 治療中不良反應(yīng)及治療前、治療后3月檢測(cè)血尿常規(guī)、肝腎功能。

治療結(jié)果 有效性指標(biāo) 兩組患者治療前后DAS28評(píng)分、HAQ評(píng)分比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后DAS28評(píng)分、HAQ評(píng)分比較

注：治療后3月，與對(duì)照組比較：△P<0.05

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組患者治療前后CRP、ESR比較

注：治療后3月，與對(duì)照組比較：△P<0.05

表3 兩組患者治療前后RF、抗CCP比較

注：治療后3月，與對(duì)照組比較：△P<0.05

ACR臨床緩解評(píng)價(jià)指標(biāo) 治療后3個(gè)月治療組30例全部符合ACR20指標(biāo)，其中14例符合ACR50指標(biāo)；對(duì)照組10例符合ACR20指標(biāo)，其中7例符合ACR50指標(biāo)。

不良反應(yīng)及安全性評(píng)價(jià) 治療組30例患者輸注丹參酮Ⅱa注射液無(wú)不良反應(yīng)；2例在輸注鹿瓜多肽注射液時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性皮疹，全部患者無(wú)胃腸道反應(yīng)、血象及其他改變。治療后3月進(jìn)行血尿常規(guī)、肝腎功能檢查均正常。

討 論 RA是一種以慢性滑膜炎和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞為主要癥狀的全身免疫性疾病，其病因尚未明了。臨床采用非甾體類(lèi)(NSAIDs)、抗風(fēng)濕類(lèi)(DMARDs)及激素等治療RA已有數(shù)十年，但復(fù)發(fā)率高，副作用明顯，且不能改變病情的進(jìn)展；生物制劑可減少炎癥因子釋放，抑制滑膜細(xì)胞增生而改善病情，但對(duì)損傷的關(guān)節(jié)無(wú)明顯的修復(fù)能力。由于MSCs具有再生修復(fù)實(shí)質(zhì)組織器官和免疫調(diào)節(jié)的生物學(xué)特性， 為臨床治療RA尋找到一條新的有效的治療手段。我們的前期臨床研究表明[5]應(yīng)用UC-MSCs治療RA可減輕和緩解RA的臨床癥狀，且對(duì)人體各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯改變，安全性好。

RA屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，主因正氣不足，營(yíng)衛(wèi)不合，風(fēng)寒濕三氣乘虛而入筋骨，痹阻筋脈，氣血瘀滯，不通則痛，故關(guān)節(jié)腫痛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎主骨生髓，髓生血，血養(yǎng)骨髓，故腎虛是RA的發(fā)病基礎(chǔ)，腎虛可致機(jī)體免疫功能紊亂，外周血IL-2降低和IL-6升高是腎虛的免疫病理基礎(chǔ)之一[6]。血瘀是RA的重要特征，血瘀導(dǎo)致淋巴細(xì)胞在腸相關(guān)淋巴組織內(nèi)的分化成熟、歸巢受阻，其對(duì)粘膜免疫的影響是RA的發(fā)病機(jī)理之一[7]。中醫(yī)腎虛血瘀證能更準(zhǔn)確全面地反映RA的病理本質(zhì)，補(bǔ)腎活血是RA的重要治則。但由于RA是由多因素所致的自身免疫性疾病，采取中西醫(yī)結(jié)合治療，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，已得到風(fēng)濕界醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同。

鹿瓜多肽注射液和丹參酮Ⅱa注射液均是中藥一類(lèi)新藥，雖然不是針對(duì)RA開(kāi)發(fā)的治療用藥，但其作用機(jī)理與RA的病理機(jī)制相符合，故治療RA有一定療效。鹿瓜多肽是從梅花鹿骨骼和甜瓜種子中提取的多肽活性成份，含有骨誘導(dǎo)多肽類(lèi)生物因子，如TNF-β可促進(jìn)骨細(xì)胞合成I型膠原、骨粘連素和骨橋蛋白；抑制炎性反應(yīng)， 減低血清中TNF-α的含量，協(xié)助巨噬細(xì)胞來(lái)源的細(xì)胞因子在細(xì)胞組織修復(fù)中發(fā)揮作用。FGF能促進(jìn)骨膠原蛋白及骨鈣素的合成。甜瓜籽提取物可改善局部毛細(xì)血管通透性，減少滲出，促進(jìn)血循環(huán)，抑制前列腺素釋放，減輕疼痛。因此鹿瓜多肽注射液具有補(bǔ)腎強(qiáng)骨、消瘀散結(jié)、除濕止痛功效，通過(guò)下調(diào)RA血清炎性因子TNF-α和IL-23的表達(dá)，進(jìn)而有效地調(diào)節(jié)機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，維持機(jī)體的穩(wěn)態(tài)平衡[8]。

丹參是傳統(tǒng)的活血化瘀中藥，丹參酮Ⅱa是丹參的有效脂溶性成分，通過(guò)擴(kuò)張小血管，改善微循環(huán)，減輕血管內(nèi)膜的增生；抑制巨噬細(xì)胞活化，減少血小板聚集等而改善機(jī)體“血瘀”狀態(tài)。體外研究[9]顯示丹參可抑制類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎成纖維樣滑膜細(xì)胞(RA FLSs)TNF-α的分泌，達(dá)到減輕關(guān)節(jié)炎癥，減緩骨和軟骨破壞。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明丹參酮可促進(jìn)對(duì)大鼠腦缺血后神經(jīng)干細(xì)胞增殖[10]。

單用丹參酮Ⅱa或鹿瓜多肽治療RA的文獻(xiàn)可查見(jiàn)，但兩藥聯(lián)合應(yīng)用未見(jiàn)報(bào)道。我們綜合兩藥前期基礎(chǔ)及臨床機(jī)制研究及其在細(xì)胞治療研究的文獻(xiàn)提示[11-12]，依據(jù)RA中西醫(yī)發(fā)病病機(jī)，借鑒于細(xì)胞移植前的預(yù)處理機(jī)制，選擇將鹿瓜多肽和丹參酮Ⅱa聯(lián)用，促進(jìn)補(bǔ)腎強(qiáng)骨和活血通絡(luò)作用疊加，降低促炎因子的釋放，在穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的同時(shí)發(fā)揮、增強(qiáng)UC-MSCs遷移、歸巢、再生修復(fù)和免疫調(diào)節(jié)的生物學(xué)特性，這也符合中醫(yī)的標(biāo)本同治原則。結(jié)果顯示治療組在治療后3個(gè)月，患者HAQ、DAS28、ESR、CRP、RF、抗CCP的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且全部符合ACR20標(biāo)準(zhǔn)。說(shuō)明中藥干預(yù)在UC-MSCs的治療中有著重要的抗炎、調(diào)節(jié)免疫、改善微循環(huán)作用，利于UC-MSCs遷移和病損組織的修復(fù)。選擇中藥干預(yù)、UC-MSCs、DMADs聯(lián)合序貫治療對(duì)RA治療的有效性和持續(xù)穩(wěn)定性更為顯著，尤其是對(duì)活動(dòng)期RA患者臨床癥狀的緩解更為突出，還減少了DMARDs的不良反應(yīng)，安全性好，符合和達(dá)到了RA的治療原則和治療策略。

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(收稿2014-09-12；修回2014-10-15)

*軍區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生計(jì)劃課題(CLZ12GA23)

關(guān)節(jié)炎，類(lèi)風(fēng)濕/中西醫(yī)結(jié)合療法 甲氨蝶呤/治療應(yīng)用 丹參酮/治療應(yīng)用

R593.22

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.01.011

△通訊作者