陜西省榆林市第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科(榆林719000) 馬少玲 余永平 惠玲利 朱海青

艾滋病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦脊液細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)分析

陜西省榆林市第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科(榆林719000) 馬少玲 余永平△惠玲利 朱海青▲

目的：觀察艾滋病(AIDS)合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者腦脊液細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)。方法：將AIDS并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染36例和新型隱球菌腦膜炎(CM)28例患者腦脊液標(biāo)本進(jìn)行離心，瑞士染色，部分標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行阿利新蘭染色。結(jié)果：36例AIDS并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者中28例腦脊液異常，異常率為77.8%。其中20例為CM，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的55.6%；本組共送檢腦脊液次數(shù)40次，白細(xì)胞總數(shù)正常或輕度升高，淋巴細(xì)胞反應(yīng)32例，占80%；淋巴細(xì)胞為主的混合細(xì)胞反應(yīng)4例，占10%；單核細(xì)胞反應(yīng)4例，占10%；可見(jiàn)少量嗜酸性粒細(xì)胞，未見(jiàn)漿細(xì)胞；化膿性腦膜炎2例；病毒性腦炎6例。結(jié)論：AIDS患者合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染以CM多見(jiàn)，青壯年患者好發(fā)；炎性反應(yīng)不強(qiáng)烈；白細(xì)胞總數(shù)正?；蜉p度升高；很少出現(xiàn)混合細(xì)胞反應(yīng)；細(xì)胞分類(lèi)多數(shù)以淋巴細(xì)胞為主，少有激活的淋巴細(xì)胞，極少數(shù)表現(xiàn)為一過(guò)性單核細(xì)胞升高，無(wú)單核吞噬細(xì)胞和漿細(xì)胞，可見(jiàn)少量嗜酸性粒細(xì)胞。

艾滋病是一種獲得性免疫缺陷綜合征，我國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市都有AIDS報(bào)道，近年來(lái)發(fā)病率明顯上升，聯(lián)合國(guó)駐華機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，中國(guó)艾滋病病毒(HIV)感染者總數(shù)應(yīng)在100萬(wàn)左右，依據(jù)世界衛(wèi)生勾繪統(tǒng)計(jì)，中國(guó)HIV感染者居亞洲第2位，全球第14位。患病者多為男性同性戀者、性亂者、靜脈藥癮者、多次輸血者。性接觸傳播是主要傳播途徑，其他傳播方式有共用注射器吸毒、輸注血液制品、器官移植、人工受精、母嬰傳播等。本病以發(fā)病緩慢、傳播迅速、病死率高為特點(diǎn)?；颊邫C(jī)體免疫力下降，抵抗力降低，容易罹患各種感染性疾病，合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者并不少見(jiàn)。據(jù)國(guó)外尸檢資料，75% AIDS患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，臨床上，40%～60%的AIDS患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而10%患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是AIDS的首發(fā)癥狀。目前，尚無(wú)AIDS患者腦脊液細(xì)胞學(xué)方面研究的報(bào)道。因此，我們收集了36例AIDS患者的腦脊液，試圖探討分析AIDS合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者腦脊液細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)。

資料與方法

1 臨床資料 2008年1月至2012年1月南京腦科醫(yī)院共接收AIDS并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者的腦脊液36例，其中男26例，女10例，男女比例為2.6:1。年齡最小25歲，最大47歲，平均35.6歲。上述患者均符合1993年美國(guó)疾病控制中心(CDC)發(fā)布的AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn) ，為HIV抗體陽(yáng)性，確診為AIDS患者。確診時(shí)間1～2d的10例，3月的14例，1年的8例，4例確診時(shí)間不詳。同期收集了CM腦脊液28例，無(wú)AIDS基礎(chǔ)，其中男20例，女8例；年齡大于40歲22例，小于40歲6例，該6例患者中患慢性肝炎1例，糖尿病2例，養(yǎng)鴿子者2例，長(zhǎng)期抗菌素治療1例。AIDS患者臨床表現(xiàn)：急性起病20例，亞急性起病16例；頭痛32例，伴發(fā)熱16例，伴惡心、嘔吐10例，伴意識(shí)障礙2例；頭昏4例。CM患者臨床表現(xiàn)：急性起病22例，6例亞急性起病；28例患者均表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱，伴精神癥狀者4例，伴嗜睡、反應(yīng)遲鈍者3例。2組患者腦膜刺激征均為陽(yáng)性。

2 檢查方法 艾滋病患者腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查：36例患者每例送檢腦脊液1～7次不等，共60次。全部應(yīng)用瑞士染液染色，部分標(biāo)本同時(shí)應(yīng)用阿里新蘭染色。無(wú)AIDS基礎(chǔ)的CM患者腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查方法相同。

結(jié) 果

1 AIDS并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者疾病構(gòu)成與細(xì)胞學(xué)特點(diǎn) 36例AIDS并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者中檢出新型隱球菌腦膜炎20例，化膿性腦膜炎2例，病毒性腦炎6例，正常8例。各組腦脊液細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞(N)、淋巴細(xì)胞(L)、單核細(xì)胞(M)、嗜酸性粒細(xì)胞(E)、漿細(xì)胞(P)所占比例(見(jiàn)表1)。送檢60次腦脊液中，僅有2例化膿性腦膜炎患者白細(xì)胞總數(shù)大于500/mm3，2例合并CM患者細(xì)胞總數(shù)70/mm3，其余腦脊液細(xì)胞數(shù)均未超過(guò)50/mm3。20例AIDS合并CM患者送檢腦脊液次數(shù)40次，其中32例以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主，4例為淋巴細(xì)胞為主的混合細(xì)胞反應(yīng)，4例呈單核細(xì)胞反應(yīng)；部分腦脊液可見(jiàn)少量嗜酸性粒細(xì)胞，始終未見(jiàn)漿細(xì)胞。

表1 AIDS合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染36例患者疾病構(gòu)成與細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)

2 AIDS并發(fā)CM組與CM組年齡及腦脊液細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)比較 見(jiàn)表2。無(wú)AIDS基礎(chǔ)的CM患者腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查：28例腦脊液中細(xì)胞總數(shù)大于200/mm3者1例，占4%(1/28)， 50～200/mm3者9例，占32%(9/28)，小于50/mm3者18例，占64%(18/28)。腦脊液呈混合細(xì)胞反應(yīng)16例，占53.3%(16/28)，淋巴細(xì)胞反應(yīng)10例，占36%(10/28)，1例患者單核細(xì)胞20% ，1例患者單核吞噬細(xì)胞46%，8例可見(jiàn)少量漿細(xì)胞。AIDS并發(fā)CM組與無(wú)AIDS基礎(chǔ)的CM組比較,兩組發(fā)病年齡有極顯著性差異(P<0.001)，混合細(xì)胞反應(yīng)有極顯著性差異(P<0.001)。AIDS并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者多數(shù)為青壯年患者，腦脊液細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)歸納如下：以CM最多見(jiàn)，炎細(xì)胞反應(yīng)不強(qiáng)烈，白細(xì)胞總數(shù)正?；蜉p度升高；很少出現(xiàn)混合細(xì)胞反應(yīng)；細(xì)胞分類(lèi)多數(shù)以淋巴細(xì)胞為主，少有激活的淋巴細(xì)胞，極少數(shù)表現(xiàn)為一過(guò)性單核細(xì)胞升高，無(wú)單核吞噬細(xì)胞和漿細(xì)胞，中性粒細(xì)胞少，可見(jiàn)少量嗜酸性粒細(xì)胞。無(wú)AIDS基礎(chǔ)的CM患者以老年患者居多，青壯年者多有慢性疾病、長(zhǎng)期抗菌素治療或特殊職業(yè)；腦脊液細(xì)胞學(xué)主要呈混合細(xì)胞反應(yīng)。

表2 AIDS合并CM組與CM組年齡及腦脊液細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)比較±s)

*：為非正態(tài)數(shù)據(jù)，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)

討 論

艾滋病是獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)的簡(jiǎn)稱(chēng)，是由人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)所引起的致命性慢性傳染病，主要通過(guò)血液和體液傳播。HIV既有嗜淋巴細(xì)胞性又有嗜神經(jīng)性，病毒主要侵犯和破壞輔助性T淋巴細(xì)胞(CD4+T淋巴細(xì)胞)，也能感染單核吞噬細(xì)胞、B細(xì)胞和小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、骨髓干細(xì)胞等，由于其免疫系統(tǒng)嚴(yán)重受損，因而促使并發(fā)各種嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染。中樞神經(jīng)系統(tǒng)是免疫的“真空區(qū)”，缺乏正常血清中所含的補(bǔ)體和抗隱球菌生長(zhǎng)因子[1]。普通人群中CM發(fā)病率極低，而本組36例AIDS合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者中有28例腦脊液異常，其中20例為CM，占AIDS并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病例的71%。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)，外周的免疫細(xì)胞會(huì)透過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行免疫應(yīng)答，腦脊液中會(huì)出現(xiàn)免疫活性細(xì)胞，使得腦脊液的數(shù)量和種類(lèi)發(fā)生變化，不同類(lèi)型的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，免疫反應(yīng)類(lèi)型有所差異[2]。腦脊液細(xì)胞病理學(xué)通常分3期[3]： ①急性炎性滲出期：呈粒細(xì)胞反應(yīng)(非細(xì)菌性感染患者此期持續(xù)24～48h左右，臨床上往往難以見(jiàn)到)；②亞急性增殖期：呈激活淋巴細(xì)胞反應(yīng)或單核吞噬細(xì)胞反應(yīng)；③修復(fù)期：呈淋巴細(xì)胞反應(yīng)。本組AIDS合并CM患者腦脊液改變?nèi)狈ι鲜鎏卣鳌?0例異常腦脊液中32例始終以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主，少有激活的淋巴細(xì)胞，單核吞噬細(xì)胞比例低。細(xì)胞激活可能是腦膜受到抗原刺激時(shí)，機(jī)體產(chǎn)生的非特異性反應(yīng)，使T淋巴細(xì)胞致敏、B淋巴細(xì)胞抗體分泌增加和吞噬細(xì)胞功能增強(qiáng)。CD4+T細(xì)胞是免疫活性細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)中的中心調(diào)節(jié)細(xì)胞，與單核/吞噬細(xì)胞、細(xì)胞毒性T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、B細(xì)胞等均有密切關(guān)系，HIV感染后，CD4+T細(xì)胞耗竭，細(xì)胞功能下降，使一系列免疫相關(guān)的細(xì)胞群體向“負(fù)”的方向應(yīng)答，免疫系統(tǒng)產(chǎn)生多方面缺陷，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)腦脊液免疫應(yīng)答能力減弱，免疫活性細(xì)胞減少，而且炎癥反應(yīng)不強(qiáng)烈，表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)正?；蜉p中度升高。而且體外實(shí)驗(yàn)證明隱球菌莢膜中的甘露蛋白-4(Lmannoprotein-4)可阻礙白細(xì)胞外滲，純化的甘露蛋白-4可阻滯白細(xì)胞向血小板活化因子、白細(xì)胞介素-8趨化。實(shí)驗(yàn)推斷甘露蛋白-4能有效阻礙炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，是CM患者腦脊液細(xì)胞數(shù)減少的原因。本組患者腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查除2例化膿性腦膜炎患者白細(xì)胞總數(shù)達(dá)500個(gè)/mm3，其余患者腦脊液白細(xì)胞總數(shù)均未超過(guò)70個(gè)/ mm3，多數(shù)未超過(guò)50個(gè)/ mm3。腦脊液分類(lèi)以淋巴細(xì)胞為主，混合細(xì)胞反應(yīng)少見(jiàn)，激活的淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞少見(jiàn)，無(wú)漿細(xì)胞。

通過(guò)與其他CM患者相比較，兩組發(fā)病人群有顯著性差異，AIDS主要是青壯年，而CM以老年患者為主，青壯年患者少，而且多并發(fā)于其他慢性疾病、長(zhǎng)期抗菌素治療或有特殊職業(yè)；腦脊液計(jì)數(shù)均輕中度升高，但無(wú)顯著性差異；細(xì)胞分類(lèi)有顯著性差異，AIDS組分類(lèi)以淋巴細(xì)胞為主，CM患者多出現(xiàn)混合細(xì)胞反應(yīng)，還可出現(xiàn)漿細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞，而AIDS組患者始終不出現(xiàn)漿細(xì)胞。

[1] 岑玉文，陳諧捷，符林香，等.艾滋病合并新型隱球菌性腦膜炎26例[J].中華傳染病雜志，2009，27(7):44-47.

[2] 孫 偉，何俊瑛，鄒月麗.三種皰疹病毒性腦炎及一般腦炎的腦脊液細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2008，16(6)：707-710.

[3] 項(xiàng)正兵，吳曉牧.腦脊液細(xì)胞學(xué)在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷價(jià)值與進(jìn)展[J].江西醫(yī)藥，2006，41(4):235-237.

(收稿：2014-11-20)

艾滋病/并發(fā)癥 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染/病因?qū)W 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染/腦脊髓液 細(xì)胞學(xué)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.05.047

△陜西省榆林市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科

▲通訊作者：南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院病理科