陜西省漢中市中心醫(yī)院婦科(漢中 723000) 李 妘 趙 莉 師亞娥

腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除、次全切除術、子宮肌瘤剔除術治療子宮肌瘤療效研究*

陜西省漢中市中心醫(yī)院婦科(漢中 723000) 李 妘 趙 莉 師亞娥△

目的：探討腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除、次全切除術、子宮肌瘤剔除術治療多發(fā)子宮肌瘤的臨床療效和安全性。方法：采用隨機數字表法將120例子宮肌瘤患者分為三組，A組40例患者采用腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術；B組40例患者采用腹腔鏡輔助下陰式次全子宮切除術，C組40例患者采用腹腔鏡輔助下子宮肌瘤剔除術，手術后，對三組患者的臨床療效和安全性進行比較。結果：采用子宮肌瘤剔除術的總有效分別高于其他兩組(27.50%，25.00%)；組間不良反應比較具有顯著性差異(P<0.05)。結論：對子宮肌瘤采用剔除術的方法進行治療，創(chuàng)傷小，出血少，恢復時間短，保留了子宮體的完整性，臨床效果較為明顯。

子宮肌瘤是育齡女性常見的一種良性腫瘤，其發(fā)病原因復雜，大多由于自身激素分泌紊亂及生活不規(guī)律等因素的相互作用[1]。其早期臨床癥狀往往不明顯，肌瘤增大后患者出現月經異常、組織壓迫現象影響患者的生活質量，因此臨床上對子宮肌瘤患者進行治療顯得尤為重要[2]。傳統的治療方法多為開腹手術，但是由于其本身對患者的創(chuàng)傷大，恢復時間長等原因，逐漸被腹腔鏡手術取代，但盆、腹腔粘連嚴重致組織結構不清的子宮肌瘤患者仍應首選開腹手術[3]。針對子宮肌瘤的患者采用三種不同的方法進行治療，發(fā)現采用腹腔鏡輔助下子宮肌瘤剔除術治療子宮肌瘤，療效確切，現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 我科2010年1月至2014年5月期間收治的120例已婚且生育子女數≥2的子宮肌瘤患者120例；排除嚴重心律失常、心力衰竭、子宮脫垂、嚴重腹腔粘連等并發(fā)癥；所有患者經B超檢查確診為子宮肌瘤，排除惡性腫瘤和黏膜下肌瘤、根據術式分為ABC三組， A組：41例，均行腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術，平均年齡45.5±3.9歲，無月經4例，手術史26例，肌壁間13例，漿膜下21例，單個20例，多個(5.9±0.4cm)15例，經量多16例，月經絮亂10例。B組：39例，均行腹腔鏡輔助下經陰子宮次全切除術，平均年齡43.5±3.5歲，手術史27例，肌壁間12例，漿膜下17例，單個22例，多個(6.1±0.5cm)19例，經量多16例，月經絮亂4例。C組：42例，均行腹腔鏡輔助下經陰子宮肌瘤剔除術，平均年齡43.5±3.5歲，手術史27例，肌壁間15例，漿膜下27例，單個18例，多個(5.7±0.7cm)25例，經量多15例，月經紊亂2例。三組患者年齡、手術史、術前肌瘤位置、大小及個數等比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2 手術方法

2.1 腹腔鏡輔助下的陰式全子宮切除術：首先進行全身麻醉，取膀胱截石位進行手術操作：①首先建立CO2人工氣腹，在臍輪上緣1cm處進行橫切后立即用氣腹針穿刺腹腔，壓力必須保持在10～15mmHg的范圍內；隨后進行穿刺置入腹腔鏡。②在髂臍連線中外1/3的位置進行橫切，將5cmTrocar置入作為操作孔；隨后經陰道將子宮推向腹腔進行手術操作，對子輸卵管峽部、宮圓韌帶及卵巢固有韌帶;進行雙極電凝后電切，將膀胱自打開的子宮膀胱腹膜反折處下推。③經陰道暴露宮頸，沿宮頸以環(huán)形方式切開陰道黏膜，將膀胱，子宮壁黏膜上推，對子宮旁組織進行切斷和分離，最后打開子宮膀胱腹膜反折及子宮直腸腹膜反折，將子宮附件從陰道取出。④取出病變子宮后用手術線對盆腔腹膜及術中切口進行縫合。⑤在腹腔鏡的輔助下對手術部位出血及損傷情況進行檢查，確保手術無誤的情況下，對盆腔進行最后的沖洗。⑥建立新的人工氣腹，鏡下對手術傷口進行檢查， 手術結束。

2.2 腹腔鏡輔助下的陰式次全子宮切除術：首先進行全身麻醉，取膀胱截石位進行手術操作：腹腔鏡安置同腹腔鏡輔助下的陰式全子宮切除術組。首先將輸卵管峽部、子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶等對手術有干擾的組織進行雙極電凝后剪斷，利用金屬鈦夾對雙側的子宮動靜脈中的血液進行阻滯，然后轉入陰道手術。橫行剪開陰道前穹窿處的黏膜，將膀胱向上推入盆腔后慢慢牽出子宮體。如果手術過程中發(fā)現自子宮肌瘤太大無法牽出，可先將子宮肌瘤剔除后再將宮體牽出，切除宮體前對兩側子宮動靜脈進行縫扎，切除后用手術線進行縫扎止血。隨后將宮頸復位，對盆腔腹膜，陰道黏膜及術中創(chuàng)口進行縫合。最后對盆腔進行檢查和沖洗。手術結束。

2.3 腹腔鏡輔助下經陰子宮肌瘤剔除術：腹腔鏡安置同腹腔鏡輔助下的陰式全子宮切除術組。將一定劑量的縮宮素注入子宮肌瘤的假包膜內，隨后切開假包膜，將瘤體與假包膜分離后立即轉陰道手術。經陰道操作：針對前壁肌瘤的患者，首先應以環(huán)形的方式切開陰道前穹窿處黏膜，排除膀胱和其他腹部組織的干擾，充分暴露子宮腹膜，隨即剪開腹膜；針對后壁肌瘤的患者，則應該以環(huán)形的方式切開陰道后穹窿處黏膜，剪開腹膜。將已經分離好的子宮肌瘤經陰道鉗。檢查有無殘留或深部瘤體，若有一并剔除，經陰道縫合子宮切口，將子宮推回盆腔復位，對腹膜和陰道黏膜切口進行縫合。腹腔重新充氣，檢查創(chuàng)面，必要時電凝止血或鏡下縫合[4]。

3 評價內容 對比評價手術時間(min)、術中出血量(ml)、子宮肌瘤數目、胃腸功能恢復時間(h)、肛門排氣時間、手術前后血紅蛋白差值、術后住院天數(d)、術后病率、術后鎮(zhèn)痛及術后尿潴留。

結 果

1 三組患者相關因素比較 見表1。三組患者手術時間、術中出血量具有明顯差異(P<0.05)；三組患者肌瘤數目比較無顯著性差異(P>0.05)。

2 三組患者術后情況比較 見表2。三組患者術后鎮(zhèn)痛、肛門排氣時間、手術前后血紅蛋白差值、平均住院天數、術后病率、術后尿潴留有顯著性差異(P<0.05)。

表1 三組患者術中相關因素比較

注：*與A組相比，P<0.05；△與B組相比，P>0.05

表2 三組患者術后情況比較

注：*與A組相比，P<0.05；△與B組相比，P>0.05

討 論

近年來由于無痛、微創(chuàng)、無疤痕等技術的出現，病人對手術過程中創(chuàng)傷程度、術后修復程度以及安全程度等方面尤為關注[5]。在本次研究中，針對子宮肌瘤的患者采用三種不同的方式進行治療，其中A組采用腹腔鏡輔助下經陰全子宮切除術，是結合了開腹手術和陰道切除術進行的綜合式手術，疤痕小，視野清楚，操作簡單，恢復快等優(yōu)點[6]。但是由于子宮整體切除使患者完全喪失生育能力，對患者及患者的家屬造成巨大的心理影響。且宮體的整體切除對患者造成的創(chuàng)傷需要較長時間的恢復，大多數患者在24h后才可下床活動，患者的住院時間較長[7]。B組采用腹腔鏡輔助經陰下次全子宮切除術，它與全子宮切除術最大的區(qū)別為是否保留子宮頸。近年來研究發(fā)現子宮頸在激素分泌,疾病防御，以及保持陰道完整性方面發(fā)揮著巨大作用[8]。本研究中39例患者術后20h內即可下床，恢復時間短，住院時間較第一組短，恢復后的生活質量較第一組明顯提高。宮頸結構和功能完整，體內激素分泌保持在正常的范圍內且宮頸在免疫防御方面功能保留[9]。C組采用腹腔鏡輔助下經陰子宮肌瘤剔除術，手術過程中出血量較少，手術時間較短，創(chuàng)傷小經縫合后保持宮體的完整性，保留了生育能力，受到患者及家屬的認可[10]。患者術后排氣時間短，術后病率發(fā)生少，經陰道觸摸可以發(fā)現較小肌瘤，陰道內縫合可以避免死腔殘留。

[1] 于曉紅，盛修貴，馮 羽.腹腔鏡輔助陰式不同手術方式治療子宮肌瘤的臨床研究[J].中國現代醫(yī)生，2013，51(10)：29-31.

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[3] 袁艷芳.陰式子宮肌瘤剔除術與經腹子宮肌瘤剔除術治療子宮肌瘤臨床療效對照研究[J].中外醫(yī)學研究，2013，11(5)：24-25.

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[5] 王燕杰，袁張寧.婦科腹腔鏡手術中轉開腹相關因素[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10(9)：373-375.

[6] 王洪萍.腹腔鏡輔助陰式全子宮切除和常規(guī)陰式全子宮切除臨床效果比較[J].現代診斷與治療，2014，25(3)：589.

[7] 王 莉，劉力源，劉 蕊.陰式子宮切除術與腹腔鏡輔助陰式子宮切除術的臨床對比[J].實用醫(yī)藥雜志，2012，29(12)：1068-1069.

[8] Perrone AM， Di B. Marcoberadino,Laparoscopic versus laparotomic approach to endometrial cancer[J].Eur J Gynaec Oncol，2012，4(2)：376-381.

[9] 譚 毅，林鐵成，江珍云，等.B超介導下腹腔鏡治療子宮肌瘤38例[J].淮南醫(yī)藥，2012，28(2)：123.

[10] 高文萍.腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術與開腹全子宮切除術臨床對比[J].中國實用醫(yī)藥，2013，10(29)：17-18.

(收稿：2014-12-20)

* 陜西省銅川市科技研發(fā)支持基金項目(KJ2012-03)

子宮腫瘤/外科學 子宮切除術，陰道式 腹腔鏡檢查

R737.33

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.05.037

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