陜西省榆林市第一醫(yī)院(榆林718000) 劉清玉

老年圍麻醉誘導(dǎo)期不同時(shí)機(jī)應(yīng)用右美托咪定的對(duì)比研究

陜西省榆林市第一醫(yī)院(榆林718000) 劉清玉

目的：探討老年圍麻醉誘導(dǎo)期不同時(shí)機(jī)應(yīng)用右美托咪定的麻醉效果及其對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法：將160例在我院行腹部手術(shù)的老年患者隨機(jī)分為A組(0.9%氯化鈉溶液組)、B1組(誘導(dǎo)前應(yīng)用右美托咪定組)、B2組(誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用右美托咪定組)、B3組(插管后應(yīng)用右美托咪定組)各40例。記錄各組患者入室基礎(chǔ)值(T0)、誘導(dǎo)前(T1)、插管前(T2)、插管后1min(T3)、插管后3min(T4)、插管后5min(T5)、插管后10min(T6)SBP、DBP、MAP、HR值的變化。記錄各組用藥前、用藥后5min、用藥后10min麻醉效果的RSS評(píng)分以及各組患者在應(yīng)激狀態(tài)下并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：各組患者與插管前(≤T2)的SBP、DBP、MAP值均有所下降(P<0.05)，但B1組的下降幅度最不明顯(P>0.05)；插管后(≥T3)各組患者的SBP、DBP、MAP值均明顯上升(P<0.05)，其中A組的上升幅度最明顯(P<0.05)，B1組的上升幅度最不明顯；且B1、B2、B3組患者應(yīng)用右美托咪定后的HR均明顯下降(P<0.05)，B1組的下降幅度最明顯。B1、B2、B3組用藥后5min和10min的RSS評(píng)分均明顯大于A組(P<0.05)，且B1組的RSS評(píng)分明顯大于B2、B3兩組(P<0.05)。B1組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于其他三組(P<0.05)。結(jié)論：右美托咪定應(yīng)用于老年圍麻醉誘導(dǎo)前可有利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，確保麻醉效果并減少患者應(yīng)激時(shí)的并發(fā)癥發(fā)生率。

應(yīng)激是指機(jī)體在各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激下所出現(xiàn)的全身性的非特異性適應(yīng)性反應(yīng)。外科患者常常因需進(jìn)行各種有手術(shù)創(chuàng)診治操作，特別是老年患者，病重而難以自理，容易出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)，引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)功能的紊亂，降低麻醉效果，影響患者的平穩(wěn)蘇醒和轉(zhuǎn)歸[1]。因此，給予老年患者理想的全麻誘導(dǎo)以確保術(shù)中的麻醉深度，盡量減少手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)使患者安全地度過(guò)圍手術(shù)期是手術(shù)成功的關(guān)鍵。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用[2]。但右美托咪啶對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響受劑量、給藥速度和給藥時(shí)機(jī)的影響，臨床上對(duì)其在圍麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用的研究尚不成熟[3]。我院于2012年7月至2014年7月對(duì)160例老年腹部手術(shù)患者應(yīng)用右美托咪定分組進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并研究對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選取我院行腹部手術(shù)老年患者160例，隨機(jī)分為四組，其中A組(0.9%氯化鈉溶液組)：40例(男24例，女16例)，年齡67.2±8.4歲，行闌尾炎切除術(shù)12例，膽囊切除術(shù)13例，胃切除術(shù)10例，其他手術(shù)5例。B1組(誘導(dǎo)前應(yīng)用右美托咪定組)：40例(男22例，女18例)，年齡66.5±9.1歲，行闌尾炎切除術(shù)13例，膽囊切除術(shù)11例，胃切除術(shù)12例，其他手術(shù)4例。B2組(誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用右美托咪定組)：40例(男25例，女15例)，年齡66.8±8.7歲，行闌尾炎切除術(shù)10例，膽囊切除術(shù)14例，胃切除術(shù)11例，其他手術(shù)5例。B3組(插管后應(yīng)用右美托咪定組)：40例(男19例，女21例)，年齡68.1±7.5歲，行闌尾炎切除術(shù)9例，膽囊切除術(shù)15例，胃切除術(shù)10例，其他手術(shù)6例。四組患者均排除：①對(duì)本品及其成份過(guò)敏者；②伴有嚴(yán)重肝腎功能損害者；③合并嚴(yán)重腦疾病的高齡者(>80歲)。并在性別、年齡、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉前血壓及RSS評(píng)分相比無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2 麻醉方法 四組患者術(shù)前禁飲食8h，在進(jìn)入入手術(shù)室前30min均肌注阿托品0.5mg+苯巴比妥100mg，然后每小時(shí)輸注乳酸林格氏液10ml/kg，麻醉誘導(dǎo)采用RCI-III型靜脈輸注泵按一定梯度注入丙泊酚。同時(shí)A組給予0.9%氯化鈉溶液，B1組誘導(dǎo)前給予右美托咪定，B2組誘導(dǎo)時(shí)給予右美托咪定，B3組插管后給予右美托咪定。右美托咪定均以0.9%的氯化鈉注射液稀釋?zhuān)o予負(fù)荷量和維持量時(shí)，使用4g/ml濃度，負(fù)荷量輸注10min以上。待患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)后，靜注芬太尼+維庫(kù)溴銨，待3min后在30s內(nèi)完成行氣管插管操作，然后連接麻醉呼吸機(jī)。術(shù)中以丙泊酚靶控輸注、異氟烷吸入、維庫(kù)溴銨間斷靜注維持麻醉；機(jī)械通氣，氧流量控制為2.0L/min，潮氣量調(diào)節(jié)為8ml/kg。

3 觀察指標(biāo) 術(shù)中采用多功能監(jiān)護(hù)儀記錄各組患者入室基礎(chǔ)值(T0)、誘導(dǎo)前(T1)、插管前(T2)、插管后1min(T3)、插管后3min(T4)、插管后5min(T5)、插管后10min(T6)SBP、DBP、MAP、HR值的變化。記錄各組用藥前、用藥后5min、用藥后10min麻醉效果的RSS評(píng)分以及各組患者在應(yīng)激狀態(tài)下并發(fā)癥的發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 各組患者不同時(shí)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 各組麻醉前SBP、DBP、MAP、HR數(shù)值均相近，無(wú)顯著性差異(P>0.05)；各組患者插管前(≤T2)SBP、DBP、MAP值均有所下降(P<0.05)，但B1組的下降幅度最不明顯；插管后(≥T3)各組患者的SBP、DBP、MAP值均明顯上升(P<0.05)，其中A組上升幅度最明顯，B1組上升幅度最不明顯。且B1、B2、B3組患者應(yīng)用右美托咪定后的HR均明顯下降，B1組的下降幅度最明顯(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 各組患者不同時(shí)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較±s)

注：*與麻醉前相比，P<0.05；#與B1組同期相比，P<0.05

2 各組患者用藥前、用藥后5min、10min RSS評(píng)分比較 各組患者用藥前RSS評(píng)分均相近(P>0.05)。B1、B2、B3組用藥后5min和10min RSS評(píng)分均明顯大于A組，且B1組RSS評(píng)分明顯大于B2、B3兩組(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 各組患者用藥前、用藥后5min、10min RSS評(píng)分比較

注：*與B1組相比，P<0.05

3 各組患者應(yīng)激狀態(tài)下并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組患者在應(yīng)激狀態(tài)下共有33例出現(xiàn)了血壓異常、心率異常、呼吸梗阻、缺氧、躁動(dòng)和譫語(yǔ)等并發(fā)癥，發(fā)生率為82.5%；B1組患者共有5例出現(xiàn)了躁動(dòng)和譫語(yǔ)，并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%；B2組患者共有13例出現(xiàn)了血壓異常、心率異常、呼吸梗阻和缺氧等并發(fā)癥，發(fā)生率為32.5%；B3組患者共有18例出現(xiàn)了血壓異常、心率異常、呼吸梗阻和缺氧等并發(fā)癥，發(fā)生率為45.0%。B1、B2、B3組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組(P<0.05)，且B1組的為最低。

討 論

老年患者對(duì)手術(shù)的恐懼、害怕及術(shù)前禁食，加之老年患者自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力差，器官功能不同程度衰竭且心血管系統(tǒng)自我調(diào)節(jié)能力局限，容易導(dǎo)致患者麻醉前出現(xiàn)心率加快、血壓升高，皮膚、內(nèi)臟產(chǎn)生缺血缺氧等一系列的應(yīng)激反應(yīng)[4]。理想的全麻誘導(dǎo)可于術(shù)中維持患者足夠的麻醉深度，減輕手術(shù)操作引起的應(yīng)激反應(yīng)，避免機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)重波動(dòng)[5]。圍手術(shù)期是從病人接受手術(shù)治療開(kāi)始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，約在術(shù)前5～7d至術(shù)后7～12d，這期間麻醉對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響是十分重要，因而如何選擇合適的麻醉方法及麻醉用藥對(duì)維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定就顯得格外重要[6]。

大腦內(nèi)負(fù)責(zé)調(diào)解覺(jué)醒與睡眠的關(guān)鍵部位為藍(lán)斑，它不僅是下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起點(diǎn)，還對(duì)傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控起著重要作用[7]。右美托咪啶作用于腦和脊髓的α2AR，抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活動(dòng)、止涎、抗寒顫和利尿等效應(yīng)，并可引發(fā)及維持自然非動(dòng)眼睡眠(NREM)[8]。術(shù)中無(wú)需使用喉罩維持病人呼吸，是惟一可術(shù)中喚醒而無(wú)呼吸抑制的鎮(zhèn)靜劑；且與可樂(lè)定相比，右美托咪啶的親和力更強(qiáng)，且其半衰期也較可樂(lè)定短，故更有利于預(yù)測(cè)其藥代動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)[9]。2009年6月SFDA批準(zhǔn)右美托咪啶的適應(yīng)癥為：用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜，緩解焦慮，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用，且其可通過(guò)促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性而減少應(yīng)激反應(yīng)的不利影響。

本研究結(jié)果為各組患者與插管前(≤T2)的SBP、DBP、MAP值均有所下降，但B1組的下降幅度最不明顯；插管后(≥T3)各組患者的SBP、DBP、MAP值均明顯上升，其中A組的上升幅度最明顯，B1組的上升幅度最不明顯；且B1、B2、B3組患者應(yīng)用右美托咪定后的HR均明顯下降，B1組的下降幅度最明顯。這表明了誘導(dǎo)前應(yīng)用右美托咪定的效果優(yōu)于誘導(dǎo)時(shí)、插管后應(yīng)用的患者，可有效預(yù)防插管前血壓驟降和插管后血壓的突升以及減輕心率的增快。這很可能是由于麻醉誘導(dǎo)前患者對(duì)手術(shù)的恐懼和焦慮情緒沒(méi)有誘導(dǎo)時(shí)及插管后強(qiáng)烈，此時(shí)給予右美托咪定可提供足夠的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮，更有利于減少應(yīng)激反應(yīng)的不利影響。此外， B1、B2、B3組用藥后5min和10min RSS評(píng)分均明顯大于A組，且B1組RSS評(píng)分明顯大于B2、B3兩組；B1組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于其他三組。這說(shuō)明了誘導(dǎo)前應(yīng)用右美托咪定的麻醉鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于誘導(dǎo)時(shí)、插管后的患者，且減少了麻醉劑對(duì)患者的不利影響。

總之，右美托咪定應(yīng)用于老年圍麻醉誘導(dǎo)前能防止血壓的大幅度波動(dòng)，有利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，保證麻醉效果并減少患者在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)的并發(fā)癥發(fā)生率。

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(收稿：2015-01-10)

麻醉，靜脈 右美托咪定/治療應(yīng)用 對(duì)比研究 老年人

R614.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.05.034