陜西省漢中市人民醫(yī)院消化內(nèi)科(漢中723000) 殷德榮 余 濤 楊冬英 呂鵬彪

胃鏡下間歇、多次擴張治療食管良性狹窄30例研究

陜西省漢中市人民醫(yī)院消化內(nèi)科(漢中723000) 殷德榮 余 濤 楊冬英 呂鵬彪△

目的：探討胃鏡下間歇、多次擴張在食管良性狹窄治療中的臨床應(yīng)用。方法：將60例食管良性狹窄患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組給予胃鏡下間歇、多次擴張，對照組給予胃鏡下單次擴張，對比兩組治療后的狹窄段直徑、吞咽困難Stooler級別及并發(fā)癥。結(jié)果：經(jīng)擴張，觀察組30例中痊愈23例，有效6例，無效1例，總有效率為96.7%，復(fù)發(fā)率為13%。狹窄段直徑由3.62±1.52mm擴到16.27±1.82mm；對照組30例中痊愈11例，有效8例，無效11例，總有效率為63.3%，復(fù)發(fā)率為70%。狹窄段直徑由3.55±1.64mm擴到15.86±1.71mm。 觀察組患者的總有效率、狹窄段擴張程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，兩組并發(fā)癥較少，均為3.3%。結(jié)論：對食管良性狹窄患者，進行間歇、多次擴張的治療方法，臨床效果較好，并發(fā)癥較少。

食管良性狹窄是一類臨床較常見的消化道疾病[1]，難治且易復(fù)發(fā)[2]，其形成原因大多是粘膜下層被損害，形成瘢痕，最后發(fā)生狹窄[3]。食管良性狹窄癥狀主要表現(xiàn)為吞咽困難，長期的吞咽困難易導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良甚至惡液質(zhì)[4], 縮短患者的生存時間，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前食管良性狹窄的治療方法有很多[5]，包括較為傳統(tǒng)的食管擴張術(shù)、內(nèi)鏡下狹窄切開術(shù)、支架置入術(shù)、內(nèi)鏡下藥物注射及近年來內(nèi)鏡下細(xì)胞移植等治療。本研究采用食管擴張術(shù)，在胃鏡下間歇、多次擴張治療食管良性狹窄，多次擴張以降低食管狹窄的復(fù)發(fā)率，改善患者的吞咽困難，為食管良性狹窄的治療提供微創(chuàng)、經(jīng)濟、安全的治療。

資料與方法

1 臨床資料 選取我院消化內(nèi)科、腫瘤科、普外科等2004年4月至2014年4月收治的食管良性狹窄患者85例，對患者行胃鏡檢查排除惡性食管狹窄和有食管擴張禁忌證者，通過檢查篩選取患者60例，其中男37例，女23例，年齡在10～65歲，以20～40歲年齡段為多(占67%)。所有患者均有不同程度的吞咽困難，按照吞咽困難程度Stooler分級標(biāo)準(zhǔn)，60例患者吞咽困難程度分級均為Ⅲ～Ⅴ級，其中Ⅲ級11例，Ⅳ級32例，Ⅴ級17例。隨機分組，其中對照組：30例(男18例，女12例)，年齡11～65歲，平均31.5±7.3歲，吞咽困難程度Stooler分級為Ⅲ級5例，Ⅳ級16例，Ⅴ級9例，病程1～120月，平均21.35±15.86月；觀察組：30例(男19例，女11例)，年齡10～64歲，平均30.8±8.1歲，吞咽困難程度Stooler分級為Ⅲ級6例，Ⅳ級16例，Ⅴ級8例，病程1～120月，平均20.89±16.86月。治療前兩組患者經(jīng)統(tǒng)計學(xué)軟件分析，兩組患者治療前均知情同意，在年齡、病程、吞咽困難程度等方面均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

2 研究材料 奧林巴斯GIF-240型電子胃鏡購自奧林巴斯(西北)銷售服務(wù)有限公司，有效長度：1030mm±10%。彎曲角:上:210°(允差：+0°/-15°)，下:90°(允差：±10°)，右:100°(允差：±10°)，左:100°(允差：±10°)。視野角:直視140°(±15%)。分辨率:觀察深度6mm時，≥9.43Lp/mm;觀察深度100mm時，≥0.89Lp/mm。送氣量≥700ml/min；送水量≥25ml/min；吸引量≥400ml/min。Savary-Gilliard探條擴張器產(chǎn)自庫克內(nèi)窺鏡產(chǎn)品公司，購自庫克亞洲有限公司。由擴張器錐形頭段和擴張器體部組成，內(nèi)含5%鎢，擴張器頭端帶有304不銹鋼標(biāo)記。球囊擴張導(dǎo)管、非血管腔道導(dǎo)絲均購自南京微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司。

3 治療方法 對照組患者給予單次擴張治療。觀察組患者給予間歇、多次擴張治療，每3～5周擴張1次，擴張次數(shù)為2～6次。本研究采用胃鏡下探條擴張術(shù)[6]和球囊擴張術(shù)[7，8]對食管良性狹窄患者進行擴張。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備[9]：進行胃鏡檢查，確定食道狹窄的部位、程度、長度及性質(zhì)。禁食12h，術(shù)前10min時含服達克羅寧膠漿，并與患者建立良好的合作關(guān)系，術(shù)前常規(guī)肌肉注射度冷丁50～75mg，地西泮10mg，654-2 20mg。

3.2 探條擴張術(shù)操作方法：先將胃鏡插到患者食管狹窄部位，觀察癥狀，經(jīng)胃鏡活檢孔緩慢送入導(dǎo)絲過狹窄部入胃腔，固定導(dǎo)絲位置后退出胃鏡。選擇適宜直徑的探條，串在導(dǎo)絲上，沿導(dǎo)絲推進探條擴張器，適力通過咽部及狹窄部，循序漸進。確保探條圓柱部分通過狹窄部，每次保留 10～15min，退出擴張器，再依次加大探條直徑繼續(xù)擴張，直至狹窄部位擴張到15mm左右，將擴張器連同導(dǎo)絲一起退出；再行胃鏡觀察狹窄的擴張程度及有無并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 球囊擴張術(shù)操作方法：先將球囊擴張器與胃鏡平行(前端由活檢孔道內(nèi)活檢鉗固定)送入食管，將胃鏡插到患者食管狹窄部位，直視下送球囊擴張器頭端超過狹窄段長度，調(diào)整球囊置于狹窄部位中間，緩慢向球囊注入空氣，若患者無疼痛，且阻力感較小時，可注入足量空氣使球囊充分?jǐn)U張，擴張狀態(tài)保持10～15min，具體視患者的耐受程度而定，然后抽空球囊內(nèi)氣體拔管，行胃鏡觀察狹窄的擴張程度及有無并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 術(shù)后處理：術(shù)后均給予患者抑酸劑、黏膜保護劑等，并密切觀察病情，注意有無胸腹劇烈疼痛及出血等并發(fā)癥。

4 評價方法

4.1 吞咽困難Stooler分級評價法[10]進行評價。食道狹窄程度評定以吞咽困難Stooler分級評價法進行療效評價，結(jié)合內(nèi)窺鏡下觀察，分為5級，級別越高表示吞咽困難的程度越高，評價標(biāo)準(zhǔn)見表1～2。

表1 吞咽困難Stooler分級評價標(biāo)準(zhǔn)

表2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

4.2 根據(jù)狹窄段治療前后直徑變化情況評價療效 術(shù)前術(shù)后行胃鏡檢查，記錄對照組和觀察組食管良性狹窄患者的擴張次數(shù)、狹窄段長度，術(shù)前術(shù)后的狹窄段直徑及復(fù)發(fā)時狹窄段直徑、并發(fā)癥，對兩組進行比較，以評價兩組治療對食管良性狹窄患者的療效。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 將所得原始數(shù)據(jù)用IBM SPSS Statistics 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行錄入、分析、處理，計量資料以 χ2檢驗，兩組間的計數(shù)資料比較進行t檢驗，以P<0.05 為有顯著性差異，P<0.01 為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組食管良性狹窄患者治療后的吞咽困難Stooler級別比較 見表3。采用探條擴張術(shù)和球囊擴張術(shù)，對間隔2～5周，多次擴張的觀察組與單次擴張的對照組進行比較，對照組30例中痊愈11例，有效8例，無效11例，總有效率為63.3%；觀察組30例中痊愈23例，有效6例，無效1例，總有效率為96.7%，觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，無效病例明顯低于對照組(P<0.05)，觀察組患者療效均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2 兩組食管良性狹窄患者的擴張次數(shù)、狹窄段長度，術(shù)前術(shù)后的狹窄段直徑及復(fù)發(fā)時狹窄段直徑、并發(fā)癥比較 見表4。觀察組患者術(shù)后直徑及復(fù)發(fā)時直徑均明顯大于觀察組(P<0.05)，觀察組間歇、多次擴張對患者的療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。兩組患者并發(fā)癥較少，均為3.3%，說明食管擴張對患者的安全性較高。

3 兩組食管良性狹窄患者治療后不同時期的復(fù)發(fā)率比較 見表5。治療1年后，對照組復(fù)發(fā)21例，復(fù)發(fā)率為70%，觀察組復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為13%，觀察組患者復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。

表3 兩組患者吞咽困難改善程度的比較[ n(%)]

表4 兩組患者其他療效的比較 ±s)

表5 兩組患者不同時期的復(fù)發(fā)率比較[ n(%)]

討 論

食管狹窄是臨床常見的食管疾病的并發(fā)癥，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，多種新的治療方法出現(xiàn)并應(yīng)用于臨床，均取得了一定的效果[11]。較為常用的有食管擴張術(shù)和支架置入術(shù)，支架治療雖然可以延長環(huán)節(jié)周期，但易發(fā)生支架移位、脫落、反流及支架受壓狹窄等現(xiàn)象，部分不易取出，難以處理。近年來，有多個實驗來改善該問題，Geoffroy等用鈦夾將支架固定于食管黏膜，有效防止了支架移位[12]，但是費用昂貴，一旦不易取出多數(shù)患者難以接受?？傊瑢Υ蠖鄶?shù)食管良性狹窄患者而言，內(nèi)鏡下間歇、多次擴張是微創(chuàng)、安全、有效、經(jīng)濟的首選治療。因此本研究采用胃鏡下食管擴張術(shù)對患者進行治療。

在擴張過程中要盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)注意不能急于求成，擴張?zhí)綏l先細(xì)后粗，逐步增大，避免跳躍式，要盡量將食管狹窄段擴張至最大限度，但不能強求。擴張過程中，不能用力過猛，力量盡量均勻。

本研究采用探條擴張術(shù)和球囊擴張術(shù)兩種擴張方式，在胃鏡下以2～12周為1個周期，擴張2～6次，結(jié)果證明：在胃鏡下間歇、多次擴張明顯比單次擴張的治愈率高，食管直徑擴張明顯，對吞咽困難程度的改善更為明顯，在一定程度上減少了食管良性狹窄的復(fù)發(fā)，且并發(fā)癥少。該方法對改善食管良性狹窄患者生活質(zhì)量有重要的意義，為臨床治療提供了依據(jù)。

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(收稿：2014-06-20)

食管狹窄/治療 胃鏡檢查 @胃鏡下間歇、多次擴張治療

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.05.030

△陜西省漢中市人民醫(yī)院腫瘤兒胸外科