西安交通大學醫(yī)學院附屬陜西省腫瘤醫(yī)院(西安710061)

王云梅 李逢生▲ 劉曙光△ 徐 榮 梁秦龍 趙 華

超聲造影與彈性成像對甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷價值*

西安交通大學醫(yī)學院附屬陜西省腫瘤醫(yī)院(西安710061)

王云梅 李逢生▲劉曙光△徐 榮 梁秦龍 趙 華

目的：探討彈性成像(UE)與超聲造影(CEUS)兩種檢查技術(shù)對鑒別診斷甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)的價值。方法：對常規(guī)超聲檢測出且定性困難的98例109個甲狀腺微小結(jié)節(jié)進行彈性成像及超聲造影檢查，所有結(jié)節(jié)均經(jīng)手術(shù)病理證實。比較兩種檢查方法的準確性。結(jié)果：109個結(jié)節(jié)中超聲造影診斷正確率為84.4%(92/109)，其中8例惡性結(jié)節(jié)誤診為良性結(jié)節(jié)，11例良性結(jié)節(jié)誤診為惡性結(jié)節(jié)；彈性成像5分法診斷正確率為92.7%(101/109),其中3例惡性結(jié)節(jié)誤診為良性結(jié)節(jié)，5例良性結(jié)節(jié)誤診為惡性結(jié)節(jié)。彈性成像診斷甲狀腺微小癌的敏感性95.38%，特異性88.64%，準確性92.86%；CEUS診斷甲狀腺微小癌的敏感性87.69%，特異性75%，準確性82.57%。彈性成像和超聲造影對PTMC的診斷的準確率比較有顯著差異(P<0.05)。結(jié)論： 超聲造影和彈性成像對于診斷PTMC方面均有價值，但彈性成像≥3評分作為診斷PTMC的診斷價值高于超聲造影。

超聲檢查是甲狀腺首選的影像學方法，在頸部超聲檢查中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的約占50%[1]。甲狀腺微小乳頭狀癌(Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)是甲狀腺微小癌中最常見的類型，它病灶微小，常位于腺體內(nèi)，發(fā)病隱匿，且多與甲狀腺良性結(jié)節(jié)伴發(fā)，缺乏特異性的聲像圖特征，臨床檢查上因瘤體小，難以捫及，缺乏特殊癥狀，術(shù)前常規(guī)超聲診斷準確率并不高[2]，因此引起人們的關(guān)注。近年來，超聲造影(Contrast-enhanced ultrasound，CEUS)與彈性成像(Ultrasonic elastography，UE)在甲狀腺結(jié)節(jié)性病變的鑒別診斷中顯示出其獨特的優(yōu)點，成為一種無創(chuàng)性評價活體臟器良惡性腫瘤的新方法，可為常規(guī)超聲難以鑒別診斷的甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)拓展空間。但因所取病灶大小及評價方法或標準的不同，進而導致兩種技術(shù)的評價結(jié)果也不盡一致[3]。本研究旨在進一步探討兩種方法在PTMC(直徑≤10 mm)中的診斷價值。

資料與方法

1 臨床資料 選擇2012年5月至2014年10月在我院接受手術(shù)治療，并經(jīng)病理證實的微小甲狀腺占位病變患者98例109個結(jié)節(jié)，其中男30例，女68例，年齡19～63歲，平均44.8±10.8歲，惡性結(jié)節(jié)65個，良性結(jié)節(jié)44個。所有患者術(shù)前在常規(guī)超聲檢查基礎(chǔ)上均行CEUS和UE對比檢查，并簽署知情同意書，同意加入本研究。

2 儀器與方法

2.1 超聲診斷儀：采用荷蘭Philips IU22 彩色多普勒超聲診斷儀，L9-3探頭，儀器均配備有彈性成像和超聲造影分析軟件，機械指數(shù)(MI)0.06～0.08。

2.2 造影劑：使用意大利博萊科(Bracco)公司生產(chǎn)的新型脂質(zhì)膜包裹六氟化硫(Sulphur hexafluoride，SF6)，即SonoVue 59mg干粉，使用前將5ml 生理鹽水注入SF6凍干粉中，反復震蕩，形成白色SF6混懸微泡備用。

2.3 檢查方法：患者仰臥位，首先對所有患者甲狀腺進行常規(guī)二維和彩色多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后，按照Stacul等建議的良惡性結(jié)節(jié)鑒別評分標準對病灶進行初步評價[4]。啟動UE模式，在縱切面上采用雙幅觀察，調(diào)整取樣框位置及大小，使其包含病灶及周圍正常組織，探頭垂直病灶輕微施壓振動，根據(jù)儀器指示，使壓力指數(shù)恒定在“3～4”之間，持續(xù)時間3～4s，觀察取樣框內(nèi)的顏色變化，對病灶硬度作出評分。病變區(qū)由于相對硬度的不同，顯示綠色和藍色兩種顏色，如病變部位顯示綠色>50%，則以綠色為主，如病變部位顯示藍色>50%，則以藍色為主，圖像存儲于工作站。啟動CEUS 條件，采用雙幅對比模式，增益調(diào)至僅顯示甲狀腺被膜，單點聚焦置于病灶所在部位下緣水平，檢查每例患者參數(shù)設(shè)定后保持不變，探頭位置固定防止滑脫，選擇長軸切面并固定探頭，切換至超聲造影模式，用20G套管針穿刺患者肘部淺靜脈建立通道，抽取2.4ml振蕩混勻造影劑快速團注，之后用生理鹽水5.0 ml沖管，同時啟動計時器，保持觀察切面不變，連續(xù)實時觀察給藥后3min動態(tài)圖像，存入儀器內(nèi)置硬盤，待脫機分析。圖像資料按隨機順序編碼。超聲報告明確標識造影病灶大小、部位、形態(tài)，并與手術(shù)病理醫(yī)生溝通確認，確保手術(shù)病灶與超聲造影的結(jié)節(jié)及病理觀察病灶相對應(yīng)。

3 結(jié)果評價 CEUS及UE檢查及評價均采用雙盲法，經(jīng)兩名經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)生討論后匯總診斷意見。超聲彈性成像以5分法對甲狀腺病變進行分析：①病變以囊性成分為主表現(xiàn)為藍綠或紅藍綠相間，為0分；②病灶與周圍組織呈均勻綠色，為1分；③病灶區(qū)以綠色為主(>90%)為2分；④病灶區(qū)呈無規(guī)則藍綠相間，且以藍色為主(60%～90%)為3分；⑤病灶大部分表現(xiàn)為藍色(>90%)為4分。病灶評分≥3分診斷為惡性腫瘤，≤2分診斷為良性腫瘤[5]。 CEUS評估標準：①病灶增強程度設(shè)為低增強、等增強和高增強；②增強模式(均勻度)設(shè)為均勻增強和不均勻增強；③早期消退設(shè)為早期消退和無早期消退。將全程低增強、不均勻灌注和早期消退作為診斷惡性結(jié)節(jié)的指標[3, 4]。

4 統(tǒng)計學處理 以手術(shù)所取標本的病理檢驗結(jié)果為金標準，計算兩種檢查方法的準確性，應(yīng)用IBM SPSS19.0醫(yī)學統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，率的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 病理學檢查結(jié)果 109個術(shù)中所取結(jié)節(jié)標本經(jīng)病理學檢驗結(jié)果為惡性結(jié)節(jié)65個、良性結(jié)節(jié)44個。該組甲狀腺微小結(jié)節(jié)的CEUS表現(xiàn)見表1。良惡性甲狀腺微小結(jié)節(jié)(≤10 mm)間CEUS指標均無顯著性差異(P>0.05 )，表明良惡性甲狀腺微小結(jié)節(jié)的CEUS檢驗結(jié)果有一定的重疊性。

表1 甲狀腺良惡性微小結(jié)節(jié)(≤ 1cm)CEUS增強模式比較 (n=109)

2 CEUS及UE對甲狀腺微小結(jié)節(jié)的診斷符合情況 見表2。以病理診斷結(jié)果為金標準，109個甲狀腺微小結(jié)節(jié)CEUS診斷正確率為84.4%(92/109)，其中8例惡性結(jié)節(jié)誤診為良性結(jié)節(jié)，11例良性結(jié)節(jié)誤診為惡性結(jié)節(jié)；UE 5分評分法診斷正確率為92.7%(101/109)，其中有3例惡性結(jié)節(jié)誤診為良性結(jié)節(jié)，5例良性結(jié)節(jié)誤診為惡性結(jié)節(jié)。UE和CEUS對PTMC的診斷的準確率比較，χ2=5.115，P=0.024，二者有顯著性差異(P<0.05)，故彈性成像對TMC的診斷準確率高于CEUS。

表2 CEUS與UE在甲狀腺微小病變中的檢查結(jié)果(n=109)

討 論

目前，CEUS應(yīng)用于甲狀腺方面的研究較少，有爭議，從無價值到較高價值均有報道[3, 6]。Giuseppetti等[7]認為甲狀腺結(jié)節(jié)造影增強模式與結(jié)節(jié)大小而非病理類型密切相關(guān)，同時認為結(jié)節(jié)大小對UE亦有一定影響作用。Zhang等[3]認為均質(zhì)增強為良性結(jié)節(jié)的特征，不均質(zhì)低增強預測甲狀腺惡性腫瘤的敏感性為88.2%，特異性為92.5%。Bartolotta等[8]認為<1 cm的結(jié)節(jié)造影后主要是乏血供表現(xiàn)，1～2 cm大小的結(jié)節(jié)造影后有少量點狀強化，直徑>2 cm的表現(xiàn)為彌漫性強化。UE診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的研究多集中在鑒別結(jié)節(jié)良惡性方面[9～11]。本組65個惡性結(jié)節(jié)中，其中38個結(jié)節(jié)CEUS表現(xiàn)為乏血供特征，呈低增強或不均質(zhì)低增強占58.5%(38/65)，19個結(jié)節(jié)注入造影劑后增強程度偏低于周圍組織占29.2%(19/65)，余8個結(jié)節(jié)呈高增強(病灶被造影劑掩沒)誤診為良性結(jié)節(jié)占16.9%(11/65)。良性組44個結(jié)節(jié)中，16個結(jié)節(jié)CEUS表現(xiàn)為偏低增強占36.4%(16/44)，其中11個偏低增強結(jié)節(jié)提示為惡性結(jié)節(jié)，后經(jīng)細針穿剌活檢證實為肉芽腫性結(jié)節(jié)3個，陳舊積血2個，增生結(jié)節(jié)伴鈣化6個。其余28個結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與周圍組織呈等增強或高增強占63.6%(28/44)。本研究結(jié)果表明：<1 cm的甲狀腺良惡結(jié)節(jié)的CEUS灌注特征有一定的重疊性，與Bartolotta 等[8]認為：<1 cm的結(jié)節(jié)造影后主要是乏血供表現(xiàn)不完全相符。造成這種差異，其中Jebreel等[5]認為：<1 cm的良惡性結(jié)節(jié)的微血管密度差異性不明顯，當腫瘤較小時不具備典型的惡性腫瘤血管特點，如血管管徑和形態(tài)變異大、血管分支多、易形成動靜脈瘺等，或腫瘤新生血管具有低功效性，部分微血管尚未開放，或病灶介質(zhì)水腫及纖維化等，筆者認為也許與各家儀器的敏感度及操作者的調(diào)節(jié)與設(shè)置等因素有關(guān)，有待于大樣本的研究結(jié)果。

長期臨床研究表明：病變組織的硬度與病變組織的良惡性相關(guān)，結(jié)節(jié)硬度增加同其惡性風險升高是有著密切聯(lián)系的[12]。Wang等[13]研究表明：UE成像對,<1 cm的結(jié)節(jié)有很高的定性診斷敏感性和特異性。從本研究結(jié)果可知：本組對<1 cm的109個甲狀腺結(jié)節(jié)用UE評分≥3分診斷惡性結(jié)節(jié)的敏感性、特異性和準確性明顯高于CEUS，二者有顯著性差異。UE診斷惡性結(jié)節(jié)的優(yōu)勢是因為惡性結(jié)節(jié)浸潤周圍組織并結(jié)合緊密，邊界常不規(guī)則，活動度差，相應(yīng)產(chǎn)生的形變較小，呈整體藍色，而且結(jié)節(jié)常伴有砂粒體導致病灶硬度較大，彈性評分較高，從而提高了惡性結(jié)節(jié)的檢出率[14]。

然而，不同病理組織的彈性系數(shù)亦可存在一定的重疊性[15]，提示UE也可能存在造成漏誤診的影響因素。本組65例惡性結(jié)節(jié)中有3個結(jié)節(jié)因彈性評分≤2分而漏診，其中2例為濾泡癌，原因可能是癌腫由不同分化程度的濾泡組織組成，間質(zhì)內(nèi)含豐富的薄壁血管，血流較乳頭狀癌明顯豐富，若濾泡分化很好，則與正常的甲狀腺組織軟硬度相差不大，造成彈性分級偏低。另1例是橋本病合并微小乳頭癌，因甲狀腺實質(zhì)廣泛破壞、纖維化增生，引起甲狀腺組織硬度增大，導致病灶與周圍組織硬度差變小，結(jié)節(jié)彈性分級降低而漏診。良性組中有5個結(jié)節(jié)彈性評分為4分，1個囊性變的腺瘤結(jié)節(jié)由于囊內(nèi)液體張力增大，不能真實反映結(jié)節(jié)內(nèi)部實性結(jié)節(jié)的真實硬度，致使這類結(jié)節(jié)UE表現(xiàn)為硬度較大，評分界值較高；亞甲炎和橋本甲狀腺炎各2個，由于炎癥的反復刺激，纖維化及玻璃樣變等病理變化，導致甲狀腺本身質(zhì)地較硬，從而會對甲狀腺結(jié)節(jié)的產(chǎn)生影響。

綜上所述， CEUS和UE在診斷TMC方面均有診斷價值，但UE能提供組織軟硬度的相關(guān)信息，彈性評分≥3作為診斷TMC的敏感性、特異性及準確性均高于CEUS。

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(收稿：2015-01-20)

Diagnostic value of ultrasonic elastography and contrast-enhanced ultrasound in papillary thyroid microcarcinoma

Shaanxi Provincial Cancer Hospital Affiliated to Medical School,

Xi’an Jiaotong Universiy(Xi’an 710061) Wang Yunmei Li Fengsheng Liu Shuguang et al

Objective：To assess the diagnosis value of ultrasonic elastography(UE) and contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in thyroid papillary carcinoma (PTMC).Methods： UE and CEUS were made on 98 cases of 109 thyroid nodules which were tested by conventional ultrasonic and difficult to diagnose. All nodules from operation were confirmed by pathologic examination. Accuracy of both ultrasonic methods was compared. Results： In these 109 nodules, the accuracy rate of CEUS was 84.4%(92/109), 8 malignant nodules were misdiagnosed as benign, and 11 benign nodules were misdiagnosed as malignant. The accuracy of 5-point scale criteria of UE was 92.7%(101/109), 3 malignant nodules were misdiagnosed as benign, and 5 benign nodules were misdiagnosed as malignant. UE in the diagnosis of PTMC displayed a sensitivity of 95.38%, a specificity of 88.64% and an accuracy of 92.86%. CEUS displayed a sensitivity of 87.69%, a specificity of 75% and an accuracy of 82.57%. UE in the diagnosis of PTMC had a more significant advantage than CEUS.(P <0.05) Conclusion： Both CEUS and UE had advantage in diagnosis of PTMC. But using UE score≥3 as criteria of diagnosis of PTMC had higher practical value.

Thyroid neoplasms/ultrasonography Thyroid neoplasms/radiography @Contrast-enhanced ultrasound @Ultrasonic elastography

*陜西省科技廳社會發(fā)展攻關(guān)計劃項目(2012K13-02-39)

甲狀腺腫瘤/超聲檢查 甲狀腺腫瘤/放射攝影術(shù) @彈性成像 @超聲造影檢查

R736.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.05.027

▲通訊作者：陜西省腫瘤醫(yī)院超聲科

△西安交通大學醫(yī)學院附屬西安市紅會醫(yī)院