陜西省銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(銅川727100) 劉潤過 張煥陽 趙云清

腦出血并發(fā)肺炎71例相關(guān)因素分析

陜西省銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(銅川727100) 劉潤過△張煥陽 趙云清

目的：探討腦出血并發(fā)肺炎的相關(guān)因素及其發(fā)病機制，以便對其進行有效的預(yù)防和治療。方法：將221例腦出血患者按有無并發(fā)肺炎分為并發(fā)肺炎組和未并發(fā)肺炎組，對比分析肺炎的發(fā)生與腦出血嚴(yán)重程度、既往慢性呼吸道疾病、患者免疫力因素(如年齡、糖尿病等)、應(yīng)激性反應(yīng)程度、侵入性操作的關(guān)系。結(jié)果：肺炎發(fā)生率與病情嚴(yán)重程度、既往有慢性呼吸道疾病、免疫力降低、應(yīng)激反應(yīng)程度明顯相關(guān)(P<0.05)；與侵入性操作無明顯相關(guān)(P>0.05)；并發(fā)肺炎患者病死率明顯增加(P<0.05)。結(jié)論：腦出血并發(fā)肺炎的發(fā)生與患者腦出血嚴(yán)重程度、既往是否患有慢性呼吸道疾病、患者免疫力相關(guān)因素(如年齡、糖尿病等)、應(yīng)激性反應(yīng)程度明顯相關(guān)，與侵入性操作無明顯相關(guān)性；并發(fā)肺炎增加了腦出血患者的病死率。

腦出血是神經(jīng)內(nèi)科最常見的疾病之一，具有極高的致殘率和病死率，肺部感染是腦出血患者的常見并發(fā)癥，亦是導(dǎo)致病情惡化和死亡的主要原因之一。我院于2011年1月至2013年12月收治腦出血并發(fā)肺部感染50例，現(xiàn)將其相關(guān)因素分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇我院神經(jīng)內(nèi)科急性腦出血患者221 例，其中男141例，女80例；年齡37～87歲，平均63歲。其中基底節(jié)出血151例，丘腦出血40例，小腦出血6例，腦干出血8，腦葉出血16例；出血量按多田氏公式計算3～85ml，平均20ml。急性腦出血診斷均符合1995 年第四屆全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會議制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT檢查明確診斷。肺部感染診斷均符合醫(yī)院獲得性肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，發(fā)病前無肺部感染表現(xiàn)，入院后48 h 至發(fā)病2 周內(nèi)出現(xiàn)以下5 項情況中至少3 項：①出現(xiàn)咳嗽、咯痰、胸悶、氣喘等呼吸系統(tǒng)癥狀；② 雙肺可聞及干、濕性啰音,呼吸音減弱和(或) 不同程度肺實變體征；③體溫≥37.5 ℃,伴有白細胞計數(shù)≥10×109/ L ；④X線胸片及肺部CT呈炎性改變；⑤痰培養(yǎng)有致病菌生長。腦出血嚴(yán)重程度分型根據(jù)《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》(1995)(全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過)分為：①輕型(0～15 分),②中型(16～30 分) ,③重型(31～45

分)。

2 研究方法 按照有無肺部感染分為肺部感染組和非肺部感染組。對比分析兩組患者腦出血病情嚴(yán)重程度、既往是否有呼吸道疾病、免疫力因素、應(yīng)激反應(yīng)程度，侵入性操作等。

3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對所記錄的數(shù)據(jù)進行分析處理，以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組患者腦出血病情嚴(yán)重程度比較 感染組71例，其中重型患者50例,占70.4% ,輕、中型患者21例,占29.6 %;非感染組150例，其中重型患者20例,占13.3 %。輕、中型患者130 例,占86.7 %。兩組比較有極顯著性差異 (P<0.01) 。

2 兩組患者既往呼吸道疾病(慢性鼻炎、咽炎、支氣管炎等)因素比較 感染組既往有慢性呼吸系統(tǒng)疾病20例，占28.2%，既往無慢性呼吸系統(tǒng)疾病51例，占71.8%；非感染組既往有慢性呼吸系統(tǒng)疾病21 例, 占14.0 % , 既往無慢性呼吸系統(tǒng)疾病129例,占86.0 %。兩組比較有極顯著性差異(P<0.01) 。

3 兩組患者年齡、糖尿病、心功能不全、是否吸煙等因素比較 見表1～2。兩組分別比較有極顯著性差異(P<0.01) 。

表1 兩組患者(重型)年齡、糖尿病、心功能不全、是否吸煙等因素比較[n(%)]

表2 兩組患者(輕中型)年齡、糖尿病、心功能不全、是否吸煙等因素比較[n(%)]

4 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)程度(血壓、應(yīng)激性潰瘍)比較 見表3～4。兩組患者分別比較有極顯著性差異 (P<0.01)。

表3 兩組患者(重型)應(yīng)激反應(yīng)程度(血壓、應(yīng)激性潰瘍)比較[n(%)]

表4 兩組患者(輕中型)應(yīng)激反應(yīng)程度(血壓、應(yīng)激性潰瘍)比較[n(%)]

5 兩組患者侵入性操作(機械通氣、鼻飼)比較 見表5～6。兩組分別比較無顯著性差異(P>0.05)。

表5 兩組患者(重型)侵入性操作(機械通氣、鼻飼)比較[n(%)]

表6 兩組患者(輕中型)侵入性操作(機械通氣、鼻飼)比較[n(%)]

6 兩組患者肺部感染發(fā)生率及病死率比較 本研究221例腦出血患者中,并發(fā)肺部感染71 例,肺部感染發(fā)生率為32.2 % ,其中死亡16例,病死率為22.5 %。未并發(fā)肺部感染的腦出血患者150 例,死亡10 例,病死率為6.7%。兩組病死率比較有極顯著性差異 (P< 0.01) 。

討 論

肺部感染是腦出血的常見并發(fā)癥，使腦出血病人的病情加重，康復(fù)延緩，大大增加了腦出血的致殘率和病死率，因此探討腦出血合并肺部感染的相關(guān)因素和發(fā)病機制，做好預(yù)防和治療工作至關(guān)重要。

腦出血導(dǎo)致發(fā)生肺部感染，其病理機制：①腦干病變，或者腦干區(qū)被壓迫，呼吸中樞功能障礙，呼吸頻率和呼吸動度改變，導(dǎo)致肺部血氣重新分布，纖毛細胞，免疫細胞功能受損，致病菌進入，或條件致病菌開始超量繁殖，出現(xiàn)肺部感染；②腦出血影響下丘腦功能，使內(nèi)臟自主神經(jīng)功能紊亂，血管活性物質(zhì)異常分泌，致肺動脈高壓，肺毛細血管受損，肺部細小血管通透性增加，導(dǎo)致肺淤血和肺水腫，致病菌難以排出，細菌繁殖引起肺部感染發(fā)生。③腦出血患者意識障礙，導(dǎo)致咳嗽和吞咽功能減弱，痰液不能咳出或吞下，痰液蓄積，發(fā)生墜積性肺炎及吸入性肺炎。④部分腦出血患者出現(xiàn)球麻痹，患者吞咽困難,嗆咳,易發(fā)生吸入性肺炎。⑤其他原因：脫水劑如甘露醇、呋噻米使用，造成機體脫水，呼吸道干燥，纖毛運動減弱，排痰困難，造成部分無法排出的痰淤積于肺底，形成痰栓，阻塞下呼吸道，引起肺部感染；患者進食困難，或者消化功能下降，致營養(yǎng)不良，熱量攝入不夠，呼吸系統(tǒng)機能減退，免疫力下降導(dǎo)致肺部感染；長期臥床，呼吸道分泌物排出不暢等。

既往有慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者并發(fā)肺部感染的幾率明顯增加：①慢性呼吸系統(tǒng)疾病，慢性鼻炎，慢性咽炎，慢性氣管支氣管炎易復(fù)發(fā)，局部菌群失調(diào)，沿呼吸道蔓延，易導(dǎo)致肺部感染；②慢性呼吸道疾病使黏膜上皮細胞變性,纖毛活動能力下降、脫落,腺體分泌增加,呼吸道防御功能降低,對肺泡巨噬細胞的吞噬殺菌功能有明顯抑制作用,肺內(nèi)的溶菌酶水平明顯減低。既往如有呼吸道疾病，常導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染。

從本研究數(shù)據(jù)可以看出，應(yīng)激反應(yīng)明顯的患者肺部感染的發(fā)病率高(為消除因為腦出血病情影響到統(tǒng)計結(jié)果，特別按腦出血病情的不同程度進行了分層比較)，在機體機能突然發(fā)生改變時，下丘腦-垂體-靶腺軸激素分泌失調(diào)，出現(xiàn)一系列應(yīng)激性反應(yīng)，血壓、心率、生命體征不平穩(wěn)，血糖增高，心腎功能衰竭，消化道潰瘍出血，本組以是否血壓明顯增高和是否出現(xiàn)消化道潰瘍代表反映患者應(yīng)激反應(yīng)程度，機體應(yīng)激反應(yīng)越強，相對應(yīng)的肺部的反應(yīng)也就越強，短時間內(nèi)，大量兒茶酚胺進入血液，肺部血管劇烈收縮，極易造成肺損傷，肺水腫，消化道潰瘍引起的嘔吐物，滯留口咽部，嗆咳，進入呼吸道，造成肺部感染。

年齡和是否患糖尿病代表了患者免疫力的情況，因為其他影響免疫力(慢性腎病、結(jié)核、營養(yǎng)不良等)的情況例數(shù)有限，未做統(tǒng)計，老齡人神經(jīng)系統(tǒng)，內(nèi)分泌系統(tǒng)，免疫系統(tǒng)機能都有所下降，有研究顯示[2]：卒中患者的年齡對卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生具有重要的預(yù)測意義，隨著年齡每增長1歲，其患卒中相關(guān)性肺炎的風(fēng)險便增加1.113倍。這與患者的免疫功能減退及呼吸系統(tǒng)的防御力及清除分泌物能力下降有著密切關(guān)系，患者因為這些功能的下降導(dǎo)致了誤吸風(fēng)險的增加，提高了發(fā)生肺炎的危險。 糖尿病患者存在細胞免疫功能缺陷[3]，糖尿病患者糖、脂代謝紊亂，血管內(nèi)皮損傷、乳酸堆積、血流動力學(xué)異常加重了機體防御機能減退，呼吸道局部及全身體液免疫和細胞免疫功能下降，吸煙時血管活性物質(zhì)異常分泌，細小血管發(fā)生痙攣，組織血氧供應(yīng)減少，尤其是呼吸道黏膜，抗感染能力也就隨之下降。研究顯示[4]：腦卒中患者基礎(chǔ)狀態(tài)如年齡、糖尿病、基礎(chǔ)肺部疾病、低蛋白血癥，機體的體液免疫和細胞免疫下降，不能識別、對抗進入呼吸道的病毒，細菌，易發(fā)生肺部感染。

關(guān)于侵入性操作是否成為肺部感染的一個因素，本人認為：侵入性操作是腦出血病情的需要，大多是重癥患者才需要呼吸機，氣管插管，吸痰，鼻飼等，部分作者把侵入性操作作為肺部感染的一個原因，是存在統(tǒng)計學(xué)上的誤區(qū)，吸痰大多是因為肺部感染才吸痰，所以不能把吸痰作為引起肺部感染的一個因素，本人根據(jù)腦出血的病情分層處理，得出的結(jié)果并不支持侵入性操作是肺部感染的相關(guān)因素，誠然，侵入性操作可能會帶入呼吸道部分致病菌，但是其對減輕或避免肺部感染的作用亦十分大，除非操作過于粗糙。

綜上所述，腦出血合并肺部感染與腦出血的嚴(yán)重程度，既往是否有慢性呼吸道疾病，機體免疫力，應(yīng)激反應(yīng)程度有相關(guān)性，而與侵入性操作沒有相關(guān)性。

腦出血合并肺部感染的患者病死率明顯高于非肺部感染患者，其病死原因多為肺部感染未能控制，誘發(fā)呼吸衰竭，而后者可導(dǎo)致腦組織進一步缺血、缺氧，引起其他重要臟器損害，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭而死亡[5]。

治療腦出血并發(fā)肺部感染，選擇恰當(dāng)抗生素是關(guān)鍵，腦出血并發(fā)肺部感染患者應(yīng)進行綜合治療，如積極治療原發(fā)病、化痰及痰液引流、營養(yǎng)支持、糾正低氧血癥等，而治療的重點是恰當(dāng)?shù)目咕委?，?yīng)做到抗菌到位而不越位。在細菌培養(yǎng)及藥敏實驗結(jié)果尚未回報之前，如懷疑患者存在肺部感染，應(yīng)該經(jīng)驗性地選擇抗菌藥物治療。經(jīng)驗性用藥應(yīng)根據(jù)本單位或地區(qū)的流行病學(xué)特點、藥物的抗菌譜、抗菌活性加以選擇，待病原學(xué)及藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗菌藥的應(yīng)用。

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[5] 卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識組.卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2010，49(12):1075-1078.

(收稿：2014-12-20)

致 作 者

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陜西醫(yī)學(xué)、陜西中醫(yī)雜志社

腦出血/并發(fā)癥 肺炎/病因?qū)W

R743.34

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.05.020

△陜西省銅川市耀州區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科