西北婦女兒童醫(yī)院兒科急診(西安 710061) 成 鈞 賀 娜 馮孝強(qiáng)

異丙托溴胺與布地奈德、沙丁胺醇氧氣驅(qū)動霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎40例

西北婦女兒童醫(yī)院兒科急診(西安 710061) 成 鈞 賀 娜△馮孝強(qiáng)△

目的：探討異丙托溴胺、布地奈德、沙丁胺醇氧氣驅(qū)動霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎的臨床療效。方法：將毛細(xì)支氣管炎患兒120例隨機(jī)分為3組，對照A組40例采用基礎(chǔ)治療(吸氧、抗感染及對癥治療)+布地奈德、沙丁胺醇氧氣驅(qū)動霧化吸入治療；對照B組40例采用基礎(chǔ)治療+沙丁胺醇氧氣驅(qū)動霧化吸入治療；治療組40例采用基礎(chǔ)治療+異丙托溴胺、布地奈德、沙丁胺醇氧氣驅(qū)動霧化吸入治療。比較3組患兒治療后臨床癥狀改善、臨床療效與不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療組患兒在咳嗽消失時(shí)間、肺部哮鳴音消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、住院時(shí)間均明顯小于對照A組和B組(P<0.05)，三組患兒不良反應(yīng)比較無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論：異丙托溴胺、布地奈德、沙丁胺醇氧氣驅(qū)動霧化吸入輔助治療毛細(xì)支氣管炎療效顯著，不良反應(yīng)小，安全性高，能顯著改善患兒的臨床癥狀和體征。

毛細(xì)支氣管炎是冬春季節(jié)北方小兒易患的呼吸道感染性疾病，好發(fā)年齡2月至1歲。高發(fā)于2～6月的嬰兒。其主要臨床表現(xiàn)為咳嗽，氣喘，發(fā)紺，三凹征，雙肺廣泛哮鳴音及濕羅音為特點(diǎn)，嚴(yán)重者可并發(fā)心力衰竭,呼吸衰竭等，主要由呼吸道合胞病毒和鼻病毒感染引起。目前毛細(xì)支氣管炎的常規(guī)治療方法為吸氧，解痙，平喘，抗感染及營養(yǎng)支持等，同時(shí)輔以異丙托溴胺、布地奈德、沙丁胺醇霧化吸入可有效緩解患兒臨床癥狀體征，改善預(yù)后，同時(shí)減少全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素所帶來的副作用。我院于2011年11月至2014年11月收治毛細(xì)支氣管炎患兒120例，隨機(jī)分為3組進(jìn)行對比研究，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇毛細(xì)支氣管炎患兒120例，其中男82例，女38例，年齡40d至1歲，平均6.2±3.5月，病程2～5d,平均3.1±3.2d?；純壕厦?xì)支氣管炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，臨床表現(xiàn)為程度不等的發(fā)熱，氣喘，咳嗽，喘憋，三凹征等。將入選患兒隨機(jī)分為3組，其中治療組：40例(男28例，女12例)，年齡1～10月,平均5.4±3.7月。療程1～3d平均1.5±1.4d。對照A組：40例(男32例，女8例)，年齡1～11月,平均6.2±5.1月，療程2～4d，平均2.6±1.6d。對照B組：40例(男22例，女18例)，年齡2～11月，平均5.2±1.6月，療程1～3d，平均2.8±1.1d。三組患兒在性別、年齡、療程、癥狀等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。

2 治療方法 治療組患兒采用基礎(chǔ)治療(吸氧、抗感染及對癥治療)聯(lián)用異丙托溴胺250μg+布地奈德1mg+沙丁胺醇2mg+0.9%生理鹽水5ml氧氣驅(qū)動霧化吸入，2次/d；對照A組患兒采用基礎(chǔ)治療聯(lián)用布地奈德1mg+沙丁胺醇2mg+0.9%生理鹽水 5ml氧氣驅(qū)動霧化吸入，2次/d;對照B組患兒采用基礎(chǔ)治療聯(lián)用沙丁胺醇2mg+0.9%生理鹽水5ml氧氣驅(qū)動吸入，2次/d?？刂蒲趿髁繛?～8L/min。

3 觀察指標(biāo) 觀察臨床癥狀、肺部哮鳴音和濕羅音改善情況(體溫恢復(fù)正常時(shí)間，咳嗽、氣喘消失時(shí)間、住院時(shí)間)，臨床療效(顯效、有效、無效、總有效)，不良反應(yīng)情況(聲音嘶啞、咽部真菌感染)。

4 判斷標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：治療4d患兒體溫正常，咳嗽、氣喘消失或明顯好轉(zhuǎn)，肺部哮鳴音消失或明顯減少，肺部啰音消失。②有效：治療6d后，患兒體溫正常，咳嗽、氣喘消失或明顯減輕，肺部哮鳴音消失或明顯減輕，肺部啰音消失。③無效：治療7d后，患兒體溫未恢復(fù)正常，咳嗽、氣喘癥狀未見好轉(zhuǎn)，雙肺哮鳴音和濕啰音仍然存在?？傆行?顯效+有效。

結(jié) 果

1 三組患兒臨床癥狀、體征改善情況 見表1。治療組在體溫恢復(fù)正常時(shí)間、咳嗽、氣喘消失時(shí)間，雙肺哮鳴音消失時(shí)間，肺部啰音消失時(shí)間，住院時(shí)間均明顯小于對照A組和B組(P<0.05)。對照A組體溫恢復(fù)正常時(shí)間，咳嗽、氣喘消失時(shí)間，雙肺哮鳴音消失時(shí)間，肺部啰音消失時(shí)間，住院時(shí)間均小于對照B組(P<0.05)。

表1 三組患兒臨床癥狀、體征改善情況±s)

2 三組患兒臨床療效比較 見表2。治療組總有效率均明顯高于對照A、B組(P<0.05)。A組總有效率高于B組(P<0.05)。

表2 三組患兒臨床療效比較[n(%)]

3 三組患兒不良反應(yīng)情況 三組在治療期間均未發(fā)生聲音嘶啞，咽部真菌感染，三組不良反應(yīng)比較無顯著性差異(P>0.05)。

討 論

毛細(xì)支氣管炎是一種嬰幼兒較常見的下呼吸道感染，多見于1～6個(gè)月的小嬰兒，北方地區(qū)多在冬春季節(jié)爆發(fā)，臨床表現(xiàn)多為發(fā)熱、咳嗽、喘憋、氣促、肺部濕羅音，肺部廣泛哮鳴音等。嚴(yán)重時(shí)多并發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭，嚴(yán)重威脅著嬰幼兒的身體健康。主要由病毒感染引起，以呼吸道合胞病毒和鼻病毒多見[2]。病毒誘發(fā)喘息機(jī)制與病毒感染和氣道內(nèi)膽堿能受體功能障礙有關(guān)。M1膽堿能受體主要位于氣道內(nèi)的膽堿能神經(jīng)節(jié)和氣道黏膜下腺體上。促進(jìn)膽堿能神經(jīng)反射，引起支氣管收縮。M2膽堿能受體位于氣道內(nèi)的膽堿能神經(jīng)上具有反饋性抑制膽堿能神經(jīng)釋放乙酰膽堿，使支氣管舒張：M3膽堿能受體介導(dǎo)乙酰膽堿，使支氣管收縮，黏液腺分泌增多，病毒感染會導(dǎo)致M2受體功能障礙，M1和M3受體數(shù)量增加，親和力上升，引起支氣管平滑肌收縮，黏液分泌增加和氣道高反應(yīng)，嬰幼兒氣道平滑肌M受體高表達(dá)，使其對膽堿能刺激的反應(yīng)敏感[3]。

異丙托溴銨是一種具有抗膽堿能(副交感)特性的四價(jià)銨化合物，臨床試驗(yàn)顯示：其通過拮抗迷走神經(jīng)釋放的遞質(zhì)乙酰膽堿而抑制迷走神經(jīng)的反射，抗膽堿能藥物可阻止乙酰膽堿和支氣管平滑肌上的毒蕈堿受體相互作用而引起的細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸烏苷酸(CGMP)濃度的增高。吸入異丙托溴銨的支氣管擴(kuò)張作用基本上是藥物在支氣管平滑肌局部所產(chǎn)生的抗膽堿能作用，而非全身作用，不會影響氣體交換纖毛的黏液清除作用和氣道黏膜分泌。

沙丁胺醇為β受體激動劑，為臨床應(yīng)用最廣的支氣管擴(kuò)張劑，但嬰幼兒β受體發(fā)育不成熟且稀少，反復(fù)使用β受體激動劑后氣道β受體數(shù)量和敏感性均下降，產(chǎn)生耐受性[4]。

布地奈德為中效糖皮質(zhì)激素可以減少氣道內(nèi)肥大細(xì)胞的數(shù)量，可減少粘液的分泌，降低氣道微血管的滲透，有抗炎，降低氣道高反應(yīng)狀態(tài)，β、M受體受體是氣道內(nèi)存在的主要自主神經(jīng)遞質(zhì)受體，介導(dǎo)體內(nèi)交感，副交感神經(jīng)遞質(zhì)的生物學(xué)效應(yīng)，與氣道高反應(yīng)性密切相關(guān)，RSV感染時(shí)可是β受體親和力下降，M受體密度增加親和力上升，兩種受體系統(tǒng)之間的失衡是引起氣道高反應(yīng)性機(jī)制之一。RSV感染對M受體的長時(shí)間影響可能是RSV感染后氣道高反應(yīng)性較大時(shí)間存在的原因之一[5]。

本研究表明：治療組在咳嗽消失時(shí)間，肺部喘鳴音消失時(shí)間，肺部啰音消失時(shí)間，住院時(shí)間均明顯小于對照A、B組，說明異丙托溴銨，布地托德沙，丁胺醇三藥聯(lián)合可有效控制毛細(xì)支氣管炎后氣道高反應(yīng)，減少全身反應(yīng)糖皮質(zhì)激素所帶來的危害，在平喘祛痰療效顯著，安全性較高，減少住院率及高額的醫(yī)療費(fèi)用，值得臨床推廣應(yīng)用。

嬰幼兒一般只能采用帶面罩的霧化吸入，面罩應(yīng)緊扣口鼻，否則將使藥物肺部沉積置減少[6]氧氣驅(qū)動霧化置以氧氣作為驅(qū)動壓，將為液霧化為直徑5μm的可吸入微粒，無需呼吸配合，只需嬰幼兒平靜呼吸，藥物就能被吸入播散到下呼吸道直抵靶器官，到達(dá)小氣道及肺泡。

氧氣驅(qū)動霧化時(shí)，就動力氣流而言，流速越快給之藥物顆粒越細(xì)，所以用氧氣作為驅(qū)動氣流保證使達(dá)到足夠的流速(6～8L/min)研究顯示嬰幼兒哭吵時(shí)進(jìn)行吸入治療時(shí)進(jìn)入胃腸道藥物比例增加7倍，減少吸入藥物在肺部積沉減少幅度達(dá)4～6倍[7]，所以盡量使嬰幼兒保持安靜，可在嬰幼兒睡眠時(shí)間或藥物誘導(dǎo)睡眠后進(jìn)行霧化吸入治療，必須要向家屬解釋工作，取得家屬的配合。

另外，在使用氧氣驅(qū)動霧化時(shí)要注意：①預(yù)防呼吸道再次感染，盡量使用一次性面罩裝置，或每次用完面罩采用75%酒精消毒處理后用清水洗干凈。②吸入激素藥物清理口腔，咽部減少聲音嘶啞，霉菌感染。③患兒最好選擇坐位或半坐位，因?yàn)閶胗變弘跫∥恢酶?，胸活動量少，坐位或半坐位時(shí)膈肌下降，胸腔擴(kuò)大，有益于肺臟充分?jǐn)U張。霧化吸入后輔以肺部叩擊吸痰等等護(hù)理。

綜上所述，異丙托溴銨、布地奈德、沙丁胺醇三藥聯(lián)合輔助治療毛細(xì)支氣管炎療效顯著，可顯著改善嬰幼兒的臨床癥狀，安全性較高。

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(收稿：2014-07-20)

細(xì)支氣管炎/藥物療法 異丙托胺/治療應(yīng)用 布地奈德/治療應(yīng)用 沙丁胺醇/治療應(yīng)用 氧吸入療法 霧化器和汽化器

R725.6

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.05.012

△延安大學(xué)附屬醫(yī)院