西安市中心醫(yī)院心內(nèi)科(西安710003)

廖菽丹 李 濤 王昌育 辛渭川

院外隨訪干預(yù)對慢性收縮性心力衰竭患者預(yù)后的影響

西安市中心醫(yī)院心內(nèi)科(西安710003)

廖菽丹 李 濤 王昌育 辛渭川

目的：探討院外隨訪干預(yù)對慢性收縮性心力衰竭患者預(yù)后的影響。方法：選擇正常出院的慢性收縮性心力衰竭患者164例，隨機(jī)分為隨訪組和非隨訪組。隨訪組安排專人進(jìn)行定期隨訪干預(yù)。所有患者在出院1年時(shí)進(jìn)行隨訪以了解其生存現(xiàn)狀及服藥情況。結(jié)果：隨訪組ACEI/ARB及β受體阻滯劑的使用率及達(dá)目標(biāo)劑量的比例均明顯高于非隨訪組；以LVEF及NT-proBNP評估的心功能隨訪組優(yōu)于非隨訪組；心衰加重再住院的人次隨訪組遠(yuǎn)低于非隨訪組，兩組死亡人數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：院外隨訪干預(yù)可以明顯改善慢性收縮性心力衰竭患者的預(yù)后。

慢性心力衰竭(CHF)是器質(zhì)性心臟病不可避免的結(jié)局，嚴(yán)重威脅著人類健康。本研究旨在探討院外干預(yù)隨訪對慢性收縮性心力衰竭患者預(yù)后的影響，以探索CHF患者院外干預(yù)的新模式。

資料與方法

1 一般資料 選擇自2013年1月至2013年6月在西安市中心醫(yī)院心內(nèi)科住院并正常出院的慢性收縮性心力衰竭患者164例，診斷均符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》[1]，NYHA心功能分級Ⅱ-Ⅳ級，男性89例，女性75例，年齡44～86(平均67.3±13.2)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：超聲心動(dòng)圖顯示LVEF<45%。排除標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓低于90 mmHg或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；Ⅱ度2型以上房室傳導(dǎo)阻滯；清醒靜息狀態(tài)下心率低于55次/min；明顯肝、腎功能異常；阻塞性肺疾?。粣盒阅[瘤晚期。所有患者出院時(shí)治療方案遵循《慢性心力衰竭診斷治療指南》。

2 分組及干預(yù)方法 對入選患者隨機(jī)分為隨訪組和非隨訪組，隨訪組男48例，女35例，年齡67.3±13.2歲，病因?yàn)楣谛牟?9例、高血壓10例、心肌疾病19例、心瓣膜病11例、其他4例，NYHA分級Ⅱ級7例、Ⅲ級57例、Ⅳ級19例；非隨訪組男45例，女36例，年齡69.5±11.4歲，病因?yàn)楣谛牟?1例、高血壓8例、心肌疾病21例、心瓣膜病8例、其他3例，NYHA分級Ⅱ級8例、Ⅲ級52例、Ⅳ級21例。隨訪組的患者安排專人進(jìn)行隨訪干預(yù)，患者出院后2周、1月、2月、3月、6月、1年，管理人員電話聯(lián)系患者，了解其一般狀況及服藥情況，解答患者疑問并對患者進(jìn)行心力衰竭的健康教育。電話隨訪中對于病情變化的患者進(jìn)一步安排臨床隨訪并調(diào)整治療。患者在隨訪過程中可隨時(shí)與管理人員聯(lián)系。非管理組患者在出院1年時(shí)進(jìn)行隨訪以了解其生存現(xiàn)狀及服藥情況。隨訪組患者1年期隨訪及非隨訪組患者研究結(jié)束時(shí)均復(fù)查心臟B超及NT-proBNP以評估患者心功能。

結(jié) 果

1 兩組患者基線資料比較 隨訪組及非隨訪組患者在性別、年齡、病因構(gòu)成、NYHA心功能分級等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。評價(jià)心功能的指標(biāo)LVEF及NT-proBNP兩組間比較，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組ACEI/ARB、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯在出院時(shí)應(yīng)用的比例及達(dá)到指南推薦的目標(biāo)劑量的比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

附表 兩組患者基線臨床資料比較

2 兩組患者ACEI/ARB及β受體阻滯劑應(yīng)用情況比較 研究結(jié)束時(shí)，隨訪組ACEI/ARB及β受體阻滯劑的使用率分別為94.3%和88.7%，均明顯高于非隨訪組(71.6%和53.5%)(P<0.01)；隨訪組ACEI/ARB及β受體阻滯劑達(dá)指南推薦的目標(biāo)劑量的比例分別為83.5%和65.1%，均明顯高于非隨訪組(54.7%和21.8%)(P<0.01)。

3 兩組患者心功能評價(jià) 研究結(jié)束時(shí)，除失訪患者外，兩組患者均接受心臟B超檢查及NT-proBNP檢測以評估心功能。隨訪組心功能評分LVEF43.56±9.4分高于非隨訪組37.6±12.3分(P<0.05)，NT-proBNP996.74±637.56低于非隨訪組1677.85±1038.95(P<0.01)，均提示隨訪組患者心功能優(yōu)于非隨訪組。

4 兩組患者死亡及再住院例次比較 隨訪組患者在研究結(jié)束時(shí)有1例失訪，非隨訪組患者在研究結(jié)束時(shí)有6例失訪。隨訪組死亡3例(3.6%)，非隨訪組死亡4例(5.3%)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪組因心衰加重再住院15例次，遠(yuǎn)低于非隨訪組的46例次(P<0.01)。

討 論

盡管CHF的治療手段不斷進(jìn)步，但確診的患者依然預(yù)后不良，患者常因?yàn)椴∏榧又胤磸?fù)住院治療。CHF患者治療依從性較差是其再入院的重要原因。在一項(xiàng)研究中，231例因鈉潴留而入院的心力衰竭患者中，20%的人未遵守藥物治療方案。在另外一項(xiàng)臨床研究中，13%的患者承認(rèn)他們沒有服用治療心力衰竭的藥物[2]。一項(xiàng)對心衰患者的大規(guī)模電話隨訪研究顯示，電話隨訪可提高患者治療的依從性，明顯降低再住院率[3]。

CHF治療模式中，神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑如ACEI/ARB、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯成為提高患者生活質(zhì)量、改善預(yù)后的核心治療。但我國多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)CHF按指南規(guī)范化藥物治療不足20%，影響CHF患者預(yù)后的β受體阻滯劑的規(guī)范治療在陜西農(nóng)村不足10%[3]。而這些神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑的應(yīng)用及劑量與預(yù)后直接相關(guān)[4]。因此加強(qiáng)CHF患者的隨訪管理，提高患者治療依從性，督促患者堅(jiān)持服藥，尤其提高患者ACEI/ARB、β受體阻滯劑的應(yīng)用比例及達(dá)目標(biāo)劑量的比例是降低患者再住院率，使患者最大獲益的有效措施。本研究中所有患者出院時(shí)的治療方案均嚴(yán)格按照《慢性心力衰竭診斷治療指南》制定，尤其強(qiáng)調(diào)神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑ACEI/ARB、β受體阻滯劑及螺內(nèi)酯的應(yīng)用及ACEI/ARB、β受體阻滯劑劑量的調(diào)整。從基線臨床資料可以看到我院出院的CHF患者以上三類藥物應(yīng)用的比例都在80%以上，其中ACEI/ARB的應(yīng)用比例在90%左右。神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑較高的應(yīng)用比例是改善患者預(yù)后的保證。但因住院時(shí)間短，ACEI/ARB及β受體阻滯劑的劑量在出院時(shí)往往得不到及時(shí)、合理的調(diào)整，故出院時(shí)達(dá)指南推薦的目標(biāo)劑量的比例較低，這在β受體阻滯劑尤為明顯。

雖然出院時(shí)隨訪組和非隨訪組患者在ACEI/ARB及β受體阻滯劑應(yīng)用的比例及達(dá)目標(biāo)劑量的比例上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但1年后兩組患者藥物應(yīng)用方面有了很大差異。無論是藥物應(yīng)用的比例還是藥物達(dá)目標(biāo)劑量的比例，隨訪組均明顯高于非隨訪組，而且差異非常顯著。這樣的差異帶來的是患者結(jié)局上的明顯差異：出院1年后隨訪組患者心功能明顯優(yōu)于非隨訪組，具體表現(xiàn)在LVEF值隨訪組高于非隨訪組而NT-proBNP隨訪組低于非隨訪組；作為重要心血管事件的心衰再住院人次隨訪組明顯低于非隨訪組，隨訪組生活質(zhì)量明顯提高;同時(shí)兩組患者死亡人數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與隨訪時(shí)間短及樣本量偏小有關(guān)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中國慢性心力衰竭診斷治療指南[J]. 中華心血管病雜志,2007,35:1076-1095.

[2] Schnell-Hoehn KN, Naimark BJ, Tate RB.Determinants of self-care behaviors in community-dwelling patients with heart failure[J].J Cardiovasc Nurs，2009,24(1):40-47.

[3] GESICA Investigators.Randomised trial of telephone intervention in chronic heart failure: DIAL trial[J].BMJ，2005,331:425.

[4] 曹雅昇,胡大一. 我國基層醫(yī)院慢性心力衰竭藥物治療現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華內(nèi)科雜志,2006,45(11):907-909.

(收稿：2015-04-20)

心力衰竭，收縮期 預(yù)后 隨訪研究 干預(yù)性研究

R541.6

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.032