陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科(安康 725000)

張曉菊 崔 翔

股靜脈置管在食管靜脈曲張破裂大出血搶救中的應(yīng)用與護(hù)理體會(huì)

陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科(安康 725000)

張曉菊 崔 翔

食管靜脈曲張破裂出血是上消化道大出血的最常見的原因之一，我科自2011年9月至2015年4月采用股靜脈穿刺置管術(shù)，搶救食管靜脈曲張破裂引起上消化道大出血并失血性休克患者78例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 收集2011年9月至2015年4月，我科搶救的食管靜脈曲張合并上消化道出血引起的失血性休克患者78例，納入患者24h出血量均在1000ml以上，其中男性43例，女性35例；年齡28～ 78歲，平均年齡47.2歲。原發(fā)病為肝硬化患者74例，(其中合并原發(fā)性肝癌8例)，布加氏綜合征4例。納入患者均在知情同意下行股靜脈穿刺置管術(shù)，均采用輸血、降門靜脈壓力、抑酸、止血、抗炎、擴(kuò)容、支持等綜合方法搶救。

2 操作方法 患者取仰臥位，均采用右側(cè)股靜脈穿刺，右下肢伸直并略外旋外展，操作者觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處內(nèi)側(cè)0.5cm定位，局部皮膚常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，2%利多卡因局部麻醉，檢查導(dǎo)管及套管是否完好通暢，術(shù)者用穿刺套管針穿刺見回血后，退出套管針，將導(dǎo)絲送人血管內(nèi)約35cm，退出穿刺針，穿刺處皮膚經(jīng)擴(kuò)張器擴(kuò)皮，經(jīng)導(dǎo)絲送人導(dǎo)管后，退出導(dǎo)絲，推入適量肝素稀釋液，局部縫合固定穿刺點(diǎn)。對(duì)于休克伴意識(shí)障礙或煩躁病人應(yīng)給予暫時(shí)適當(dāng)?shù)募s束。

3 護(hù)理方法

3.1 導(dǎo)管局部護(hù)理和健康指導(dǎo)：每天更換無菌貼膜和敷料，更換時(shí)用碘伏消毒進(jìn)針點(diǎn)和周圍皮膚，導(dǎo)管接口均接上肝素帽，肝素帽每2d更換一次。更換敷料和肝素帽時(shí)常規(guī)予碘伏消毒，按照無菌操作進(jìn)行。囑患者加強(qiáng)衛(wèi)生，幫助患者定時(shí)翻身，可抬高下肢15°～ 30°，適度水平運(yùn)動(dòng)，但要注意防止運(yùn)動(dòng)范圍過大致導(dǎo)管脫落。

3.2 沖管與封管：輸液前均采用0.9% 氯化鈉注射液沖洗導(dǎo)管；輸液完畢，根據(jù)患者凝血功能，用封管液( 肝素鈉稀釋液, 濃度為20～ 100U/ ml, 每次用3～ 5 ml) 快速正壓封管，使管腔內(nèi)充滿肝素稀釋液，避免導(dǎo)管內(nèi)凝血。再次輸液時(shí)先回抽，確認(rèn)回血后再接輸液管，避免如存在血凝塊時(shí)將其推入靜脈造成血栓，搶救用藥避免使用可能促進(jìn)血栓形成的止血藥。

3.3 拔管護(hù)理：根據(jù)病情判斷和評(píng)估，患者休克得到糾正，病情穩(wěn)定后，盡早拔除股靜脈置管，改為留置針通路輸液。拔管時(shí)消毒局部皮膚，拔管動(dòng)作要輕柔而迅速，立即予無菌敷料壓迫10min，防止局部滲血，并用無菌敷料覆蓋24h。

4 結(jié) 果

4.1 置管成功率及并發(fā)癥的發(fā)生情況: 78例患者中一次穿刺置管76例(97.4%), 2例導(dǎo)管誤入動(dòng)脈, 經(jīng)改變穿刺部位后均成功置管。導(dǎo)管留置時(shí)間6～ 12d, 平均7.8d，置管期間無1例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染、下肢深靜脈血栓形成、導(dǎo)管栓塞、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥。

4.2 搶救成功率: 62例(79.49%)患者低血容量休克在24h內(nèi)糾正，11例(14.10%)在48h內(nèi)糾正，死亡3例(2例為肝癌合并門靜脈癌栓)，2例放棄救治。24h內(nèi)人均液體入量8600ml，48h內(nèi)人均液體入量14500 ml。

討 論

食管靜脈曲張破裂出血最多見于肝硬化(失代償期)患者，少見病因?yàn)椴技邮暇C合征、特發(fā)性門靜脈高壓等，本病起病急，病情危重，短期內(nèi)可出現(xiàn)失血性休克，病死率極高，搶救措施主要包括: 禁飲食、輸血、糾正休克、補(bǔ)液、擴(kuò)容、支持等治療，其中快速擴(kuò)容是搶救的關(guān)鍵，但由于短期內(nèi)出血量大，外周血管塌陷，常規(guī)靜脈通路往往不能滿足搶救的需要。因此，建立快速的擴(kuò)容通道，對(duì)于確?；颊呔戎纬晒哂兄匾饬x[1]。

股靜脈穿刺相對(duì)于鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈具有操作簡(jiǎn)單，容易掌握，穿刺成功率高，且并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。我們采用股靜脈置管搶救78例食管靜脈曲張破裂大出血引起的休克患者，盲穿一次穿刺成功率達(dá)97.4%，48h內(nèi)休克糾正率達(dá)到93.58%，取得了良好的效果。但股靜脈置管作為有創(chuàng)性操作，不可避免的增加了一定的風(fēng)險(xiǎn)，特別是導(dǎo)管相關(guān)性感染[2]和深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，因此，置管后的護(hù)理則尤為關(guān)鍵。

由于肝硬化患者免疫力相對(duì)較差，加之失血性休克導(dǎo)致患者抵抗力進(jìn)一步下降，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)提高，我們的體會(huì)是在搶救過程中常規(guī)使用抗生素，加強(qiáng)導(dǎo)管周圍消毒，盡可能縮短導(dǎo)管留置時(shí)間[2]，我們平均導(dǎo)管留置時(shí)間為7.8d，從而有效的預(yù)防了導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。深靜脈血栓的形成是股靜脈置管的又一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥[3]，肝硬化患者大多存在凝血功能紊亂，在搶救消化道大出血中不可避免的要使用到止血?jiǎng)?，因此，發(fā)生股靜脈置管后深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)增大。我們的經(jīng)驗(yàn)是避免使用有促血栓形成的止血?jiǎng)?，在臨床中可根據(jù)患者凝血功能狀態(tài)的不同，酌情調(diào)整封管液肝素鈉的用量，既可有效預(yù)防血栓形成，又不加重患者的出血傾向。此外，指導(dǎo)患者進(jìn)行適度下肢活動(dòng)，對(duì)于預(yù)防深靜脈血栓的形成也具有重要的意義。

[1] 李青元. 深靜脈置管術(shù)在消化道出血患者中的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)[J]. 青海醫(yī)藥雜志，2010，(4): 37-38.

[2] 田洪憶. 深靜脈置管術(shù)后感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，(11): 2288-2289.

[3] 薛迎利. 腫瘤患者股靜脈置管引起深靜脈血栓預(yù)防及護(hù)理體會(huì)[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，43(11): 1566.

(收稿：2015-07-07)

食管和胃靜脈曲張 出血 導(dǎo)管，留置 股靜脈 護(hù)理

R472

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.059