陜西省榆林市第一醫(yī)院麻醉科(榆林719000)

艾 偉 薛婉娟△ 劉清玉 郭宇峰 高彥東 韓利鋒

不同穿刺方法對(duì)剖宮產(chǎn)腰麻術(shù)后并發(fā)癥的影響

陜西省榆林市第一醫(yī)院麻醉科(榆林719000)

艾 偉 薛婉娟△劉清玉 郭宇峰 高彥東 韓利鋒

目的：觀察針內(nèi)針引導(dǎo)與細(xì)針單次穿刺下的蛛網(wǎng)膜下隙阻滯在剖宮產(chǎn)婦中麻醉效果及術(shù)后頭痛、腰背痛發(fā)生情況。方法：選取ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)的剖宮產(chǎn)婦100例，按麻醉方法不同隨機(jī)分成針內(nèi)針引導(dǎo)穿刺組(CSEP組)和細(xì)針單次穿刺組(SP組) 兩組。兩組常規(guī)選取腰3～4間隙，用兩種不同的穿刺方法行蛛網(wǎng)膜下隙穿刺成功后，注入0.75%鹽酸布比卡因注射液2ml+50%葡萄糖注射液0.2ml組成的混合液，根據(jù)產(chǎn)婦身高體重推注1.5～2.2ml，調(diào)整阻滯平面達(dá)胸6水平。比較術(shù)中麻醉效果和頭痛、腰背痛的術(shù)后并發(fā)。結(jié)果：SP組麻醉效果與CSEP組相比無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異; SP組術(shù)后頭痛的發(fā)生率略低于CSEP組; SP組術(shù)后腰背痛的發(fā)生率顯著低于CSEP組。結(jié)論：在剖宮產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下隙阻滯中應(yīng)用單次脊麻針穿刺的方法，不影響麻醉效果，且能有效的減少術(shù)后頭痛和腰背痛的并發(fā)，較針內(nèi)針引導(dǎo)下的穿刺更為適用。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于剖腹產(chǎn)起效迅速，阻滯完善，局麻藥用量小，因此發(fā)生局麻藥中毒的概率大大減小，同樣也減少了局麻藥透過(guò)胎盤屏障的劑量。另外，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯失敗率較低，不會(huì)造成局麻藥意外血管內(nèi)注射，或大量注入蛛網(wǎng)膜下腔造成全脊麻，既可滿足手術(shù)要求，又可保證母子安全。近年來(lái)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯成為我院施行剖宮產(chǎn)術(shù)的首選麻醉方法。

資料和方法

1 一般資料 選擇2013年1月至2014年1月 期間行剖宮產(chǎn)單胎產(chǎn)婦100例，均為ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證，無(wú)合并嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥，無(wú)麻醉史，無(wú)吸毒史，無(wú)毒麻藥品用藥史。將100例產(chǎn)婦隨機(jī)分成針內(nèi)針引導(dǎo)穿刺組(CSEP組)和脊麻針單次穿刺組(SP組)兩組：CSEP組50例，年齡25～34歲，平均29.8±2.7歲；體重62～103kg，平均72.1±6.8kg；SP組50例，年齡23～31歲，平均30.3±3.1歲；體重56～97kg，平均73.2±7.2kg。兩組產(chǎn)婦在年齡、體重等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 麻醉方法 產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開(kāi)放靜脈通路滴注復(fù)方氯化鈉注射液，并監(jiān)測(cè)ECG、 SPO2、NIBP、HR。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪洞巾后選取腰3～4間隙，針內(nèi)針引導(dǎo)穿刺組(CSEP組)選用腰硬聯(lián)合穿刺包(硬膜外穿刺針為16#，腰椎穿刺針為Ⅱ型5#)在第4腰椎棘突的上緣處以2%利多卡因作皮丘后再逐層浸潤(rùn)充分局麻。破皮后用硬膜外穿刺逐層穿破棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶后阻力消失，注氣試驗(yàn)陽(yáng)性，進(jìn)入硬膜外腔。最后將脊麻針穿過(guò)硬膜外針后感覺(jué)有突破感后拔出枕芯可見(jiàn)腦脊液流出或注射器后抽腦脊液順利后，注入0.75%布比卡因2ml+50%葡萄糖0.2ml，根據(jù)身高體重基礎(chǔ)情況給1.5～2.2 ml不等，在20s 內(nèi)注入，退出脊麻穿刺針。向頭端置入硬膜外導(dǎo)管約3cm，固定，產(chǎn)婦取仰臥位，根據(jù)手術(shù)所需調(diào)整麻醉平面在胸6以下。術(shù)中如果麻醉平面不能滿足手術(shù)需要，可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因5～10ml。細(xì)針單次穿刺組(SP組)則在常規(guī)消毒鋪洞巾后選用腰3～4間隙，充分局麻后直接穿入腰硬聯(lián)合穿刺包內(nèi)的脊麻穿刺針(Ⅱ型5#)，針頭穿破黃韌帶和硬脊膜后抵達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%布比卡因2ml+50%葡萄糖0.2ml，根據(jù)身高體重基礎(chǔ)情況給1.5～2.2 ml不等，在20s 內(nèi)注入，退出脊麻穿刺針。術(shù)中低血壓，心率減慢者給予麻黃堿和阿托品。調(diào)整產(chǎn)婦體位預(yù)防低血壓綜合征發(fā)生。

3 觀察指標(biāo) 兩組產(chǎn)婦均使用針刺法測(cè)定感覺(jué)阻滯平面，根據(jù)手術(shù)所需調(diào)整麻醉平面在胸6以下。術(shù)中監(jiān)測(cè)并記錄 SpO2、NIBP、HR、ECG、麻醉阻滯效果，評(píng)定兩組患者的麻醉效果(麻醉效果分為0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)四級(jí)[1])。觀察術(shù)后患者頭痛發(fā)生率以及術(shù)后患者腰背痛的發(fā)生率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 SP組與CSEP組相比，麻醉效果無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。SP組麻醉效果評(píng)定結(jié)果顯示0級(jí)、1級(jí)均0例，2級(jí)5例，3級(jí)45例，3級(jí)麻醉效果所占比例0.90%。CSEP組麻醉效果評(píng)定結(jié)果顯示0級(jí)、1級(jí)均0例，2級(jí)3例，3級(jí)43例，3級(jí)麻醉效果所占比例0.93 %。SP組與CSEP組相比，麻醉效果比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P>0.0 5 )。

2 SP組術(shù)后頭痛、腰背痛發(fā)生率低于CSEP組(P<0.05)，見(jiàn)附表。

附表 兩組麻醉效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(%)

注：與CSEP組比較，△P<0.05;與CSEP組比較，*P<0.01

討 論

術(shù)后腰背痛是椎管內(nèi)麻醉常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，常表現(xiàn)為術(shù)后24h出現(xiàn)的穿刺部位疼痛或壓痛，VAS評(píng)分一般為1～6分之間，有時(shí)伴有輕度腰部活動(dòng)障礙，但不伴有感覺(jué)障礙。產(chǎn)婦術(shù)后腰背痛相關(guān)因素有：妊娠期激素水平增加導(dǎo)致韌帶松弛，容易引起骶髂勞損；巨大的子宮導(dǎo)致生理性腰骶部前彎增大，使得腰椎負(fù)重增加；妊娠子宮直接壓迫神經(jīng)根或?qū)χ鲃?dòng)脈和腔靜脈的壓力增加，使神經(jīng)元局部缺血；腰部椎管內(nèi)麻醉穿刺針造成棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶等組織的損傷，引起局部無(wú)菌性炎癥和反射性肌肉痙攣。本研究采用脊麻針單次腰麻和針內(nèi)針引導(dǎo)的腰麻腰背痛發(fā)生率分別為2%和22%，SP組明顯低于CSEP組，說(shuō)明術(shù)后腰背痛發(fā)生和穿刺針針頭的形狀以及面積有關(guān)系。本研究中，CSEP組引導(dǎo)穿刺的是硬膜外穿刺針16#，針頭形狀為斜面，在穿刺過(guò)程中會(huì)將韌帶和肌肉部分切斷。另外，損傷部位發(fā)生無(wú)菌炎癥，而韌帶和肌肉組織細(xì)胞由于傷害性刺激，導(dǎo)致神經(jīng)纖維末梢釋放致痛物質(zhì)[2]。 SP組采用Ⅱ型5#腰麻穿刺針，針頭表面形狀為圓鈍的筆尖式且針頭面積小。在穿刺過(guò)程中各個(gè)韌帶組織不是被切斷，而是被鈍性分開(kāi)。肌肉、韌帶組織損傷小、修復(fù)快，所以術(shù)后腰背痛的發(fā)生率明顯低于CSEP組，所以特別適合剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉穿刺。

椎管內(nèi)麻醉術(shù)后頭痛多發(fā)病于腰麻后 1～3 d，75%患者持續(xù) 4 d，10%持續(xù) 1 周，個(gè)別患者可遷延 1～5 個(gè)月或更長(zhǎng)。 據(jù)報(bào)道，腰麻后頭痛發(fā)生率在 3%～30%[3]。主要原因系腦脊液經(jīng)穿孔、刺孔漏出所引起的低顱壓性頭痛，故穿刺粗細(xì)及穿刺次數(shù)與頭痛發(fā)生率明顯有關(guān)[4]。本研究中兩組的術(shù)后頭痛的發(fā)生率分別為1%、5%，SP組低于CSEP組。CSEP組應(yīng)先用硬膜外穿刺針抵達(dá)硬膜外下腔后再引導(dǎo)脊麻針穿刺，而在硬膜外穿刺中可因穿刺困難而直接轉(zhuǎn)破硬脊膜，在實(shí)際操作中往往防不慎防。又因?yàn)橛材ね獯┐提樦苯虞^粗，一旦穿破硬脊膜，造成的腦脊液漏出更加迅速和大量。術(shù)后頭痛的癥狀明顯加重，而SP組采用的是Ⅱ型5#脊麻針直接單次穿刺，直徑小，而且針頭為鉛筆頭式。在穿刺過(guò)程中每個(gè)穿刺點(diǎn)都存在復(fù)合重疊的損傷層，硬膜纖維有部分分離，15min后這類損傷的最外層90%閉合，最內(nèi)一層已完全閉合。切面針損傷呈V形或半月形，外側(cè)和內(nèi)側(cè)面都象個(gè)能張開(kāi)的口。針的斜面與脊柱平行穿刺，也不能改變穿刺損傷形狀。15min后，硬脊膜表面閉合94%～95%，而蛛網(wǎng)膜表面也只閉合95%～100%。這樣，大大的減少了腦脊液的漏出而發(fā)生術(shù)后低壓型頭痛。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)中采用脊麻針單次穿刺下的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉效果與腰硬聯(lián)合無(wú)差異，且可減少術(shù)后頭痛的發(fā)生率，明顯改善術(shù)后腰背痛的發(fā)生，是剖宮產(chǎn)中較為理想的麻醉方法。

[1] 邵學(xué)誠(chéng).腰-硬聯(lián)合麻醉在再次剖宮術(shù)中的應(yīng)用觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，31(10):219-220.

[2] 鄧海峰，石麗宏，修曉光.硬膜外麻醉后腰痛的預(yù)防研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2006，8(11):118.

[3] Fergusion DJM．Dural puncture and epidural catheters [J].Anaesthesia，2006，15：272.

[4] KingHK，Wood L，Steffens Z，etal.Spinal anesthesia for cesarean section:isobaric versus hyperbaric solution[J].Acta Anaesthesiol Sin，2006，35：125.

(收稿：2015-06-06)

蛛網(wǎng)膜下隙阻滯 剖宮產(chǎn)術(shù) 穿刺術(shù) 疼痛，手術(shù)后

R614.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.024

△陜西省吳堡縣郭家溝中心衛(wèi)生院