西安市周至縣人民醫(yī)院(周至 710400)

郭天舒 朱?；邸?/p>

鹽酸貝那普利對兒童原發(fā)性腎病綜合征蛋白尿療效觀察

西安市周至縣人民醫(yī)院(周至 710400)

郭天舒 朱海慧△

原發(fā)性腎病綜合征(Primary nephritic syndrome, PNS)是兒童常見的腎臟疾病，以大量蛋白尿、低蛋白血癥及高度水腫、高脂血癥為臨床特征，大多患者對激素治療敏感，但是因其容易復(fù)發(fā)、病情遷延導(dǎo)致蛋白尿久治不愈。近年來的研究認(rèn)為蛋白尿不僅是腎小球?yàn)V過膜損傷的標(biāo)志，更是終末期腎病(ESRD)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]，有效控制腎病綜合征蛋白尿?qū)Ω纳祁A(yù)后有重要意義。目前原發(fā)性腎病綜合征的主要治療藥物為腎上腺糖皮質(zhì)激素，但治療過程中容易出現(xiàn)激素依賴、抵抗等情況導(dǎo)致蛋白尿居高不下。近年的研究顯示，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/ 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)均有非特異性的降尿蛋白和腎臟保護(hù)作用[2]。本研究選用鹽酸貝那普利片聯(lián)合常規(guī)治療腎病綜合征，觀察該治療對PNS蛋白尿的療效。

資料與方法

1 一般資料 選擇于2011年2月至2013年12月在本院就診的56例原發(fā)性腎病綜合征患兒，男性36例，女性20例，年齡5～16歲；病程3～42月；56例患兒隨機(jī)分為對照組27例，觀察組29例。兩組患兒性別、年齡、病程、病情等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 方 法 所有患兒按照均參考《兒童常見腎臟疾病診治循證指南》應(yīng)用激素(醋酸潑尼松)中長程療法，對于反復(fù)頻發(fā)、激素抵抗或耐藥的患兒，聯(lián)合環(huán)磷酰胺免疫抑制治療；觀察組在以上治療基礎(chǔ)上加用鹽酸貝那普利(0.3mg/kg·d)口服；所有患兒應(yīng)用以上治療同時(shí)口服碳酸鈣片、骨化三醇、潘生丁等對癥治療藥物。治療第12周后檢查24h尿蛋白定量、血鉀、血肌酐、血清白蛋白。

3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) ①完全緩解：臨床癥狀和體征消失，24h尿蛋白定量小于300 mg，血清白蛋白、腎功能均正常。②部分緩解：臨床癥狀和體征明顯改善，24h尿蛋白定量減少50 %以上，血清白蛋白上升大于50 %，腎功能好轉(zhuǎn)。③無效：臨床癥狀和體征無改善，24 h尿蛋白定量減少50 %以下，血液各項(xiàng)指標(biāo)無改善。

結(jié) 果

1 兩組療效比較 見附表。治療12周后觀察組總有效率、完全緩解率均略高于對照組，但其差異均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

附表 兩組PNS患兒療效比較

注：兩組各項(xiàng)比較P>0.05

2 兩組患兒生化指標(biāo)比較 治療前兩組尿蛋白定量血清白蛋白、血鉀、血肌酐均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后觀察組尿蛋白定量低于對照組(P<0.05)，血清白蛋白高于對照組(P<0.05)，血鉀、血肌酐與對照組相比無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組治療后尿蛋白降低、血清白蛋白降低升高，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與治療前比，治療12周后兩組患兒血鉀、血肌酐無顯著變化(P>0.05)。

討 論

目前研究者基本贊同蛋白尿是慢性腎臟疾病腎損害進(jìn)展的最重要危險(xiǎn)因子之一，是促使腎纖維化、腎功能進(jìn)行性減退的危險(xiǎn)因素[3]，將蛋白尿減少到最低水平是腎臟保護(hù)治療的靶目標(biāo)之一[4]。增多的尿蛋白對腎小球硬化及腎小管間質(zhì)纖維化都具有重要的病理意義。尿中排出的大分子蛋白在系膜區(qū)沉積，可引起系膜細(xì)胞損傷，系膜細(xì)胞基質(zhì)合成增多、系膜細(xì)胞增生，促進(jìn)腎小球硬化；大量尿蛋白可引起腎小管堵塞，繼而引起小管萎縮或消失，進(jìn)而可導(dǎo)致相連腎小球塌陷皺縮；尿蛋白中許多成分對腎小管具有直接毒性作用，如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、脂蛋白、α1微球蛋白、β2微球蛋白等，重吸收尿蛋白過程中腎小管基底膜異常生成多種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)和血管活性物質(zhì)，引起小管細(xì)胞細(xì)胞肥大、轉(zhuǎn)分化、細(xì)胞凋亡及小管間質(zhì)纖維化。因此積極治療蛋白尿?qū)ρ泳從I病的進(jìn)程有重要意義。

貝那普利等血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑被廣泛應(yīng)用于腎臟的治療，其能通過降壓、降低腎小球內(nèi)壓以減輕腎小球高濾過；減輕高血流動力學(xué)對小球固有細(xì)胞的機(jī)械損傷；阻斷血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的促增殖促纖維化作用、阻斷血管緊張素Ⅱ?qū)w溶酶的抑制作用以抑制血栓形成，減輕腎臟微循環(huán)障礙。通過以上主要機(jī)制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑能保護(hù)腎小球?yàn)V過膜完整性，從而降低尿蛋白生成。有研究報(bào)道貝那普利聯(lián)合來氟米特等藥物能更好降低腎小球腎炎蛋白尿[5]；貝那普利和激素聯(lián)合用藥能顯著降低原發(fā)性腎病綜合征患兒尿蛋白并減輕腎小管損傷[6]。本次研究結(jié)果顯示治療12周后，觀察組完全緩解率及有效率較對照組比無顯著提高；治療后兩組患兒尿蛋白均較治療前顯著下降、血清白蛋白顯著升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血鉀、血肌酐與治療前比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療后觀察組24h尿蛋白定量顯著低于對照組，血清白蛋白、血鉀、血肌酐與對照組比無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究結(jié)果提示，貝那普利聯(lián)合治療不能增加激素、免疫抑制劑對腎病綜合征的完全化解率及療效，但能顯著降低尿蛋白，這一點(diǎn)與Bramlage等的研究相一致[7]。

綜上，本研究顯示，貝那普利雖不能顯著增加腎病綜合征患兒療效，但在降低尿蛋白水平方面確有顯著效果，而且長期應(yīng)用對腎功、血鉀無顯著影響。因此從降低大量蛋白尿?qū)δI臟毒性作用、延緩腎病病程角度出發(fā)，值得早期推廣應(yīng)用此類藥物。鑒于本次研究樣本數(shù)較小，觀察療程未貫穿腎病綜合征治療全程，貝那普利對治療后期緩解及復(fù)發(fā)情況、激素依賴等未能觀察，在以后的研究中我們將繼續(xù)回訪、隨診以完善資料。

[1] Ron TG, Kunihiro M, Marije-vander V,etal. Lower Estimated GFR and Higher Albuminuria are Associated with Adverse Kidney Outcomes: A Collaborative Meta-analysis of General and High-risk Population Cohorts[J]. Kidney Int，2011，80(1):93-104.

[2] 牛建英.蛋白尿損害腎臟的機(jī)制及其干預(yù)措施[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2003,12(1):61-69.

[3] 劉伏友.蛋白尿致腎小管間質(zhì)纖維化的機(jī)制及防治[J].中華腎臟病雜志, 2006, 22(5): 258-260.

[4] Brenner BM,Cooper ME,De Zeeuw D,etal. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy[J].N Engl J Med,2001,345(12):861-869.

[5] 俞曉鳳.貝那普利聯(lián)合不同藥物治療慢性腎小球腎炎療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011,20(10):1204-1205.

[6] 黃聯(lián)繼,戴朝福,劉玉華,等.貝那普利治療兒童腎病的臨床作用及對血清瘦素的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(5):1296-1298.

[7] Bramlage P. Fixed-dose combinations of rennin-angiotensin blocking angents with calcium channel blockers or hydrochlorothiazide in the treatment of hypertension [J].Expert Opin Pharmacother 2009,10(11):1755-1767.

(收稿：2015-04-20)

腎病/藥物療法 蛋白尿 @ 貝那普利

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A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.082

△陜西省中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科