西安高新醫(yī)院婦科(西安 710075)

寇小平 白芳利 盧占斌

子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)因素臨床研究

西安高新醫(yī)院婦科(西安 710075)

寇小平 白芳利 盧占斌

目的：分析子宮內(nèi)膜異位癥(EM)患者復(fù)發(fā)的影響因素。方法：收集363例EM患者臨床資料，根據(jù)治療結(jié)果將其分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組兩組，比較復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組之間不同的臨床特征，用Logistic回歸法統(tǒng)計分析EM患者復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。結(jié)果：EM患者術(shù)后2年復(fù)發(fā)率15.43%。EM復(fù)發(fā)組和EM未復(fù)發(fā)組初發(fā)平均年齡分別為32.42+6.32歲和34.67+7.88歲，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異。EM復(fù)發(fā)組中合并子宮腺肌癥的比例顯著高于EM未復(fù)發(fā)組(8/14.29%vs 5/4.89%)，有統(tǒng)計學(xué)差異。EM復(fù)發(fā)組中出現(xiàn)后穹窿觸痛結(jié)節(jié)、多發(fā)病灶癥狀的患者顯著高于EM未復(fù)發(fā)組(242/78.83% vs 32/57.14%，22/39.29% vs58/18.89%)，兩組之間比較有統(tǒng)計學(xué)差異。復(fù)發(fā)組EM患者未用藥患者比例顯著高于未復(fù)發(fā)組(23/41.07%vs41/13.35%)。未復(fù)發(fā)組EM患者術(shù)后妊娠率顯著高于EM復(fù)發(fā)組患者(92/29.97%vs5/8.93%)。多因素非條件Logistic回歸分析表明，盆腔炎病史、合并子宮腺肌癥、后穹窿觸痛結(jié)節(jié)、手術(shù)分期為EM患者復(fù)發(fā)的危險因素，發(fā)病年齡、術(shù)后藥物治療和術(shù)后妊娠情況為EM患者復(fù)發(fā)的保護(hù)因素。結(jié)論：子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后治療后復(fù)發(fā)因素主要有具有盆腔炎病史、合并子宮腺肌癥、后穹窿觸痛結(jié)節(jié)、手術(shù)分期較晚等，針對危險因素的患者應(yīng)積極藥物治療并加強隨訪，對于有生育要求的患者應(yīng)積極促進(jìn)妊娠。

子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis, EM)異位病灶具有較強的侵襲能力，病灶通常累及廣泛，復(fù)發(fā)率高，雖然屬于良性病變，但具有類似惡性腫瘤的生物學(xué)行為，又被成為“良性癌”[1,2]。有文獻(xiàn)報道，EM保守性手術(shù)后5年復(fù)發(fā)率高達(dá)36%～57%[3,4]。EM復(fù)發(fā)率高已成為臨床治療中的難點問題。如能進(jìn)一步明確EM復(fù)發(fā)的影響因素，將為有效防治EM復(fù)發(fā)，提高EM治療療效提供參考依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 收集2009年1月至2013年12月在我院婦產(chǎn)科初診的EM患者363例術(shù)中及術(shù)后病理診斷證實為EM，且均行保守性手術(shù)治療，排除惡性腫瘤并有完整的臨床資料及至少2年的隨訪資料。按照術(shù)后2年內(nèi)的復(fù)發(fā)情況將患者分為復(fù)發(fā)組(56例)和未復(fù)發(fā)組(307例)。復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn) ：①術(shù)后癥狀緩解，3個月后病變復(fù)發(fā)并加重；②術(shù)后盆腔陽性體征消失后再次出現(xiàn)或加重；③術(shù)后超聲檢查發(fā)現(xiàn)新的EM病灶；④血清 CA125下降后再次出現(xiàn)升高，并且排除其他疾病可能。符合以上②③④三項標(biāo)準(zhǔn)之一且伴有不伴有標(biāo)準(zhǔn)①者診斷為EM復(fù)發(fā)[4]。

2 研究內(nèi)容 詳細(xì)記錄患者年齡、身高、體重、月經(jīng)史、生育史、家族史、術(shù)前婦科檢查、B超檢查、血清CA125水平、術(shù)中所見、術(shù)后病理診斷、術(shù)后藥物治療、術(shù)后孕次、助孕方式等情況。

3 隨訪情況 對患者進(jìn)行至少2年的定期門診復(fù)查或電話隨訪。對隨訪中無臨床癥狀，近期(6個月內(nèi))進(jìn)行過婦科檢查及超聲檢查未見異常的患者為無復(fù)發(fā)患者；對于符合EM復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的患者詳細(xì)記錄患者術(shù)后治療情況、術(shù)后孕次、出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀、體征的時間、超聲檢查情況、血清CA125水平、復(fù)發(fā)的治療方案及療效。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用獨立樣本t檢驗、計數(shù)資料采用χ2檢驗或精確概率法。對EM復(fù)發(fā)相關(guān)因素進(jìn)行單因素Logistic回歸分析以及多變量COX風(fēng)險回歸分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 EM患者的復(fù)發(fā)情況 本研究共收集EM患者384例，其中合并惡性腫瘤3例，失訪患者共18例，2年隨訪資料完整患者363例，隨訪率為94.53%。隨訪2年內(nèi)符合EM復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者為56例納入復(fù)發(fā)組，其余307例納入未復(fù)發(fā)組，2年復(fù)發(fā)率為15.43%。363例患者中EM復(fù)發(fā)組年齡范圍為22～48歲， EM未復(fù)發(fā)組年齡范圍為20～51歲。EM未復(fù)發(fā)組中Ⅰ+Ⅱ期患者為225例，Ⅲ+Ⅳ期患者為82例，復(fù)發(fā)組中Ⅰ+Ⅱ期患者為30例，Ⅲ+Ⅳ期患者為26例。

2 EM復(fù)發(fā)患者一般情況 對EM患者復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組兩組一般情況的統(tǒng)計分析表明，兩組之間發(fā)病年齡、合并子宮腺肌癥、后穹窿觸痛結(jié)節(jié)、多發(fā)病灶為EM復(fù)發(fā)的危險因素，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。其中EM復(fù)發(fā)組發(fā)病平均年齡顯著低于EM未復(fù)發(fā)組平均年齡，兩組之間有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。EM復(fù)發(fā)組中合并子宮腺肌癥的比例高于EM未復(fù)發(fā)組，兩組之間有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。同時EM復(fù)發(fā)組中出現(xiàn)后穹窿觸痛結(jié)節(jié)、多發(fā)病灶癥狀的患者顯著高于EM未復(fù)發(fā)組，兩組之間有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

3 EM復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組手術(shù)情況 對EM患者復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組兩組手術(shù)情況的統(tǒng)計分析表明，兩組之間手術(shù)方式、EM部位無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，統(tǒng)計結(jié)果提示手術(shù)方式與EM病灶部位與EM患者復(fù)發(fā)無顯著相關(guān)性。EM復(fù)發(fā)組中Ⅲ+Ⅳ期的比例高于EM未復(fù)發(fā)組，兩組之間有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001)，提示EM手術(shù)分期是EM患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，見表2。

4 術(shù)后EM復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組術(shù)后情況 對EM患者復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組兩組術(shù)后情況的統(tǒng)計分析表明，兩組之間術(shù)后藥物治療情況和術(shù)后妊娠情況均有統(tǒng)計學(xué)差異。其中復(fù)發(fā)組EM患者未用藥患者比例顯著高于未復(fù)發(fā)組(P<0.001)，但EM患者復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組兩組中使用GnRH、孕三烯酮兩種藥物治療的百分比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。同時未復(fù)發(fā)組EM患者術(shù)后妊娠率顯著高于EM復(fù)發(fā)組患者(P<0.001)，見表3。

5 術(shù)后EM復(fù)發(fā)高危因素的統(tǒng)計分析 對EM患者復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組臨床特征的統(tǒng)計分析表明，發(fā)病年齡、盆腔炎病史、合并子宮腺肌癥、后穹窿觸痛結(jié)節(jié)、多發(fā)病灶、手術(shù)分期、術(shù)后藥物治療情況和術(shù)后妊娠情況共8項因素與EM復(fù)發(fā)有關(guān)。對復(fù)發(fā)因素進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果表明，盆腔炎病史、合并子宮腺肌癥、后穹窿觸痛結(jié)節(jié)、手術(shù)分期四項因素的OR值均大于1并且回歸系數(shù)β大于0，提示盆腔炎病史、合并子宮腺肌癥、后穹窿觸痛結(jié)節(jié)、手術(shù)分期與EM患者復(fù)發(fā)為正相關(guān)，為EM患者復(fù)發(fā)的危險因素。發(fā)病年齡、術(shù)后藥物治療和術(shù)后妊娠情況的OR值均小于1并且回歸系數(shù)β小于0，提示發(fā)病年齡、術(shù)后藥物治療和術(shù)后妊娠情況與EM患者復(fù)發(fā)為負(fù)相關(guān)，為EM患者復(fù)發(fā)的保護(hù)因素，見表4。

表2 EM復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組兩組患者之間手術(shù)情況的比較(%)

注：與未復(fù)發(fā)組比較，#P>0.05，*P<0.01

表3 EM復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組兩組患者之間術(shù)后情況的比較

注：與未復(fù)發(fā)組比較，*P<0.001

表4 EM復(fù)發(fā)高危因素的統(tǒng)計分析

討 論

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡婦女的常見病，為具有活性的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外的其他部位，臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)進(jìn)行性加重、慢性盆腔痛、不孕等癥狀，嚴(yán)重影響婦女的健康和生活質(zhì)量。據(jù)報道，EM發(fā)病率高達(dá)10%～15%，并且有逐年上升的趨勢[1,2]。由于EM具有類似惡性腫瘤的種植、浸潤、轉(zhuǎn)移等惡性生物學(xué)行為， EM通常出現(xiàn)病灶累及廣泛，形態(tài)多樣，即使根治性手術(shù)往往也難以切凈病灶，雖然目前有多種治療手段，但EM患者術(shù)后總體復(fù)發(fā)率仍高達(dá)50%[3-5]。EM高復(fù)發(fā)是EM治療療效差，治愈率低的主要原因，也是亟待解決的重要問題。

本研究對363例EM患者復(fù)發(fā)的危險因素進(jìn)行了統(tǒng)計分析，結(jié)果表明初發(fā)年齡、家族史、合并子宮腺肌癥、后穹窿觸痛結(jié)節(jié)、多發(fā)病灶、手術(shù)分期為EM復(fù)發(fā)的危險因素，有統(tǒng)計學(xué)差異。多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果提示盆腔炎病史、合并子宮腺肌癥、后穹窿觸痛結(jié)節(jié)、手術(shù)分期與EM患者復(fù)發(fā)為正相關(guān)，為EM患者復(fù)發(fā)的危險因素。初發(fā)年齡、術(shù)后藥物治療和術(shù)后妊娠情況與EM患者復(fù)發(fā)為負(fù)相關(guān)，為EM患者復(fù)發(fā)的保護(hù)因素。對于初發(fā)年齡較輕、EM家族史、合并子宮腺肌癥、出現(xiàn)后穹窿觸痛結(jié)節(jié)和(或)多發(fā)病灶、手術(shù)分期較晚的EM患者應(yīng)加強隨訪，以免貽誤治療。

關(guān)于年齡與EM復(fù)發(fā)的相關(guān)性仍存在一定爭議。Busacca報道，34歲以上的女性EM復(fù)發(fā)率顯著降低，年齡為EM復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素[6]。而Parazzini報道，20～30歲之間EM患者復(fù)發(fā)率為4.6%，大于30歲以上EM患者復(fù)發(fā)率為13.1%，EM復(fù)發(fā)率隨著年齡增加而增加[7]。Vignali報道，多因素分析表明年齡是EM患者疼痛復(fù)發(fā)的獨立影響因素，隨著年齡增長，EM疼痛復(fù)發(fā)風(fēng)險增加。Tandoi報道， EM復(fù)發(fā)患者中19歲以下的比例高于未復(fù)發(fā)組，可能與年輕EM患者雌激素水平較高，孕產(chǎn)次較低有關(guān)?；仡櫸墨I(xiàn)發(fā)現(xiàn)，關(guān)于年齡與EM復(fù)發(fā)的相關(guān)性報道不一致的原因可能為：①納入不同研究的EM患者年齡分布特點不同，造成統(tǒng)計學(xué)偏倚；②很多研究中并沒有對發(fā)病年齡與納入研究時的實際年齡進(jìn)行區(qū)分。本研究統(tǒng)計分析了363例EM患者初發(fā)年齡與EM復(fù)發(fā)的相關(guān)性，結(jié)果表明EM復(fù)發(fā)組初發(fā)平均年齡明顯低于EM未復(fù)發(fā)組，兩組之間有統(tǒng)計學(xué)差異。多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果表明發(fā)病年齡OR值均小于1并且回歸系數(shù)β小于0，提示發(fā)病年齡為EM患者復(fù)發(fā)的保護(hù)因素。

本研究中復(fù)發(fā)組EM患者未用藥患者比例顯著高于未復(fù)發(fā)組，提示EM患者術(shù)后的藥物治療有利于降低EM患者復(fù)發(fā)率，因此EM患者術(shù)后應(yīng)用藥物輔助治療非常有必要。但對GnRH、孕三烯酮治療的EM患者復(fù)發(fā)情況進(jìn)行比較，結(jié)果表明使用GnRH、孕三烯酮兩種藥物治療的復(fù)發(fā)率之間無統(tǒng)計學(xué)差異，提示不同藥物種類治療與EM患者復(fù)發(fā)率無相關(guān)性。

本研究中未復(fù)發(fā)組EM患者術(shù)后妊娠率顯著高于EM復(fù)發(fā)組患者，提示術(shù)后妊娠是EM患者復(fù)發(fā)的保護(hù)因素，這與國內(nèi)外報道一致。因此對于有生育要求的EM患者來說，術(shù)后妊娠是預(yù)防EM復(fù)發(fā)的最理想選擇。但是EM的治療藥物多為抑制卵巢功能，并不能提高妊娠率，反而可能會降低受孕幾率，延誤EM患者繼發(fā)性不孕的治療。因此有學(xué)者提出，EM患者術(shù)后妊娠的最佳時間為術(shù)后6～12月，因此有生育要求的EM患者在術(shù)后可不進(jìn)行藥物治療，而是積極促進(jìn)排卵，改善黃體功能，以增加妊娠幾率。

綜上所述，本研究結(jié)果表明盆腔炎病史、合并子宮腺肌癥、后穹窿觸痛結(jié)節(jié)、手術(shù)分期為EM患者復(fù)發(fā)的危險因素。初發(fā)年齡、術(shù)后藥物治療和術(shù)后妊娠為EM患者復(fù)發(fā)的保護(hù)因素。對于EM患者復(fù)發(fā)危險因素和保護(hù)因素的探討，有利于臨床工作中對EM患者進(jìn)行個體化指導(dǎo)治療，促進(jìn)妊娠，延緩EM復(fù)發(fā)，從而提高EM患者治療療效，改善EM患者生活質(zhì)量。

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(收稿：2015-03-24)

子宮內(nèi)膜異位癥 復(fù)發(fā)

R711

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.041