第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安710038)

肖西峰 姜 鋒 張琬琳

婦科腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)對患者急性損傷性氧化應(yīng)激反應(yīng)及能量代謝的影響

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安710038)

肖西峰 姜 鋒 張琬琳

目的：探討婦科腹腔鏡與開腹手術(shù)對患者急性創(chuàng)傷性氧化應(yīng)激反應(yīng)、能量代謝及腎功能的影響。 方法：84例擬擇期行婦科手術(shù)的患者按照手術(shù)方式分為腹腔鏡手術(shù)組(觀察組)和開腹手術(shù)組(對照組)，檢測兩組患者術(shù)前及術(shù)后1d、3d、5d的血漿丙二醛含量(MDA)、超氧化物歧化酶水平(SOD)、8-異前列腺素F2α(8-iso-PGF2α)及C反應(yīng)蛋白(CRP) 水平；靜態(tài)能量消耗(REE)與呼吸商(RQ)值；以及血肌酐(Scr)及血尿素氮(BUN)，同時(shí)在相同時(shí)間點(diǎn)留取尿標(biāo)本測定微量白蛋白(Alb)及N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)含量。 結(jié)果:與術(shù)前比較，兩組患者M(jìn)DA、8-iso-PGF2α、CRP均在術(shù)后1d達(dá)到高峰后降低，而SOD則呈相反趨勢，觀察組術(shù)后1～5d的MDA、8-iso-PGF2α、CRP水平低于對照組(P<0.05)， 而SOD則高于對照組(P<0.05)；兩組REE亦在術(shù)后1d達(dá)到高峰后降低，而RQ則呈相反趨勢，觀察組治療后1～5d的REE低于對照組(P<0.05)，而RQ則高于對照組(P<0.05)；兩組尿Alb/Cr和NAG/Cr在術(shù)后1d明顯增高，之后逐漸回落，觀察組尿Alb/Cr和NAG/Cr在術(shù)后1d高于對照組(P<0.05)，但在術(shù)后3～5d恢復(fù)至術(shù)前水平。 結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)對患者機(jī)體的損傷程度小，造成的創(chuàng)傷性氧化應(yīng)激及炎性損傷程度較輕，且患者機(jī)體能量消耗少，有利于患者的恢復(fù)。

目前，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)在臨床婦科手術(shù)領(lǐng)域中得到了廣泛的應(yīng)用，該類手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有對患者損傷小，其總體的臨床療效已經(jīng)被諸多臨床醫(yī)師所認(rèn)可[1]。近些年關(guān)于婦科腹腔鏡手術(shù)的研究主要集中在對患者圍術(shù)期應(yīng)激激素的變化、免疫功能、呼吸及肝功能影響方面[2,3]。但對患者術(shù)后急性創(chuàng)傷性氧化應(yīng)激反應(yīng)、能量代謝的影響方面報(bào)道較少。本研究通過探討婦科腹腔鏡與開腹手術(shù)對患者急性創(chuàng)傷性氧化應(yīng)激反應(yīng)、能量代謝影響，進(jìn)一步分析婦科腹腔鏡手術(shù)具有的臨床優(yōu)勢及特點(diǎn)，報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2013年6月至2014年10月我院收治的擬擇期行婦科手術(shù)的患者84例為研究對象，年齡19～55歲，平均年齡34.1±8.2歲。本研究均簽署患者及家屬知情同意書并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。84例患者按照手術(shù)方式分為觀察組和對照組，兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、體重、疾病類型等一般臨床資料無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05).

2 觀察指標(biāo) 檢測兩組患者術(shù)前及術(shù)后1d、3d、5d的丙二醛含量(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、8-異前列腺素F2α(8-iso-PGF2α)及C反應(yīng)蛋白(CRP) 水平；MDA測定采用比色法，SOD測定采用酶速率法(兩者試劑盒均購自南京建成生物制品公司)。8-iso-PGF2α采用酶聯(lián)免疫吸附法測定(試劑盒產(chǎn)自美國Cayman公司)；在以上各時(shí)間點(diǎn)檢測血肌酐(Scr)及血尿素氮(BUN)，同時(shí)在相同時(shí)間點(diǎn)留取尿標(biāo)本測定尿Cr、微量白蛋白(Alb)及N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)含量、尿Alb檢測應(yīng)用免疫散射速率比濁法進(jìn)行測定(使用儀器型號(hào)為林德蛋白檢測儀)，尿肌酐(Cr)及NAG含量測定使用全日立自動(dòng)生化分析儀測定(試劑盒購自廈門永強(qiáng)公司)，為減小尿液濃縮以及稀釋的影響，本研究中將尿Alb與NAG濃度與尿Cr的比值定義為腎損傷的生化指標(biāo)。在術(shù)前及術(shù)后1d、3d、5d清晨應(yīng)用間接能量測定儀測定患者單位時(shí)間內(nèi)的CO2產(chǎn)量(VCO)及耗氧量(VO)，測定條件為濕度控制在50%～55%左右，室內(nèi)室溫在20℃左右，囑患者處于靜臥位。根據(jù)收集的VCO以及VO值，依據(jù)間接測熱理論，計(jì)算患者的靜態(tài)能量消耗值(REE)和呼吸商(RQ)[4]，患者所有能量消耗的測定均借助醫(yī)學(xué)圖形重癥監(jiān)測與桌面分析系統(tǒng)(MN)。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5d的MDA、SOD、CRP及8-iso-PGF2a的比較 與術(shù)前比較，兩組患者M(jìn)DA、8-iso-PGF2α、CRP均在術(shù)后1d升高達(dá)到高峰后降低，而SOD則呈相反趨勢，觀察組術(shù)后1～5d的MDA、8-iso-PGF2α、CRP水平低于對照組(P<0.05)， 而SOD則高于對照組(P<0.05)，見附表。

附表 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5d的MDA、SOD、CRP及8-iso-PGF2a的比較(±s)

續(xù)表

組 別n CRP(mg/L)治療前治療后1d治療后3d周療后5d 8?iso?PGF2a(pg/ml)治療前治療后1d治療后3d周療后5d觀察組42 5．61±1．2126．62±4．82?#17．41±3．12?#7．20±1．54# 133．33±21．74156．52±27．85?#143．15±20．34?#135．24±19．28#對照組42 5．58±1．1739．37±5．10?28．68±4．20?18．73±2．14? 137．65±23．60179．39±33．10?159．40±25．28?148．37±21．53?

注：與治療前比較*P<0.05；與對照組比較#P<0.05

2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5d的REE及RQ的比較 兩組REE亦在術(shù)后1d升高達(dá)到高峰后降低，而RQ則呈相反趨勢，觀察組治療后1～5d的REE低于對照組(P<0.05)，而RQ則高于對照組(P<0.05)。

討 論

目前，氧化應(yīng)激(OS)反應(yīng)則是活性氧(ROS)直接參與誘導(dǎo)的一種特殊的應(yīng)激反應(yīng)，該反應(yīng)目前被認(rèn)為是外科手術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥的重要機(jī)制之一[5]。外科手術(shù)中多種應(yīng)激源如手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛、出血、麻醉效應(yīng)、再灌注損傷及低血壓等導(dǎo)致患者出現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，這其中手術(shù)本身的創(chuàng)傷是最直接和最有強(qiáng)度的應(yīng)激源。各種應(yīng)激刺激最終誘導(dǎo)患者機(jī)體中細(xì)胞線粒體、白細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等生成大量氧自由基，導(dǎo)致機(jī)體術(shù)中或術(shù)后處于高氧化應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，不僅增大了組織細(xì)胞凋亡和損傷的風(fēng)險(xiǎn)，亦加重了患者炎癥反應(yīng)[5]。目前，MDA被認(rèn)為是一種靈敏反映脂質(zhì)過氧化損傷及體內(nèi)活性氧濃度的生化指標(biāo)，是脂質(zhì)過氧化過程的最終產(chǎn)物，它能夠使脂質(zhì)、核酸及各種蛋白質(zhì)發(fā)生交聯(lián)，引起細(xì)胞突變死亡；SOD則被認(rèn)為是一類抗氧化應(yīng)激損傷的酶促防御系統(tǒng)，是抗氧化損害的主要防御力量，其活性高低可以反映機(jī)體細(xì)胞組織抗氧化損傷的效應(yīng)。8-iso-PGF2α是一種反映氧化應(yīng)激損傷指標(biāo)“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]，其主要來源于機(jī)體過多的氧自由基攻擊細(xì)胞膜中花生四烯酸后裂解生成的特異活性物質(zhì)，8-iso-PGF2α在組織及體液中含量穩(wěn)定，是評估機(jī)體氧化應(yīng)激損傷的理想指標(biāo)[6]，CRP是一種經(jīng)典的反映炎癥反應(yīng)的敏感標(biāo)志物，CRP的增高能夠通過大量細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞及中性粒細(xì)胞產(chǎn)生大量氧自由基，因此，CRP與氧化應(yīng)激反應(yīng)具有密切關(guān)系[7]。

本研究顯示，兩組患者M(jìn)DA、8-iso-PGF2α、CRP均在術(shù)后均增高，在術(shù)后1d升高達(dá)到高峰后逐漸降低，而SOD則呈相反趨勢，則說明無論腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)，都作為一種典型的創(chuàng)傷性應(yīng)激刺激，都能引起患者處于高氧化應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)及相應(yīng)的過氧化損傷，本研究中觀察組術(shù)后1～3dMDA、8-iso-PGF2α、CRP低于對照組， 而SOD高于對照組，觀察組在術(shù)后5d恢復(fù)到術(shù)前水平，而對照組仍未恢復(fù)，這與Madsen等[ 7]報(bào)道的基本一致，該學(xué)者在一項(xiàng)腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)中檢測患者術(shù)前、術(shù)后24h、48h、72h及120h的MAD、SOD及VitC水平，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡及開腹組患者術(shù)后24h的MAD均增高，SOD及VitC水平，腹腔鏡組在術(shù)后24h～120h低于開腹組。另外，有學(xué)者指出腹腔鏡手術(shù)由于CO2氣腹的存在可引起“缺血-再灌注”效應(yīng)，誘發(fā)大量氧自由基產(chǎn)生，因此，推測在腹腔鏡術(shù)中或術(shù)畢早期階段時(shí)，氧化應(yīng)激反應(yīng)程度高于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，但期水平能很快恢復(fù)術(shù)前。而Gianotti等則在腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)中強(qiáng)調(diào)，CO2氣腹雖能短暫造成氧化應(yīng)激反應(yīng)，但腹腔鏡手術(shù)產(chǎn)生的總體氧化應(yīng)激水平仍低于開腹手術(shù)?？傊捎诟共考膊∈中g(shù)類型及納入患者的標(biāo)準(zhǔn)不同，手術(shù)具體操作方式的差異，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)在導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)方面仍存在一定的爭議，值得進(jìn)一步探討。

目前，關(guān)于婦科腹腔鏡與開腹手術(shù)對患者圍術(shù)期能量代謝影響的研究較少，手術(shù)的損傷性常導(dǎo)致患者處于應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體交感神經(jīng)興奮，產(chǎn)生大量應(yīng)激性激素，機(jī)體常處于高代謝狀態(tài)，此時(shí)患者氧耗及能量消耗顯著增加、蛋白質(zhì)分解而急性相蛋白亦不斷合成。本研究中我們采用REE及RQ作為間接評估能量代謝的指標(biāo)，本研究顯示兩組REE亦在術(shù)后1d升高達(dá)到高峰后降低，而RQ則呈相反趨勢，觀察組治療后1～5d的REE低于對照組，而RQ則高于對照組。這些均提示無論腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)均能夠顯著影響患者圍術(shù)期能量代謝，增加機(jī)體能量的消耗，對其產(chǎn)生不良影響，但腹腔鏡手術(shù)對能量代謝的影響顯著低于開腹手術(shù)，能夠顯著減少機(jī)體消耗，從而更好的促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)對患者機(jī)體的損傷程度小，造成的創(chuàng)傷性氧化應(yīng)激及炎性損傷程度較輕，且患者機(jī)體能量消耗少，有利于患者的恢復(fù)。

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(收稿：2015-04-02)

婦科外科手術(shù) 腹腔鏡 氧化性應(yīng)激 能量代謝

R713

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.038