陜西省第二人民醫(yī)院心內(nèi)科(西安710005)

楊曉飛 王 盟 王彩虹

住院急性冠脈綜合征患者B型利鈉肽與急性腎損傷風險研究

陜西省第二人民醫(yī)院心內(nèi)科(西安710005)

楊曉飛 王 盟 王彩虹

目的：探討住院急性冠脈綜合征患者B型利鈉肽水平與急性腎損傷(AKI)的關(guān)系。方法：收集急性冠脈綜合征住院患者160例，急診或者緊急進行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。根據(jù)入院時檢測靜脈血B型利鈉肽水平，探討發(fā)生急性腎損傷的風險因素。結(jié)果：ST段升高的心肌梗死(STEMI)患者占55%，非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者則占45%，急性腎損傷發(fā)病率13%，且病死率較非急性腎損傷患者顯著升高。B型利鈉肽水平在急性腎損傷患者中明顯升高(327pg/ml vs 102 pg/ml)，并且急性腎損傷分期越高，B型利鈉肽水平越高，且為前者的危險因子。結(jié)論：急性冠脈綜合征患者B型利鈉肽水平與并發(fā)急性腎損傷顯著相關(guān), 針對ST段抬高的心肌梗死患者和非ST段抬高的心肌梗死患者，血漿B型利鈉肽水平是急性腎損傷的預(yù)測因子，入院B型利鈉肽水平與患者血清肌酐升高水平呈顯著相關(guān)性。

急性腎損傷(Acute Kidney Injury，AKI)是急性冠脈綜合常見并發(fā)癥之一。近來研究表明,急性腎損傷是心腎功能障礙共同作用的結(jié)果。左心室射血分數(shù)和血清肌酐水平已經(jīng)被證實在住院急性冠脈綜合征患者中可以提示急性腎損傷，也同B型利鈉肽水平顯著相關(guān)[1，2]。本研究目的是探索急性冠脈綜合征住院患者B型利鈉肽水平與急性腎損傷的關(guān)系。

資料與方法

1 一般資料 收集2010年5月至2014年6月于陜西省第二人民醫(yī)院急診心內(nèi)科就診住院的急性冠脈綜合征，包括ST段升高的心肌梗死(STEMI)和非ST段升高的心肌梗死(NSTEMI)，且緊急進行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的患者160例，男138例，女22例，其中，ST段升高的心肌梗死患者88例(55%)，非ST段抬高心肌梗死患者72例(45%)。所有病例均排除需進行慢性腹膜透析或者血液透析，以及需進行心臟開胸手術(shù)的患者。

2 方 法 所有納入研究的患者在入院時采用主動免疫化學(xué)發(fā)光測定法(R&D) 檢測B型利鈉肽的。急性腎損傷的分類采用的是AKIN標準[3]，依據(jù)患者在住院期間血清肌酐升高的水平最高值。1期為血清肌酐升高大于或等于0.3mg/dl，2期為血清肌酐值升高大于2～3倍，3期為血清肌酐值升高大于3倍，或者其水平短期內(nèi)升高0.3mg/dl且總水平大于等于4.0mg/mL，或者需要腎臟替代治療。住院期間內(nèi)患者病死率以及重大臨床惡化事件亦進行了統(tǒng)計評估。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 運用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0；連續(xù)性變量采用中位數(shù)±標準差進行表達，并采用方差模型進行比較；分散變量采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，分類數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗。Pearson相關(guān)系數(shù)用來計算B型利鈉肽和住院期間血清肌酐上升的最高水平之間的相關(guān)性。Logistic回歸統(tǒng)計每升高100pg/ml的B型利鈉肽可提示發(fā)展成為急性腎損傷的比值比odds ratio和95%CI。受試者操作特征曲線ROC以及曲線下面積AUC用來統(tǒng)計預(yù)測變量同觀察終點的關(guān)系。P值的計算采用雙側(cè)檢驗，a=0.05。

結(jié) 果

160例中，發(fā)生急性腎損傷20例(13%)，1期腎損傷14例(平均血清肌酐水平由1.29±0.8升高到1.83±0.9mg/dl)，2期3例(平均血清肌酐水平由1.17±0.9升高到2.74±1.2mg/dl)，3期3例(平均血清肌酐水平由2.12±1.1升高到4.1±1.3 mg/dl)。其中2例急性腎損傷患者需要腎臟替代治療。入院患者中有40例基礎(chǔ)水平腎功能不全者，經(jīng)過測定腎小球濾過率小于等于60 ml/min·1.73m，占總患者數(shù)25%，基礎(chǔ)腎功能不全的患者發(fā)生急性腎損傷的比例明顯高于基礎(chǔ)腎功能正常的患者(29% vs 8%，P<0.001)。

發(fā)生急性腎損傷的患者與未發(fā)生患者的基線資料，見附表。發(fā)生急性腎損傷的患者年齡較高，合并糖尿病和高血壓病的例數(shù)較多，腎小球濾過率比較低，左心室射血分數(shù)也較低。B型利鈉肽水平，在患者入院時候約平均3h測得，在急性腎損傷患者明顯較無并發(fā)急性腎損傷的患者高(259 [108-857] vs 89 [56-279] pg/ml,P< 0.001), 并且隨著急性腎損傷的嚴重程度升高而升高[4，5]。發(fā)生急性腎損傷的患者與未發(fā)生患者相比病死率升高，臨床過程較復(fù)雜。需要腎臟透析的患者中死亡1例，另1例急性腎損傷恢復(fù)后不需繼續(xù)腎臟替代治療，也無需長期慢性透析治療。

在所有納入研究的患者中，入院B型利鈉肽水平與患者血清肌酐升高水平呈顯著相關(guān)性?；颊哐寮◆矫可?00pg/ml患者血漿B型利鈉肽水平約升高1.09倍(P< 0.001)。采用單獨測量入院B型利鈉肽水平預(yù)測整體患者的急性腎損傷，曲線下面積為0.702，比較B型利鈉肽水平預(yù)測ST段抬高的心肌梗死患者的急性腎損傷的曲線下面積與非ST段抬高的心肌梗死患者，年齡、左心室射血分數(shù)、腎小球濾過率以及急性冠脈綜合征的類型等亦是急性腎損傷的預(yù)測因子。

在所有納入研究的患者中分析B型利鈉肽水平的Cut-off值，即靈敏性和特異性的組合最大程度預(yù)測急性腎臟損傷的值為189pg/ml。然而在ST段抬高的心肌梗死患者的亞組分析中，Cut-off值明顯較非ST段抬高的心肌梗死患者亞組水平低 (STEMI 91 pg/ml vs NSTEMI 263 pg/ml)。

附表 160例急性冠脈綜合征住院患者基本資料(%)

討 論

急性冠脈綜合征住院治療患者發(fā)展成為急性腎損傷后與臨床惡化事件顯著相關(guān)，升高住院發(fā)病率和病死率，延長住院天數(shù)，以及發(fā)展為終末期腎病的比例，再入院次數(shù)等均有報道。因此，早期識別和發(fā)現(xiàn)急性腎臟損傷，并對高危人群予以干預(yù)，而且應(yīng)當采取預(yù)防性措施將發(fā)生急性腎損傷的可能性最小化，從而方能提高患者的生存率。血清肌酐水平由于在腎臟發(fā)生損傷后升高速度較慢，不能及時的發(fā)現(xiàn)而延緩治療干預(yù)時機，因此在最早期的識別發(fā)現(xiàn)腎臟功能不全，若可采用血漿或者血清中生物標志物的分析確認患者腎功能狀態(tài)顯得尤其重要。

目前的研究提示：B型利鈉肽水平可以作為急性腎臟損傷的預(yù)測因子。Jarai[4]回顧性研究了979例ST抬高心肌梗死患者冠脈血管重構(gòu)和支架植入術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)他們血漿B型利鈉肽水平和造影劑引起的腎損傷顯著相關(guān)。

本研究前瞻性的證實了針對ST段抬高的心肌梗死患者和非ST段抬高的心肌梗死患者，血漿B型利鈉肽水平是急性腎損傷的預(yù)測因子。同一些研究結(jié)果類似，本研究中證實13%急性冠脈綜合征患者中約有13%可發(fā)展成為急性腎臟損傷，這類患者住院病死率是非急性腎損傷患者的14倍。在急性腎損傷患者中，B型利鈉肽水平顯著高于非急性腎損傷患者，而其水平亦隨著急性腎損傷嚴重程度的升高而增加。同時，在病程中發(fā)展為急性腎損傷的危險程度亦同B型利鈉肽水平成正比，而且在整個患者病程中觀察，B型利鈉肽水平和病程中血清肌酐水平之間相互聯(lián)系，盡管針對ST段抬高的心肌梗死患者和非ST段抬高的心肌梗死患者中造成急性腎損傷的機制可能不同，但在兩組中都觀察到了以上相關(guān)關(guān)系。在ST段抬高的心肌梗死患者中，急性腎損傷主要是因為急性血流動力學(xué)的不穩(wěn)定性，而在非T段抬高的心肌梗死患者中，合并癥的存在以及造影劑的攝入發(fā)揮了重要角色。在同一腎損傷嚴重程度分級級別中非T段抬高的心肌梗死患者的B型利鈉肽水平較ST段抬高的心肌梗死患者高。本研究的檢測時間是患者入院當時，事實上在ST段抬高的心肌梗死患者中，癥狀出現(xiàn)后B型利鈉肽的水平呈進行性升高，在24h后出現(xiàn)峰值。然而，在非ST段抬高的心肌梗死患者中，高的B型利鈉肽水平可能反映的是患者的病程的長短以及合并癥的情形。

B型利鈉肽與急性腎損傷之間的內(nèi)在聯(lián)系以及具體機制目前仍不具體明確，研究表明左心室射血分數(shù)，血清肌酐水平與住院急性冠脈綜合癥患者急性腎損傷聯(lián)系最密切，B型利鈉肽的水平可以通過反映患者并發(fā)的心臟和腎臟功能失調(diào)來提示急性腎臟衰竭的發(fā)生危險。此假設(shè)同本研究結(jié)果一致，B型利鈉肽危險分層提示急性腎臟衰竭的能力，以受試者曲線下面積為計量準則，在納入左心室射血分數(shù)以及血清肌酐水平后并未改變。B型利鈉肽可以作為急性冠脈綜合征患者則群體中預(yù)測心功能和腎臟功能的一個獨立預(yù)測因素，獨立于一些相關(guān)的臨床指標。

本研究局限性在于，首先，我們的采樣樣本是單個中心的住院人群，因此，關(guān)鍵值B型利鈉肽的總體應(yīng)用上還存在著不確定性，下一步，我們應(yīng)該在多個中心采樣，以確保B型利鈉肽值的準確度。其次，由于血流動力學(xué)障礙可能導(dǎo)致急性腎損傷的誘發(fā)，所以急性冠脈綜合征患者的腎功能并沒有呈現(xiàn)真實的基準。最終，我們沒有連續(xù)系統(tǒng)的評估病人的B型利鈉肽水平值。因為所有的病人都經(jīng)歷急救或者急性冠狀動脈造影，所以此后的B型利鈉肽的測量很有可能并不能代表真實值，而是由于對比劑管理和并發(fā)癥，從而增加了B型利鈉肽對于急性腎損傷的診斷的預(yù)測能力。

總之，在住院的急性冠脈綜合征患者中，人體中B型利鈉肽的含量與急性腎損傷有著密切的聯(lián)系。未來的研究主要集中在對于高危患者有針對性的預(yù)防腎策略，有意識的參考B型利鈉肽的含量，將會有效的提高急性腎損傷的防御力和患者的出院率。

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(收稿：2015-03-09)

腎/損傷 冠狀動脈疾病 利鈉肽，腦

R541.4

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.036