高芳穎

（黑龍江省中醫(yī)藥科學院·哈爾濱 150036）

乙型肝炎病毒相關性腎小球腎炎（HBV-GN）簡稱乙肝病毒相關性腎炎，是指乙型肝炎病毒感染人體后，通過免疫反應形成免疫復合物損傷腎小球，或移行肝炎病毒直接侵襲腎組織而引起的腎小球腎炎。本病發(fā)病原因不明，目前國際上對HBV-GN尚無統(tǒng)一診斷標準，多數(shù)參照1989年北京乙型肝炎病毒相關性腎炎座談會制定的HBV-GN的診斷意見：1）血清乙肝病毒標志物陽性；2）患腎小球腎炎并可除外繼發(fā)性腎小球疾??；3）腎組織切片中可找到乙肝病毒抗原或HBVDNA。其中第3條為基本條件，缺此不可診斷。目前西醫(yī)治療乙型肝炎病毒相關性腎小球腎炎主要是抗病毒、糖皮質激素及免疫抑制劑，但在這幾種藥物的使用上存在分歧，治療比較棘手，而中藥治療蛋白尿、水腫、肝病上有很大優(yōu)勢，聯(lián)合中藥治療師一種較理想的方案，現(xiàn)綜述如下：

1 病因病機

中醫(yī)學無乙型肝炎病毒相關性腎小球腎炎病名，依據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“水腫”“尿濁”“腰痛”“脅痛”等范疇?！督饏T要略，睡起病脈證并治》：“肝水者，其腹大，不能自轉側，脅下腹痛......腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得漏?！崩顤|垣《脾胃論治》：“肝水妄行，口苦舌干，往來寒熱而嘔，多怒，四肢滿閉淋溲便難，轉筋腹中急痛，此所下乘之也?！币恢币詠怼案文I同源”、“乙葵同源”的思想一直在指導著對本病的認識。國醫(yī)大師張琪教授[1]認為本病病機是脾虛和肝經濕毒中阻，肝郁脾虛，橫逆犯胃，導致脾失健運，固攝失職，精微物質隨小便而下，出現(xiàn)蛋白尿；肝失條達，肝郁脾虛，脾虛不能運化水濕，犯溢肌膚而成水腫。劉玉寧教授[2]認為辨證當分為正虛與邪實兩個方面，正虛應以腎氣虧虛或氣陰兩虛為主要內容，邪實主要是濕熱疫毒，由于濕熱疫毒氤蘊不化，阻滯氣機，障礙血行，以致腎絡瘀阻亦是邪實的重要內容。王耀獻教授[3]強調肝脾，認為脾失健運，肝失疏泄既是發(fā)病關鍵，又參與整個病機演變，濕熱毒邪貫穿始終，病久入絡，造成氣滯、血癖、毒留形成腎絡微型寇瘦，病性多為本虛標實，虛實夾雜。

2 辨證分型

張琪教授依據(jù)臨床經驗將本病分為6型：氣滯濕阻型，以柴胡疏肝散未主加減；濕阻中焦型，以中滿分消丸為主加減；脾虛氣滯水蓄型，以加味茯苓導水湯為主加減，肝腎陰虛型，以加味地黃湯為主加減；氣陰兩虛，濕熱內蘊型，以清心蓮子飲為主加減；脾腎陽虛型，以加味八味腎氣丸為主加減。劉玉寧教授[2]將本病分為5型：濕熱內盛型：治宜清熱化濕，利水消腫，基本方為茵陳蒿湯，濕重于熱者上方加五苓散化裁，熱重于濕者，上方加黃連解毒湯加減；瘀血阻絡型：治宜化瘀通絡，方以血府逐瘀湯加減，若臨床上懷疑有靜脈血栓形成傾向者，可在原方加用水蛭、虻蟲、地龍、土鱉蟲等破血逐瘀之藥以加大活血之功效；肝郁脾虛型：治宜疏肝健脾，方以逍遙散合六君子湯加減；肝腎陰虛型：治宜滋補肝腎，方以一貫煎合六味地黃湯加減；脾腎陽虛型：治宜補腎健脾，方以五苓散合真武湯加減。邵朝弟教授[4]根據(jù)臨床癥狀將本病分為8型：濕熱蘊結型，茵陳五苓散加減；熱毒熾盛型，犀角地黃湯加減；肝郁脾虛型，逍遙散加減；氣滯濕阻型，柴胡疏肝散合五苓散加減；氣虛血瘀型，補中益氣湯加減；肝腎兩虛型，杞菊地黃湯或麥味地黃湯合二至丸加減；脾腎陽虛型，真武湯或實脾飲加減；氣陰兩虛型，六味地黃湯合生脈散加減。

3 中藥治療

趙建群[5]等人研究表明乙肝腎炎煎劑，藥物組成：黃芪30g，淫羊藿15g，仙茅15g，紫草10g，白花蛇舌草30g，連翹15g，甘草10g。肝區(qū)脹悶不適加佛手6g、香櫞10g、延胡索10g；黃疸明顯加茵陳15g、紫草加至20g；肝腎陰虛加枸杞子15g、生地黃15g、女貞子12g，總有效率88.46%。近幾年研究表明雷公藤多甙能抑制蛋白合成，減少尿蛋白。郭慶寅[6]等人以乙肝腎寶為基礎方（生黃芪30g，菟絲子、柴胡、茵陳、虎杖、凌霄花、益母草各12g，甘草10g）加用雷公藤多甙，觀察16例患兒，有效率100%。現(xiàn)代藥理研究黃芪能增強巨噬細胞的功能，增強特異性免疫反應，提高T細胞功能，促進周圍血白細胞誘生干擾素的能力，還能促進缺血再灌注后腎小球的濾過、腎血流量的恢復，改善腎組織病理損傷。侯春生[7]觀察黃芪與胸腺肽聯(lián)合治療HBV-GN，具有減少蛋白尿，提升白蛋白，并穩(wěn)定肝功的作用。陳建紅[8]等用苦參提取物氧化苦參堿治療HBV-GN，發(fā)現(xiàn)氧化苦參堿不僅有良好的保肝作用，并可顯著降低乙肝相關性腎炎患者24h尿蛋白和血清β2-MG。劉杰[9]等人用黃葵聯(lián)合苦參素治療乙肝相關性腎炎，能夠減少尿蛋白，減輕病毒對腎臟的損害。葉下珠具有平肝清熱、利水解毒的功效，程延安[10]等人證實葉下珠治療慢性乙肝病毒初期應答率低，一旦初期有效的患者，有較高的HBV-DNA陰轉率，為88.12%，并且一旦有效，療效持久。豬苓的提取物豬苓多糖在上世紀90年代作為抗肝炎新藥出現(xiàn)。劉力鋒[11]觀察豬苓多糖聯(lián)合乙肝疫苗治療慢性乙肝臨床癥狀緩解率達87.2%，肝功能復常率達84.1%，HBsAg陰轉率達11.3%，HBeAg陰轉率達43.1%。有報道表明丹參能增加肝組織灌注，改善肝內血液循環(huán)改善，防止肝纖維化。陳世奇[12]等人通過復方丹參片在56例乙肝肝硬化治療中的療效分析一文中證實了這一觀點。另經報道[13]，清熱解毒藥物如虎杖、山慈菇、茵陳、白花蛇舌草均有抑制乙肝病毒復制的作用。黃芪、冬蟲夏草、黨參、五味子、太子參等有增強機體免疫功能的作用，以補氣、健脾、補腎能達到扶正祛邪、調節(jié)機體免疫的作用。活血化瘀法，久病必瘀，中藥丹參、赤芍、丹皮等具有活血化瘀的功效，改善血液微循環(huán)。

4 結語

我國是乙肝大國，HBV-GN的發(fā)病率較高。由于HBV-GN病程遷延，預后較差，在西醫(yī)治療基礎上結合中醫(yī)辨證論治，不僅提高治療效果，還可以減輕激素及免疫抑制劑的副作用，提高患者生活質量。中藥在抗病毒、改善癥狀、提高免疫力方面都體現(xiàn)了很大的優(yōu)勢，但目前分型不統(tǒng)一，需要我們進一步研究。

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