陳寒露 錢祥

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·310053）

引言：中國古代兵法貫穿著樸素的唯物主義精神和辯證法思想, 包含著天有用場的策略、方法, 長期以來滲透影響了中醫(yī)學(xué)?！坝盟幦缬帽敝f正是古代兵法對中醫(yī)學(xué)滲透影響的集中反映?！坝盟幦缬帽眱H從字而來理解, 涵義比較簡單,即指用藥之法如用兵之道而已。徐靈胎膾炙人口的名篇《用藥如用兵論》以用兵之道類比用藥之法, 提出慎用藥、治病十法、攻補(bǔ)原則等, 并認(rèn)為“ 孫子十三篇, 治病之法盡矣?！?從廣義而言, 用藥如用兵是指中醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)思想、治則治法以及方藥配伍等都與用兵之道有相似之處。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院劉魯明教授在治療癌癥中非常重視“用藥如用兵”的思想，即中醫(yī)的治病策略和遣方用藥應(yīng)當(dāng)像兵法一樣嚴(yán)謹(jǐn)，而非毫無章法地臨證施治。在緊密結(jié)合臨床的基礎(chǔ)上，靈活運(yùn)用兵法中的思想，將使中醫(yī)臨床更加規(guī)范化和具有創(chuàng)新意義。筆者根據(jù)劉教授的臨床經(jīng)驗(yàn)，今日從兵法中“逆勢而為”的角度談一談其在中醫(yī)治癌中的應(yīng)用，為中醫(yī)臨床治療癌癥提供新的治療思路。

1 知己知彼，治病之首

孫子揭示了“知彼知己, 百戰(zhàn)不殆” 具有普遍意義的戰(zhàn)爭指導(dǎo)思想, 這表明指揮員應(yīng)該充分了解彼己, 正確地分析敵對雙方情況。打仗如此，治病亦是如此。中醫(yī)臨證用藥之先,要通過望、聞、問、切,了解病情, 判別邪氣(彼) 之屬陰屬陽, 屬寒屬熱, 屬表屬里; 正邪的盛衰、察賦的厚薄、體質(zhì)的剛?cè)? 以及年齡、性別、地理環(huán)境、季節(jié)氣候、病史等各種情況。審察明確, 然后言治, 才能收到預(yù)期療效。否則,辨證論治就失去了依據(jù), 無異于盲目作戰(zhàn), 終將如《孫子兵法》所預(yù)言的:“ 不知彼而知己, 一勝一負(fù); 不知彼, 不知己, 每戰(zhàn)必殆?！盵1]

知己就是要熟悉自己的特性，在治病的過程中不僅要熟悉中藥的特性，也要對自己的治病能力有清晰的認(rèn)知。《用藥如用兵論》中說到“以草木偏性，攻臟腑之偏勝，必能知彼知己，多方以制之，而后天喪身殞命之憂。”[2]醫(yī)者首先要清楚藥物的性味，《方藥離合論》中提出“得天地之氣，成一物之性，各有功能，可以變易血?dú)庖猿膊?，此藥之力也。”在把握藥物性味的基礎(chǔ)上，方劑的靈活運(yùn)用與調(diào)兵遣將亦是類似，君臣佐使配伍，主次分明，針對病情，化裁通變。[3]《方藥離合論》中言“故方之既成，能使藥各全其性，亦能使藥各失其性。操縱之法，有大權(quán)焉，此方之妙也。”[4]立方遣藥的精準(zhǔn)與否，便是對醫(yī)者臨證用藥能力最直接的反映。知彼就是要了解對方的情況，在治病過程中就是要辨病論治。劉魯明教授繼承導(dǎo)師于爾辛教授治療惡性腫瘤學(xué)術(shù)思想，提倡“一癌一機(jī)”，肝癌的基本病機(jī)為脾虛氣滯，胰腺癌的基本病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)。而作為現(xiàn)代中醫(yī)，不僅要掌握中醫(yī)的基礎(chǔ)理論、理法方藥，也要通曉西醫(yī)的治病之道。熟悉各種化驗(yàn)結(jié)果和檢查報(bào)告，尤其是病理報(bào)告，是我們了解敵情的偵查能力；運(yùn)用手術(shù)、放療、化療等多種治療方式與中醫(yī)藥的有機(jī)結(jié)合，是我們瓦解敵軍的實(shí)戰(zhàn)能力。這兩種應(yīng)用能力不僅幫助我們判斷疾病預(yù)后，也讓我們明確“敵人是什么？敵人在哪？敵人有多強(qiáng)？我能干什么？”。知己知彼的指導(dǎo)思想有助于現(xiàn)代中醫(yī)具備更加規(guī)范化的臨床思路和診療流程。

2 逆病情之勢，逆病人之意

在知己知彼的前提下，劉教授主張因地、因時(shí)、因勢制宜，如《用藥如用兵論》中提到“一病而分治之，則用寡可以勝眾，使前后不相救，而勢自衰。數(shù)病而合治之，則并力搗其中堅(jiān)，使離散無所統(tǒng)，而眾悉潰。病方進(jìn)，則不治其太甚，固守元?dú)馑岳掀鋷?；病方衰，則必究其所之，更益精銳，所以搗其穴?！盵5]由此可見病雖千變?nèi)f化，治有千法，但只要因勢制宜，往往能見到奇效。而在因勢制宜中，最難的當(dāng)屬逆勢而為。腫瘤病不同于一般的疾病，不少患者來就診時(shí)病情就處于極其危重的階段，而且患者及家屬由于對疾病的認(rèn)識過少，其心態(tài)也非常糾結(jié)。有一位患者來初診時(shí)胰頭癌已侵犯膽管，黃疸十分嚴(yán)重，病情危急，而患者家屬希望單用中藥治療逆轉(zhuǎn)病情。劉教授直言相勸，希望患者先做好支架引流，將黃疸的危險(xiǎn)降到最低。無奈患者家屬對醫(yī)學(xué)知識所知甚少，對支架引流存有疑惑，經(jīng)反復(fù)勸解，終于同意去正規(guī)的大醫(yī)院接受規(guī)范化治療。而后前來門診，黃疸已減輕，再加用中藥治療，逆轉(zhuǎn)了危急的病情，后患者基本情況平穩(wěn)。但對于一些西醫(yī)已無任何辦法的腹水患者，劉教授卻堅(jiān)持用中藥治療，利水消腫，有兩位患者患腹水后堅(jiān)持中藥治療生存期達(dá)6個(gè)月以上，總的生存期達(dá)2年以上。臨床上我們也會遇到這樣的情況，有些患者為圖方便，希望回當(dāng)?shù)刭I藥。而在這類患者中，對于那些危重病人劉教授總是苦口婆心地勸導(dǎo)他們不要為了一時(shí)方便而耽誤病情，因?yàn)橐恍┲匾乃幉馁|(zhì)量在小地方是沒有保障的，甚至?xí)屑偎帗饺搿?/p>

在臨床中我們遇到的最多的情況便是危重患者及家屬期望值過高，希望服藥后效果立竿見影。劉教授則實(shí)事求是，向患者說明需要時(shí)間來證明藥效，而且也不是所有患者都能起效。以下的一個(gè)病例就是比較典型的例子，劉教授雖然在就診時(shí)降低了患者的期望，但還是逆轉(zhuǎn)了疾病的趨勢，穩(wěn)定了病情。

病案舉例

魯某，男，55歲。2014年03月初診。2011年02月23日行胰腺癌手術(shù)。術(shù)后病理確診為胰腺中低分化腺癌伴鱗癌。放療25次，靜脈化療1次，口服化療20余次。初診時(shí)患者一般情況較差，上腹不適伴疼痛，CA199逐步升高至1200，舌紅苔黃膩脈弦滑。根據(jù)患者病情，四診合參，辨證濕熱蘊(yùn)結(jié)，立法以清熱化濕，利水消腫。處方：清胰化積湯加減，藥用：蛇六谷10g，半枝蓮15g，白花蛇舌草30g，白豆蔻18g，絞股藍(lán)27g，薏苡仁30g，焦山楂24g，南方紅豆杉12g莪術(shù)12g，山慈菇12g，郁金12g，姜黃12g，蘆根30g，貓人參15g，貓爪草15g，炒白術(shù)12g，炒白芍24g，天龍3條。蛇六谷軟堅(jiān)散結(jié)，行瘀消腫為君，蛇舌草、半枝蓮清熱解毒、化濕消腫為臣，絞股蘭扶助正氣為佐, 白豆蔻化濕和胃、行氣寬中為使。服用14劑后患者自覺上腹不適逐漸好轉(zhuǎn)，疼痛緩解，后逐漸加大藥物劑量，以此方藥進(jìn)退，堅(jiān)持治療，患者一般情況良好?，F(xiàn)患者CA199逐漸下降，基本情況平穩(wěn)。

由于CA199指標(biāo)不斷上升，此患者在就診時(shí)心情比較焦慮，對醫(yī)生的信任度也不高，希望用藥后能把CA199指標(biāo)降下來。劉教授沒有因?yàn)榛颊叩慕箲]心情而急功近利，仍堅(jiān)持用較小劑量的起始劑量進(jìn)行規(guī)范化治療，并直接打消了患者的過高期望，希望患者專注治療，等到三個(gè)月后再觀察指標(biāo)。服藥1個(gè)月后，患者的主觀癥狀皆有所緩解。3個(gè)月后患者再次檢查，CA199指標(biāo)較前下降，但不明顯，服藥4個(gè)月后CA199較前下降了300多，患者也對劉教授的醫(yī)術(shù)給予了極高的肯定。相關(guān)的例子在臨床中還有很多，需要我們客觀地分析病情，實(shí)事求是，盡管可能會打擊到病人的信心，實(shí)則是對患者的一種負(fù)責(zé)任的態(tài)度。

3 總結(jié)

在中醫(yī)臨床實(shí)踐中，我們往往把辯證論治作為中醫(yī)的一大特色，而忽略了古代醫(yī)家提出的其他重要思想。著名醫(yī)家徐靈胎提出的“用藥如用兵”思想在現(xiàn)今的中醫(yī)臨床中仍有重要的指導(dǎo)意義，通過古義探微，有助于中醫(yī)具有更加規(guī)范化的臨床思路和診療流程。在臨床實(shí)踐中，部分癌癥病人往往處于比較危重的階段，一些西醫(yī)建議放棄治療后，病人及家屬就會求診于中醫(yī)。此時(shí)，我們需要慎重地判斷患者的病情，而非盲目地依從患者的心理，既不輕言放棄，也不給患者過高的期望。“逆勢而為”不僅考驗(yàn)醫(yī)生的治病療效，也對醫(yī)生的判斷能力和溝通能力有著很高的要求。對于患者的心理需求，我們要報(bào)以理解的態(tài)度去認(rèn)可和交流，但也要結(jié)合臨床的實(shí)際情況提出更好的建議，而不是一貫的聽之任之，結(jié)果只會耽誤了患者的健康。

[1]俞宜年. 論“用藥如用兵”[J]. 福建中醫(yī)藥,1987,(6).

[2]徐大椿.醫(yī)學(xué)源流論[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2011:28

[3]徐大椿.醫(yī)學(xué)源流論[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2011:19

[4]徐大椿.醫(yī)學(xué)源流論[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2011:19

[5]徐大椿.醫(yī)學(xué)源流論[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2011:28