馬一鳳 賀平 劉洋 寧玉靜

（成都中醫(yī)藥大學·610072）*

* 成都肛腸?？漆t(yī)院·610017

《素問·五臟別論》中記載“魄門亦為五臟使”。魄門即肛門，之所以稱之為魄門，一者因于肺藏魄，大腸與肺相表里，肛門乃大腸末端，“內(nèi)通于肺，故曰魄門”；二者古魄、粕相通，魄門即傳送糟粕之門，更是固守魂魄(真氣)的門戶[1]。張介賓注云“雖諸臟糟粕固有其瀉，而臟腑升降亦賴以調(diào)，故為五臟使”。臟腑的活動影響到魄門的功能，反之，魄門的排泄功能也可反作用于臟腑，影響全身氣機運行，這對臨床辨證治療有一定指導價值。

1 魄門與肺

魄門為五臟使，首當論為肺使?！鹅`樞經(jīng)脈篇》云：“肺太陰經(jīng)脈，起于中焦，下絡(luò)大腸……”，這是肺、大腸經(jīng)脈的直接聯(lián)系。肺朝百脈主治節(jié)，主一身之氣，司宣發(fā)肅降，與大腸相表里，故肺與魄門關(guān)系密切。

肺失肅降，肺氣郁逆則大腸腑氣壅滯，致氣血凝滯，燥屎內(nèi)結(jié)；反之魄門閉，腑氣不通，則肺氣失降，喘嗽不已，二者常常相互影響?；谶@一病機創(chuàng)造了用來治療便秘的經(jīng)典方法——提壺揭蓋法，即通過宣發(fā)肺氣來調(diào)暢肛門氣機，氣機暢則大便通。魏占美[2]從調(diào)理肺部氣機入手調(diào)整大腸氣機，治療習慣性便秘每獲良效。重型顱腦損傷患者常因排便反射抑制、長期臥床等原因發(fā)生便秘，包惠榮[3]臨床收治此類患者51例，應(yīng)用宣肺承氣湯灌腸，其效果明顯優(yōu)于開塞露灌腸組。劉莉[4]治療陽明腑實兼肺氣壅塞證的患者，于大承氣湯中加桔梗、杏仁、紫蘇以宣肺開秘、峻下熱結(jié)，收效甚佳。也有人報道對肺炎毒熱型用通里攻下、疏通魄門，能較快消除肺部炎癥性水腫和腸道對毒素的吸收及減輕毒素對肺部的損害。

近年來，許多學者[5]在生理、病理、臨床診治等方面都有證據(jù)表明肺與大腸之間確實存在有某種聯(lián)系，其中較有代表的觀點：胚胎發(fā)育的同源性、腸道菌群/內(nèi)毒素移位學說、粘膜免疫的相關(guān)性、神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)等。臨床上也有不少二者相關(guān)性的報道。張方輝[6]選取了他們科室近3年收治的32例胸部外傷（指肺挫傷、血氣胸）患者（住院前皆無便秘病史），觀察胸部外傷與便秘的發(fā)生率高達93.75%；在14年還有過報道[7]，一例老年肺癌患者，無任何呼吸道癥狀，而是以便秘為首發(fā)癥狀而就診。

2 魄門與心

心藏神，“心者，五臟六腑之大主”，起著主宰生命活動的作用，《素問·靈蘭秘典論》曰：“故主明則下安……主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷”。

心主血脈，大腸魄門無不依賴血液的營養(yǎng)灌溉而傳導排泄。心血虧虛，大腸失于濡養(yǎng)所致便秘，治宜養(yǎng)血潤腸通便，促進氣血化生，心血來復(fù)，腑氣暢通。心血淤阻致腸道失于濡養(yǎng)所致便秘，治宜活血通脈，通腑瀉下。痰迷心竅之精神錯亂，痰火擾心之癲狂，往往因神對魄門的調(diào)節(jié)失調(diào)而出現(xiàn)便秘，常用礞石滾痰丸等降火逐痰通便后可使其心脈通暢。張仲景曾用開魄門之法治吐衄之證，認為心中陰氣不足，陽氣獨盛，血為熱迫而妄行不止，方用三黃泄心湯，療效奇佳。

現(xiàn)如今老年人便秘者居多，便秘則腑氣不通，濁氣不降，氣機逆亂，或上攻心胸，加之用力排便，增加心臟負擔，痹阻心臟血脈，在危急重癥的情況下，可誘發(fā)胸痹心痛，甚至猝死[8]。有人做過實驗[9]，將冠心病病人隨機分為兩組，治療組予飲食、運動、排便等宣教，對照組不予相關(guān)宣教，結(jié)果提示：治療組便秘的發(fā)生率2.2%，明顯低于對照組(78.1%)，治療組90例，發(fā)生便秘2例(2.2)，但無并發(fā)癥發(fā)生。對照組96例，發(fā)生便秘者75例(78.1)，67例因大便困難誘發(fā)1次以上心絞痛及心肌缺血表現(xiàn)，1例誘發(fā)下壁心梗，3例因大便困難導致心臟性猝死。兩組對比P＜0.O1，存在顯著差異。便秘患者用力屏氣，腹壓增加，膈肌上移，加重了心臟的負擔，同時刺激迷走神經(jīng)興奮，釋放乙酰膽堿，導致竇房結(jié)自律性降低，心率減慢，心輸出量減少，冠狀動脈痙攣血流量減少，加重心肌缺血缺氧，而誘發(fā)心律失常、心衰、猝死、心臟驟停等嚴重并發(fā)癥。國外臨床研究也發(fā)現(xiàn)[10]，冠心病患者普遍存在著便秘現(xiàn)象，特別是一些急性心肌缺血患者(冠脈綜合征)常常伴隨CIC（功能性便秘），后者可能是缺血急性發(fā)作的直接誘因。

彭世橋采用[11]通下法大承氣湯加減治療陣發(fā)性室性早搏，患者瀉后，脘腹寬暢，心悸略減，病情趨于好轉(zhuǎn)。宋君成[12]用血府逐瘀湯加味治療80例冠心病心絞痛合并便秘患者，便秘好轉(zhuǎn)，降低了心絞痛的發(fā)病頻率，心電圖也有很好的改善。顏乾麟教授[13]長期從事心腦血管疾病研究，認為慢性心腦血管病患者之便秘，其病機多與氣血失調(diào)有關(guān)，氣虛、氣滯、瘀熱、津虧、血虛等同時存在，各因素相互影響，導致便秘反復(fù)難愈。采用調(diào)治氣血法治療心腦血管病合并便秘患者，標本同治，收效良多。因此有效防治便秘，可以降低心血管病患者的病死率，并改善其生活質(zhì)量。

3 魄門與肝

肝主疏泄,主導氣機的升降出入，調(diào)節(jié)大腸的傳導與魄門的開啟。肝氣條達，則氣機調(diào)暢，大腸傳導和魄門的啟閉正常。

肝失疏泄魄門為病，多有兩種情況，一是肝疏泄太過，乘襲脾土，致運化失常，而使魄門泄瀉。這種類型常由大怒或歲氣太過引發(fā)，如《素問·舉痛論》說：“怒則(肝)氣逆，甚則嘔血及饗泄”；因其病機在于肝強脾弱，故治以抑肝扶脾，方選痛瀉要方。這種胃腸道功能因情緒影響而改變多與現(xiàn)在的腸易激綜合征相似。研究顯示腸易激綜合征與胃腸道神經(jīng)叢的功能紊亂有關(guān)，屬于功能性腸病的范疇。有人采用[14]逍遙散加減治療便秘型腸易激綜合征患者，效果頗佳。另有研究佐證[15]逍遙散可以調(diào)節(jié)腸易激綜合征大鼠體內(nèi)5-羥色胺信號系統(tǒng)，減弱神經(jīng)元的興奮性，提高痛閾，消除腸道敏感。

二是疏泄不及，氣機郁滯，腸胃傳導遲滯而致大便不暢，甚則秘結(jié)不通?！秲?nèi)經(jīng)》對本型便秘首先從肝治療。《靈樞·雜病》云：“心痛引小腹?jié)M，上下無常處，便搜難，刺足厥陰”。因本證病機在于肝郁不舒，治以疏肝理氣，方選柴胡疏肝散加減，力使肝郁開氣機達而魄門暢。故此李梴在《醫(yī)學入門》中指出：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝?！惫髅鱗16]受此啟發(fā)，運用下法來治療腑氣不通之重型肝炎，效果頗佳。基于中醫(yī)氣的運動“左升右降”及“左肝右肺”理論，有人提出[17]用“左金制木”法調(diào)變肝肺氣機升降治療便秘，行之有效。還有大家[18]闡述了從肝氣怫郁、肝火燔灼、肝血虧虛三個方面對便秘論治，療效頗佳。

4 魄門與脾

《素間·六節(jié)臟象論》將大腸歸為“至陰之類’，“通于土氣”，故脾與魄門密切相關(guān)。脾胃居中焦，為氣機升降之樞紐，為“氣血生化之源”“后天之本”，魄門賴脾胃化生之氣血以濡養(yǎng)，糟粕排出賴脾升胃降之協(xié)助，而糟粕的排出又促進了脾升胃降和胃腸水谷新陳代謝，虛實更替，通降傳化。

若脾不散精，魄門失其滋養(yǎng)濡潤，致大便艱澀不暢，甚則秘結(jié)不通，可從脾胃論治，或補脾潤腸以通便；大腸亦以通暢下降為順,其氣通降，六腑之氣隨之而暢，亦有助于脾氣之升達。所以，脾胃與魄門的關(guān)系最為直接。臨床上多應(yīng)用通腑法治療脾胃病變。唐偉[19]以“大承氣湯類方”為核心治療脾胃病科疑難危重病，比如難治性便秘、重癥急性胰腺炎、膽道感染及粘連性腸梗阻等，收到很好療效。他認為脾胃病科疑難危重病常有腑氣不利的共同病機，或因于寒，或因于熱，或因于虛，或因于食，或因于瘀使病情加重?！傲酝橛?，以通為補”，與現(xiàn)代醫(yī)學強調(diào)的消化道急重癥中恢復(fù)腸道功能有相同之處。

唐容川在《血證論》中指出：“大腸司燥金，喜潤而惡燥，寒則滑脫，熱則秘結(jié)……與胃同是陽明之經(jīng),故又多借治胃之法以治之?！比缰晤B固性便秘,若是中氣虛弱，脾氣不健,傳導無力，水谷留滯肛門不出者，擬選補中益氣湯為主，其中四君健脾和胃，黃芪補中益氣，重用生白術(shù)通便，柴胡、升麻升清氣以降濁氣。張仲景在《傷寒論》中守將便秘分為陰陽，胡慶昌[20]認為便秘患者多長期服用瀉劑，極易損傷脾腎陽氣，當屬“陰結(jié)”，每選用孫思邈的溫脾湯治療，健脾陽，祛寒積，便秘自愈。

5 魄門與腎

腎開竅于二陰，“為胃之關(guān)”，主司二便。腎陽的溫煦，腎陰的滋潤和腎氣的固攝作用共同司魄門之啟閉，糞便的排泄，離不開腎氣的推動和固攝，腎精足則腎氣充，腎氣充則對腸道的推動和固攝有力，自可維持正常的排便功能。

張鐵忠教授[21]認為便秘，雖與諸多臟腑有關(guān)，但主要責之于腎，因腎司二便?；蛘骊柌蛔悖瑴仂銦o權(quán)；或陰精虧耗，失于潤降，以致升降失司所致，尤其是老年功能性便秘，更為切合。故在治療上，首選濟川煎，強調(diào)以治腎為主，溫潤通便，輔以升降氣機，忌用芒硝、大黃峻猛瀉下，圖一時之快。臨證時辨病為主，病證結(jié)合，具體應(yīng)用時，在辨病選方的基礎(chǔ)上，根據(jù)寒熱虛實之不同，加減用藥。

若熱病之后，損傷腎陰，或年事已高，陰氣不足，腸胃失其滋潤，使糟粕燥結(jié)，每致便秘，治宜滋腎潤腸，可用六味地黃丸合五仁丸加減。糖尿病病人[22]多合并有胃腸道自主神經(jīng)病變，如便秘，屬于中醫(yī)消渴范疇，病變臟腑與肺、胃、腎有關(guān)，而以腎為主，根據(jù)臨床特點分為上消、中消、下消，無論上中下消均應(yīng)立足滋腎養(yǎng)陰潤腸。

慢性腎衰病人常因大便滯留腸內(nèi)，導致許多毒素吸收入血，加重腎臟負擔。劉紹武[23]先生多用利腸湯治療慢性腎衰，明顯增加了瀉濁排毒作用。上世紀60年代就已經(jīng)開始應(yīng)用瀉下藥物為主促進排便治療慢性腎衰，研究證實[24]瀉下藥物能夠降低患者血中BUN、SCr等毒素水平。

《素問》在詳細論述了臟腑各自功能特點與相互關(guān)系后，提出“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”，說明魄門為五臟主使和所用，其啟閉功能與心神的主宰、肝氣的條達、脾氣的升提、肺氣的宣降、腎氣的固攝有密切關(guān)系。而魄門啟閉是否正常，排泄是否順暢有節(jié)，糞便的硬軟及大便次數(shù)多少等等，既反映臟腑的功能，又可影響臟腑的功能，同時也可作為確定治則的參考，正如《素問·標本病傳論篇》所言：“小大不利治其標，小大利治其本?！庇袝r候大便的情況甚至可以判斷患者的預(yù)后，如《素問·玉機真臟論》中說：“漿粥人胃泄注止，則虛者活；身汗得后利，則實者活。這些論述都突出了魄門的活動狀況在臟腑的整體辯證施治方面有及其重要的實踐意義。

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