護理診斷、措施與結局分類在個案護理中的應用

夏振蘭，譚健群，葉碧儀

Application of classification of nursing diagnosis，

measures and outcomes in case nursing

Xia Zhenlan,Tan Jianqun,Ye Biyi

(Affiliated Third Hospital of Guangzhou Medical University，Guangdong 510150 China)

摘要：以老年?？坪诵淖o理結局及骨科核心護理措施、核心護理結局為切入點和理論框架，對骨科老年病人實施整體化護理，促進了病人的康復，為實施科學有效的護理提供了有力的證據(jù)。

關鍵詞：護理結局分類；護理措施分類；護理；骨科；老年病人

中圖分類號：R473.6

作者簡介：夏振蘭，護師，碩士研究生，單位：510150，廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院；譚健群、葉碧儀單位：510150，廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院。

收稿日期：(2014-06-16；修回日期：2015-05-11)

自20世紀60年代中期，人們開始利用病人護理結局來評價護理服務質量，并逐漸建立和檢驗了許多與護理有關的結局測評工具[1]。護理結局分類(nursing outcomes classification，NOC)是全球第一個綜合性的，用來測量與護理有關的病人結局的標準化語言[2]。隨著國內學者對護理專業(yè)標準化語言的詮釋和引進[3,4]，護理專業(yè)人員對護理診斷、護理措施分類及護理結局分類系統(tǒng)等標準化護理語言有了初步的認識。美國愛荷華大學護理學院護理分類和臨床效力中心與許多美國臨床護理專家們經(jīng)過多年研究，將3種標準化護理語言進行了有機的鏈接。我科自2010年開始開展個案分享，2012年起鏈接北美護理診斷協(xié)會護理診斷(NANDA)、護理結局分類(NOC)與護理措施分類(NIC)的相關內容對骨科的老年病人實施個案護理，現(xiàn)將應用過程匯報如下。

1病例介紹

病人，女，79歲，2012年9月因跌倒導致右髖部疼痛伴活動受限1 h入院。入院診斷為股骨頸骨折。既往無高血壓、冠心病史，無藥物過敏史。文化程度為小學，系退休工人。?？圃u估：右髖部皮膚及軟組織輕度腫脹，壓痛明顯；右下肢縱向叩擊痛(+)，右下肢外旋40°畸形，右下肢短縮1.0 cm； 雙下肢皮膚感覺及肌力無明顯改變；雙側大小腿腿圍相等，病人臥床不能活動，巴氏量表評分為25分(生活自理能力嚴重功能障礙)。

2護理診斷、措施分類及結局分類系統(tǒng)的鏈接應用

2.1術前問題

2.1.1護理問題一

2.1.1.1護理診斷髖部疼痛。主觀依據(jù)：病人主訴右髖部疼痛難忍，煩躁、食欲缺乏、出汗；客觀依據(jù)：疼痛評分為8分。

2.1.1.2護理措施①疼痛評估：疼痛是老年人常見困難、康復緩慢。對于老年住院病人的疼痛，評估內容應包括疼痛強度、性質、部位、開始發(fā)作及持續(xù)時間、加重/緩解因素、體檢、既往疼痛經(jīng)歷與知識、的癥狀之一，常伴有抑郁、焦慮、疲勞、睡眠障礙、行走用藥史及心理、社會和功能評估。病人的主訴是評估疼痛存在及強度唯一最為可靠的指證。該病人經(jīng)簡易認知功能評估表篩查發(fā)現(xiàn)：認知水平正常，可以正?；卮饐栴}，確定采用疼痛數(shù)字評估量表評估病人的疼痛分數(shù)；以持續(xù)疼痛評估評價所用疼痛控制措施的效果。病人的疼痛影響夜間睡眠狀況，建議醫(yī)生在睡前定時給藥以減輕病人的疼痛。②牽引固定：能夠達到固定和止痛的雙重作用。病人為老年人，在牽引時應考慮病人是否能夠耐受牽引引起的不適，加強與病人的溝通，協(xié)助病人取舒適體位，用枕頭夾住或支撐疼痛部位。高齡老年人的牽引易發(fā)生皮膚問題，病人因疼痛不敢動，護理人員需嚴密觀察踝部和骶尾部皮膚狀況，定時評估有無壓瘡及磨損現(xiàn)象，做好床上大小便的護理，保持皮膚干燥、清潔，必要時采用賽膚潤等皮膚保護劑，同時做好交接班。③止痛：在疼痛發(fā)生或加劇前，采取藥物及非藥物方法定時止痛。根據(jù)老年病人用藥的原則2 h～4 h評估1次，從小劑量給藥開始，緩慢加量。注意藥物不良反應，如老年病人常出現(xiàn)的便秘、嗜睡、口干等癥狀。④其他：應用一些放松技巧，如鼓勵家屬給病人按摩下肢，指導病人進行深呼吸等；鼓勵病人采用讀書、看電視等方式分散病人的注意力，鼓勵家屬及朋友的探訪。

2.1.1.3結局評價評分標準：癥狀和體征極嚴重，重度疼痛(疼痛評分9分～10分)；癥狀和體征嚴重，中重度疼痛(疼痛評分7分～8分)；癥狀和體征一般，中度疼痛(疼痛評分5分～6分)；癥狀和體征輕微，輕度疼痛(疼痛評分3分～4分)；無癥狀和體征，疼痛被控制(疼痛評分0分～2分)[5，6]。

2.1.1.4護理結局術前1 d病人的疼痛評分為6分。

2.1.2護理問題二

2.1.2.1護理診斷有高血壓急癥的危險。依據(jù)：病人入院時血壓為204/101 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心電圖顯示心肌缺血；病人情緒緊張。

2.1.2.2護理措施①評估：監(jiān)測病人血壓波動情況及引起血壓波動的因素，評估病人對高血壓疾病及用藥的認知程度；評估病人的心血管系統(tǒng)疾病等既往史。經(jīng)評估發(fā)現(xiàn)，該病人既往無高血壓病史，文化程度低，對疾病相關知識及用藥知識缺乏。②藥物干預：使用藥物(硝苯地平緩釋片10 mg口服、硝酸甘油靜脈注射等)降血壓，嚴密監(jiān)測藥物的不良反應、副反應、毒性作用及相互作用，記錄給藥情況和病人的反應。遵醫(yī)囑給予病人吸氧，監(jiān)測病人意識、面色及肢體運動障礙等癥狀，控制輸液滴速，采取措施控制病人的疼痛癥狀，給予心理安撫，指導深呼吸運動。

2.1.2.3結局評價結局評價指標為病人的血壓值，根據(jù)高血壓分類等級劃分護理結局。病人入院后血壓為204/101 mmHg，口服硝苯地平緩釋片后降為188/92 mmHg；硝酸甘油靜脈注射(5 mL/h)，血壓降為145/80 mmHg，隨后24 h內血壓波動在(140～150)/(80～88)mmHg。

2.2術后問題

2.2.1護理問題一

2.2.1.1護理診斷傷口疼痛，傷口疼痛評分為7分。

2.2.1.2護理措施①疼痛管理：評估術后傷口疼痛情況，包括位置、特點、發(fā)作和持續(xù)時間、頻率、性質、疼痛的強度或嚴重程度。②藥物干預：在疼痛發(fā)生或加劇前，采取藥物及非藥物方法緩解疼痛。當非藥物控制不足以緩解疼痛時，遵醫(yī)囑給予止痛藥。通過持續(xù)疼痛評估評價所用疼痛控制措施的效果。③其他：執(zhí)行促進病人舒適的方法，如按摩、更換姿勢和采取放松技巧。采用舒適體位，必要時采用枕頭夾住或支撐疼痛部位。監(jiān)測疼痛引起的睡眠問題，保證充足的睡眠以緩解疼痛。監(jiān)測不同給藥方式的療效；監(jiān)測藥物毒性作用引起的癥狀和體征；監(jiān)測藥物的副反應。判斷病人對藥物知識的認知情況，觀察病人對用藥方案的依從性，判斷藥物對病人生活方式的影響，提供自我給藥時間和給藥方式上的不同選擇，以減少其對生活方式的影響。

2.2.1.3結局評價病人的評分由術后第一天的7分降至術后第3天的2分。

2.2.2護理問題二

2.2.2.1護理診斷潛在并發(fā)癥：傷口感染。

2.2.2.2護理措施①傷口評估：評估病人的生命體征及傷口的變化，復查血常規(guī)，注意白細胞有無升高。該病人手術傷口Ⅰ期愈合，右側頸內深靜脈置管處出現(xiàn)少量滲血及紅腫，體溫波動在37.5 ℃～38.0 ℃。②傷口護理：將引流裝置固定在病人的床單上，觀察傷口情況，如分泌物、氣味、滲血情況，檢查引流系統(tǒng)是否通暢，避免引流管彎曲、打折。護理傷口時遵守無菌原則，根據(jù)滲出物的量選擇更換敷料的時間，更換敷料時檢查傷口，比較和記錄傷口的變化，鼓勵病人攝入液體?？茖W維護深靜脈導管，邀請傷口護理小組會診，采納傷口護理小組?？谱o士意見，統(tǒng)一深靜脈導管護理方法并進行培訓。繼續(xù)給予抗感染治療，每班評估傷口敷料及深靜脈穿刺處的狀況。

2.2.2.3結局評價評價指標包括傷口的血性滲液、周圍皮膚發(fā)紅、周圍水腫、體溫、白細胞變化。病人經(jīng)過5 d的?？谱o理后，傷口愈合。經(jīng)過評估病人周圍皮膚無發(fā)紅，組織無水腫。體溫波動在36.0 ℃～36.8 ℃，白細胞計數(shù)波動在正常范圍內。

2.2.3護理問題三

2.2.3.1護理診斷睡眠型態(tài)紊亂。

2.2.3.2護理措施①評估睡眠：病人術后白天活動較少，臥床時間長等因素導致睡眠紊亂，采用匹茲堡睡眠評估量表進行評估，結果病人睡眠評分為15分。老年人睡眠時間短、易醒，病人入院前每日睡眠時間為6 h，術后病人因傷口疼痛及體位引起的不適，夜間睡眠障礙。 ②促進睡眠：確認引起睡眠型態(tài)紊亂的原因，調整給藥時間，保證病人睡眠，管理疼痛，必要時給予鎮(zhèn)靜藥。制定照護計劃，清醒時指導病人適當活動，以減少日間睡眠時間。調整環(huán)境(光線、溫度、噪聲等)以促進睡眠，教導病人睡前避免攝入干擾睡眠的食物和飲料。病人入院前喜愛喝茶，建議病人避免夜間喝茶及咖啡等飲料。③情緒管理：鼓勵病人及家屬表達焦慮等情緒。

2.2.3.3護理結局結局評價指標：睡眠時間、睡眠質量。病人睡眠時間由2 h增加至8 h，主訴睡眠質量顯著提高，匹茲堡量表評分為8分。

2.2.4護理問題四

2.2.4.1護理診斷下肢深靜脈血栓風險。依據(jù)：采用Autar量表風險評分為17分。

2.2.4.2護理措施①風險評估：對病人下肢深靜脈血栓風險進行評估，Autar量表評分為17分，屬于高風險。因此，需要監(jiān)測病人呼吸系統(tǒng)的情況。②預防血栓：進行全面的外周循環(huán)評估，抬高患肢20°，使其高于心臟水平，協(xié)助病人進行被動或主動關節(jié)運動，如踝泵運動等。指導病人家屬按摩下肢，防止局部壓迫、外傷或感染，以免損傷血管，教導病人不要交叉雙腿，遵醫(yī)囑預防性地給予小劑量抗凝藥或抗血小板藥物。觀察病人的凝血常規(guī)、D-二聚體的變化；觀察病人全身皮膚有無瘀斑出現(xiàn)。③體液管理：準確記錄出入量，監(jiān)測體液情況，監(jiān)測生命體征，評估腫脹部位和嚴重程度，指導病人/家屬恰當?shù)念A防措施，持續(xù)評估腿圍，監(jiān)測藥物不良反應及用藥效果，指導家屬不要吸煙，幫助病人進行主動/被動功能鍛煉。

2.2.4.3護理結局結局評價指標：股動脈率(左/右)，足背動脈搏動(左/右)，雙下肢腿圍，下肢溫度、顏色、外周水腫程度；評估有無下肢腔靜脈血栓發(fā)生。病人的股動脈率波動在(82～88)/min，足背動脈搏動率波動范圍為(80～85)/min。下肢皮膚溫度及顏色正常，雙側小腿周徑波動在28 cm～32 cm。經(jīng)檢測該病人住院期間未發(fā)生下肢深靜脈血栓。

3討論

3.1三大系統(tǒng)鏈接為個案護理提供方向和方法上的指導三大系統(tǒng)的鏈接與傳統(tǒng)護理程序相比，具有更強的依據(jù)和更廣的可選擇性。責任護士可以根據(jù)病人的疾病特點、年齡、性別、文化程度等不同特征，在近20條的護理活動中選擇適合病人的內容。同時，也可將護理結局劃分為“預期結局”與“實際結局”，不僅為病人制定護理計劃，同時量化護理轉歸。將護士對病人的干預成效進行數(shù)字化、量化，為下一步實施科學有效的護理，提供更有力的證據(jù)。讓護士的行為有據(jù)可依，達到“標準化”護理語言的目的。護理結局的本質不單純是數(shù)值，是病人病情的客觀反應，其表達的不僅僅是病人目前的狀況，而是病人連續(xù)出現(xiàn)的結果；護理結局引導護士連續(xù)觀察病人對護理措施的反應。

3.2改善病人的結局，基于團隊的共同努力因護理結局評分的使用需要進行分級，并進行信效度檢驗。研究者及所在單位并未對評分進行相關檢驗。因此，筆者僅采用護理結局中的指標進行評價，并聯(lián)合評估工具、量表、數(shù)值(如血壓、血糖)的變化等進行綜合評定。在實踐過程中發(fā)現(xiàn)，數(shù)據(jù)結果經(jīng)常作為責任護士向醫(yī)生、家屬陳述護理觀點的依據(jù)；結局的提高不應該依靠一個人的力量，而應該發(fā)揮團隊的力量，集合各?？谱o理的智慧，共同幫助病人提高結局。為了共同改善病人的護理結局，還應做好培訓和交接，當責任護士在班的時候，需要培訓主要照顧者/護工/其他同事；不在班的時候，做好交接班，加強關注問題的解決進度。

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(本文編輯張建華)

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