胸腰椎骨折復(fù)位床托用于胸腰椎壓縮性骨折體外復(fù)位的系統(tǒng)護(hù)理

古永恒，馬篤軍，彭力平，周熙霖，李翠玲

Systematic care of applying thoracolumbar fractures bed supporter for

patients with lambar vertebral compression fracture reposition treatment in vitro

Gu Yongheng,Ma Dujun,Peng Liping,et al

(TCM Hospital of Shenzhen City Guangdong Province,Guangdong 518033 China)

摘要：[目的]探討胸腰椎骨折復(fù)位床托對胸腰椎壓縮性骨折體外復(fù)位的系統(tǒng)護(hù)理。[方法] 對135例無神經(jīng)損傷的胸腰椎壓縮性骨折病人采用胸腰椎骨折復(fù)位床托進(jìn)行體外復(fù)位治療及治療前后的系統(tǒng)護(hù)理，隨訪傷椎椎體前緣高度、Cobb’s角、疼痛視覺模擬評分(VAS)、Oswsetry功能障礙指數(shù)及療效。[結(jié)果]127例獲6周隨訪，無神經(jīng)系統(tǒng)損傷，治療有效率100%，椎體前緣高度、Cobb’s角恢復(fù)明顯，VAS評分、Oswsetry功能障礙指數(shù)明顯降低，治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。[結(jié)論]系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)有助于胸腰椎骨折復(fù)位床托治療病人的康復(fù)。

關(guān)鍵詞：壓縮性骨折；骨折復(fù)位；復(fù)位床托；護(hù)理

中圖分類號：R473.6

基金項(xiàng)目：廣東省中醫(yī)藥局科研課題，編號：20121045。

作者簡介：古永恒，副主任護(hù)師，本科，單位：518033，廣東省深圳市中醫(yī)院；馬篤軍、彭力平、 周熙霖、李翠玲單位：518033，廣東省深圳市中醫(yī)院。

收稿日期：(2014-10-12；修回日期：2015-03-11)

胸腰椎壓縮性骨折是臨床常見的脊柱骨折，多采用非手術(shù)治療方法[1]，對椎體高度壓縮大于1/3的嚴(yán)重壓縮性骨折則需手術(shù)治療，但存在不少弊端，尤其是傷椎臨近節(jié)段退變加速、內(nèi)固定所導(dǎo)致的脊柱運(yùn)動(dòng)單元過多喪失等已成為脊柱外科的難題[2]。該類疾病護(hù)理不當(dāng)也會(huì)增加并發(fā)癥和致殘程度[3]。我科從2011年6月—2013年12月共收治胸腰椎骨折復(fù)位床托治療胸腰椎壓縮性骨折病人135例，取得了滿意效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組135例，男62例，女73例；年齡21歲～55歲(41.14歲±16.59歲)，病程1 d～10 d(4.02 d±5.21 d)。所有病人均為單個(gè)椎體骨折，胸8骨折5例、胸9骨折8例、胸10骨折16例、胸11骨折23例、胸12骨折31例、腰1骨折21例、腰2骨折17例、腰3骨折11例、腰4骨折3例。治療前傷椎椎體前緣高度(15.62±2.35)mm，Cobb’s角(28.31±1.84)°，疼痛視覺模擬評分(VAS)(8.51±1.46)分，Oswsetry功能障礙指數(shù)(78.61±4.35)分。

1.2治療方法病人平臥于安裝有胸腰椎骨折復(fù)位床托(專利號：ZL 2008 2 0091747.2)的硬板床上，使其最高點(diǎn)對準(zhǔn)受傷椎骨中央，給予局部麻醉藥以減輕病人復(fù)位時(shí)傷椎產(chǎn)生疼痛。醫(yī)護(hù)人員在C臂機(jī)X線透視導(dǎo)航下調(diào)節(jié)床旁控制手柄使復(fù)位床托拱形弧面上升并達(dá)到傷椎椎體可能復(fù)位的最佳高度，并反復(fù)詢問病人對操作的反應(yīng)情況，若下肢出現(xiàn)放電感或麻木現(xiàn)象，應(yīng)立即停止操作，大多數(shù)病人固定在6cm～10cm高刻度左右。病人復(fù)位高度確定后，在復(fù)位床托上平躺1周，出院后腰部墊模擬復(fù)位床托拱形弧面及高度的過伸支具繼續(xù)臥床休息3周～4周，5周～6周時(shí)如X線片提示骨折臨床愈合后佩戴脊柱功能支具進(jìn)行下床鍛煉，下床鍛煉后臥床休息時(shí)再使用2周過伸支具。在復(fù)位后第1天、第7天復(fù)查胸椎或腰椎正側(cè)位X線片，根據(jù)病人的身體素質(zhì)以及對受傷部位疼痛的忍受情況適當(dāng)調(diào)節(jié)復(fù)位床托高度，第5周、第6周時(shí)再拍胸椎或腰椎正側(cè)位X線片，檢查骨折愈合情況。治療初期可辨證內(nèi)服中藥大成湯、血府逐瘀湯加減，中期、后期服用和營止痛湯、六味地黃湯加減。

2結(jié)果

135例病人治療后未出現(xiàn)神經(jīng)或脊髓損傷，末次隨訪時(shí)脫落8例，余127例全部獲隨訪，治愈116例(91.34%)，好轉(zhuǎn)11例(8.66%)，有效率100.00%。治療后第1天椎體前緣高度(27.62±2.73)mm，椎體高度恢復(fù)率(87.61±2.63)%。末次隨訪時(shí)椎體前緣高度(26.58±2.41)mm，椎體高度恢復(fù)率(85.73±2.59)%，Cobb’s角(8.19±1.63)°，VAS評分(1.53±1.42)分，Oswsetry功能障礙指數(shù)(23.17±4.65)分，與治療前各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3護(hù)理

3.1治療前護(hù)理

3.1.1治療前評估做好病人治療前評估，詢問是否有高血壓病、心臟病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病；了解腰背部皮膚、心肺功能、下肢神經(jīng)功能，評估脊柱穩(wěn)定性、心理耐受能力。

3.1.2治療前準(zhǔn)備完善胸腰椎正側(cè)位片、脊柱MRI和CT平掃加三維重建檢查，以及入院常規(guī)檢查，如三大常規(guī)、心電圖、胸部平片、凝血功能、血生化，年老者行呼吸功能檢測，能耐受疼痛者可行脊柱動(dòng)力位片檢查。積極預(yù)防長期臥床導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，指導(dǎo)病人在床上做有效深呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、咳嗽練習(xí)，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生；指導(dǎo)床上進(jìn)食水，避免嗆咳、誤吸；指導(dǎo)并訓(xùn)練床上大小便，因?yàn)椴∪诵畜w外骨折整復(fù)后，一般需要臥床4周～5周，大部分病人是首次使用接便器，加上骨折后疼痛，加劇了床上排尿、排便的困難；指導(dǎo)床上定期翻身運(yùn)動(dòng)，預(yù)防壓瘡形成。

3.1.3心理護(hù)理心理障礙是胸腰椎骨折病人普遍存在的現(xiàn)象，病人胸腰椎損傷后需長期臥床，失去了生活自理能力，部分病人家屬內(nèi)部開始出現(xiàn)矛盾，病人往往不能承受這種打擊，出現(xiàn)十分嚴(yán)重的焦慮、抑郁狀態(tài)[4]，加之外傷導(dǎo)致的不適、家人的責(zé)備，會(huì)使病人形成較為嚴(yán)重的恐懼心理。大部分病人對該療法缺乏認(rèn)識，不明白骨折復(fù)位過程的危險(xiǎn)性以及療效，加劇了病人不安心理。因此，根據(jù)病人具體情況，利用專業(yè)知識，用病人能理解的語言，耐心解釋胸腰椎骨折病人普遍存在的心理現(xiàn)象及骨折愈合時(shí)間，告知復(fù)位床托的復(fù)位操作方法、機(jī)制、優(yōu)點(diǎn)、適應(yīng)證和療效，鼓勵(lì)病人樹立自信心，消除病人心理疑問、恐慌，為后期康復(fù)打好基礎(chǔ)。

3.2治療后護(hù)理

3.2.1生命體征觀察骨折復(fù)位過程耗時(shí)(31.00±5.12)min，復(fù)位后30 min監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度、心率、呼吸1次，平穩(wěn)后改為1 h 1次，持續(xù)監(jiān)測6 h，所有病人生命體征平穩(wěn)。

3.2.2體位護(hù)理病人返回病房后仍平臥于復(fù)位床托上，復(fù)位后平臥2 h～4 h以使腰背部適應(yīng)復(fù)位床托彎曲弧度，2 h～4 h后協(xié)助病人軸線翻身，防止脊柱上下扭轉(zhuǎn)，2 h軸線翻身1次。翻身后肢體置于舒適位，可保持身體與床面呈45°～90°，如病人可耐受，身體與床面呈90°最佳，翻身動(dòng)作要輕柔。

3.2.3胃腸道護(hù)理由于傷椎骨折導(dǎo)致腹膜后血腫對病人神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷，尤其對交感神經(jīng)造成壓迫，從而使病人胃腸功能出現(xiàn)紊亂，引起食欲差、腹痛、腹脹等并發(fā)癥[5]。加上骨折后，身體活動(dòng)受到限制，長時(shí)間臥床，心情郁悶，從而導(dǎo)致氣機(jī)淤滯，加劇腹痛、腹脹。因此，要養(yǎng)成病人正確的飲食觀念，如飲食宜高纖維、清淡易消化、富營養(yǎng)、多飲水，除此之外，護(hù)理人員還要對病人的腹部進(jìn)行按摩或熱敷[6]，指導(dǎo)病人練習(xí)腹式呼吸、盆底肌收縮鍛煉，保持大便通暢。必要時(shí)服用大成湯加減或其他通便劑，從而起到潤腸通便的效果。

3.2.4脊柱神經(jīng)系統(tǒng)功能的觀察因通過復(fù)位床托上升的杠桿力矯正傷椎前緣高度，可能引起矯正過度造成脊髓受壓迫或牽拉性損傷，引起局部遲發(fā)性水腫壓迫脊髓而發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，因此復(fù)位后應(yīng)嚴(yán)密觀察病人雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)情況，必要時(shí)給予20%甘露醇250 mL、甲潑尼龍80 mg快速靜脈輸注1 d～3 d以緩解神經(jīng)癥狀。

3.2.5功能鍛煉胸腰椎壓縮性骨折后如果沒有及時(shí)開展功能鍛煉，將會(huì)引起病人失用性骨質(zhì)疏松、腰背部軟組織粘連進(jìn)而發(fā)生纖維化，使得胸腰背肌發(fā)生萎縮，殘留腰背痛、畸形[7]。傷后1周～2周，病人經(jīng)復(fù)位床托復(fù)位后腰背腫痛未完全消除，應(yīng)避免劇烈活動(dòng)，鼓勵(lì)病人在床上做上肢伸展、擴(kuò)胸等活動(dòng)，增加胸部活動(dòng)和肺功能鍛煉，下肢做等張肌力收縮鍛煉避免深靜脈血栓形成，并盡早開展胸腰背肌鍛煉，早期可行“5點(diǎn)支撐法”鍛煉：仰臥，用頭部、雙肘、雙足跟5點(diǎn)支撐起全身，使背部騰空后伸；第2周～第3周，練習(xí)“3點(diǎn)支撐法”鍛煉：仰臥，用頭及雙足支撐，雙臂置于胸前，拱腰、臀及背部騰空后伸；第3周～第4周，練習(xí)“4點(diǎn)支撐法”鍛煉：仰臥，用雙手及雙足4點(diǎn)支撐在床上，全身騰空呈拱橋狀；第4周～第5周，可行“飛燕點(diǎn)水法”鍛煉：俯臥，頸后伸，胸部離開床面，兩上肢向后背伸，兩膝伸直，以腹部為支撐點(diǎn)抬雙腿，形似飛燕點(diǎn)水。

3.3出院指導(dǎo)出院前教會(huì)病人床上增強(qiáng)腰背部豎脊肌肌力鍛煉方法(配合發(fā)放功能鍛煉操作圖)及生活中注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)保持脊柱穩(wěn)定的重要性，囑其繼續(xù)臥硬板床3周～4周、軸線翻身時(shí)要使脊柱受力平衡，在第5周～第6周時(shí)可佩戴脊柱功能支具下床進(jìn)行鍛煉，3個(gè)月內(nèi)禁止彎腰、轉(zhuǎn)體動(dòng)作及提取重物，避免腰部負(fù)重、扭曲，定期回院復(fù)查，不適隨診。

3.4出院后醫(yī)療服務(wù)病人出院后電話隨訪、家庭訪視是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施。我院建有出院后醫(yī)療服務(wù)部，專門負(fù)責(zé)病人出院后半年內(nèi)2次隨訪、滿意度調(diào)查，可以及時(shí)了解病人出院后的精神、身體狀態(tài)，提供必要的專業(yè)醫(yī)療援助。

4討論

胸腰椎骨折治療的重點(diǎn)是恢復(fù)椎體的正常高度，在椎體壓縮性骨折的治療中，隨著椎體高度的恢復(fù)，腰背痛可逐漸緩解，甚至完全消失，兩者呈正相關(guān)關(guān)系[8]。非手術(shù)治療效果不甚理想與骨折復(fù)位后不能持續(xù)維持有效的椎體高度有關(guān)，復(fù)位床托的研制解決了早期復(fù)位及持續(xù)固定的問題，適用于胸腰段壓縮性骨折及無神經(jīng)癥狀的爆裂性骨折[1]，其復(fù)位機(jī)制是利用脊柱過伸運(yùn)動(dòng)并加縱向牽引，借助機(jī)體自身的軟組織鉸鏈，可使前縱韌帶和椎間盤所產(chǎn)生的力作用于椎體前部的張應(yīng)力，使楔形壓縮的椎體產(chǎn)生自身復(fù)位效應(yīng)，從而使椎體外形得以有效的恢復(fù)。良好的臨床效果同密切的系列護(hù)理配合是分不開的。正確的復(fù)位器械使用方法保證了療效的充分發(fā)揮，系統(tǒng)的護(hù)理指導(dǎo)功能鍛煉和生活調(diào)理是治療的重要保障手段。因此，在復(fù)位床托治療胸腰椎壓縮性骨折中護(hù)理配合發(fā)揮了極其重要的作用。

胸腰椎壓縮性骨折的發(fā)生通常是由于外界屈曲壓縮暴力導(dǎo)致，使病人出現(xiàn)腰背痛、腰部活動(dòng)受限等癥狀，如果沒有采取科學(xué)有效的護(hù)理措施，將會(huì)給病人的預(yù)后造成嚴(yán)重的不良后果，嚴(yán)重影響病人日常生活質(zhì)量[9]。有效的護(hù)理干預(yù)不但包括治療性護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，還包括針對病人的心理護(hù)理和出院后護(hù)理。系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)能夠避免病人泌尿系感染、壓瘡形成、墜積性肺炎，防止肌肉萎縮、心理疾病等不良事件的發(fā)生，在工作中要不斷采納病人的意見，與其溝通，了解病人內(nèi)心感受，及時(shí)完善護(hù)理工作，通過多種方法，提高病人對生活的信心，結(jié)果顯示，病人能更加積極地面對生活，并主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各種康復(fù)鍛煉，且效果明顯?？傊到y(tǒng)護(hù)理干預(yù)可有效促進(jìn)病人康復(fù)，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使病人早日恢復(fù)自理能力，重返工作崗位，對降低醫(yī)療費(fèi)用也起著極其重要的作用。

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(本文編輯張建華)