李 夏，楊 麗

鼻咽癌（nasopharyngeal cancer NPC）有明顯的地域與種族分布，好發(fā)于東亞及東南亞，歐美國(guó)家罕見(jiàn)［1，2］。鼻咽癌在我國(guó)高發(fā)，屬常見(jiàn)惡性腫瘤。因此，有學(xué)者形象地稱鼻咽癌為“中國(guó)癌”［3］。鼻咽癌是廣西壯族自治區(qū)高發(fā)病，年發(fā)病率為20/10萬(wàn)～30/10萬(wàn)，居全球第2位［4］。鼻咽癌的治療以放療為主，輔以化療。隨著鼻咽癌治療水平的提高，病人生存期的延長(zhǎng)，并發(fā)癥成為影響病人生存質(zhì)量的重要問(wèn)題［5］，對(duì)癌癥治療效果的評(píng)價(jià)，也從傳統(tǒng)的注意治愈率、生存率及功能重建轉(zhuǎn)移到在前者的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)提高治療后病人的生活質(zhì)量。眾多學(xué)者致力于自我效能感的研究，阮春鳳［6］研究顯示：自我效能干預(yù)可以提高炎癥性病人的生存質(zhì)量。譚蕾［7］研究顯示：對(duì)住院腫瘤化療病人加強(qiáng)自我效能干預(yù)，能夠提升病人的自我效能，改善其睡眠質(zhì)量。提高病人的自我效能感，可以通過(guò)改善健康行為、控制負(fù)性情緒、改善病人的健康狀況，最終提高其生活質(zhì)量?，F(xiàn)針對(duì)自我效能理論對(duì)鼻咽癌病人出院后的生活質(zhì)量的影響綜述如下。

1 自我效能理論

自我效能理論是由美國(guó)著名的社會(huì)學(xué)家Bandura于1977年發(fā)表的論文《自我效能：關(guān)于行為變化的綜合理論》中提出的。他認(rèn)為個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為存在結(jié)果期望和效能期望，而效能期望就是個(gè)體對(duì)自己實(shí)施某一行為能力的主觀判斷，即個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的自信心，即自我效能。Bandura通過(guò)大量研究發(fā)現(xiàn)，自我效能的形成與變化受4種信息源的影響，包括直接性經(jīng)驗(yàn)、替代性經(jīng)驗(yàn)、言語(yǔ)勸說(shuō)以及生理和心理狀態(tài)，它們分別傳遞著一定的效能信息，影響個(gè)體的效能水平［8］。自我效能已成為教育心理學(xué)、社會(huì)心理學(xué)、人格心理學(xué)、臨床心理學(xué)和健康心理學(xué)等學(xué)科研究的重要內(nèi)容。

2 生活質(zhì)量

生活質(zhì)量（quality of life，QOL）又稱為生命質(zhì)量、生存質(zhì)量。這一術(shù)語(yǔ)首先出現(xiàn)于社會(huì)學(xué)領(lǐng)域。QOL具有主觀性和多維性［9］，是病人對(duì)他們生活的一種感受，也可以理解為病人對(duì)其身心健康與生活環(huán)境的滿意度。主觀性指病人的生活質(zhì)量與病人的負(fù)性情緒呈正相關(guān)，而與病人各種癥狀及社會(huì)性愿望成負(fù)相關(guān)。多維性指QOL包括多個(gè)方面的內(nèi)容，常包括經(jīng)濟(jì)、社會(huì)環(huán)境、政治等變量，這些影響著一個(gè)人的生活質(zhì)量，但它們并不受到多數(shù)醫(yī)療干預(yù)的影響，對(duì)病人生活質(zhì)量的評(píng)估主要包括4個(gè)方面，一是在身體機(jī)能上的表現(xiàn)，如疼痛、惡心、疲勞不適等；二是在生活功能上的表現(xiàn)，如活動(dòng)行為能力、履行自己的職責(zé)的能力；三是具有社會(huì)性，例如保持與家人、朋友、同事間的關(guān)系，是否能實(shí)現(xiàn)自己的社會(huì)角色，得到社會(huì)支持等；四是在心理及情感上表現(xiàn)，如看待事物的心境、對(duì)未來(lái)的期望等。

3 鼻咽癌病人放療后常見(jiàn)的后遺癥

由于鼻咽癌癥狀不明顯且無(wú)特異性，鼻咽部位置比較深，檢查存在一定的難度，因此絕大多數(shù)鼻咽癌病人初次就診時(shí)已出現(xiàn)局部轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散，鼻咽癌的生物學(xué)及解剖學(xué)特性決定了其主要治療方式是放療，化療則屬于全身治療，可以降低鼻咽癌病人遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，同期放化療可以提高鼻咽癌病人遠(yuǎn)期生存率［10］，但化療藥物及放射線同時(shí)作用，有毒性疊加作用?？琢盏龋?1］發(fā)現(xiàn)，84.5%的放療后長(zhǎng)期生存的鼻咽癌病人存在不同程度的晚期副反應(yīng)，部分病人存在嚴(yán)重的生存質(zhì)量問(wèn)題。Yeh等［12］對(duì)849例鼻咽癌隨訪后發(fā)現(xiàn)，放療后口干、聽(tīng)力下降、頸部纖維化、張口困難的5年癥狀發(fā)生率高達(dá)90%、54%、25%和12%。出院后的鼻咽癌病人常見(jiàn)的后遺癥如下：

3.1 放射性齲病 多發(fā)生在牙頸部，放療后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)牙齒疏松、變黑、易碎裂，自覺(jué)壓痛、口臭、咀嚼困難，常繼發(fā)感染，形成牙齦腫痛、齒槽溢膿、頜下淋巴結(jié)炎。

3.2 放射性中耳炎 臨床表現(xiàn)為中耳區(qū)充血、水腫、積液、感染、聽(tīng)力下降，嚴(yán)重時(shí)失聰。李兵等［13］報(bào)道，放療后1年、2年聽(tīng)力正常者分別為8%、18%。馮韶燕［14］報(bào)道，放療后24個(gè)月內(nèi)是放療后分泌性中耳炎的高發(fā)時(shí)期，發(fā)病率較高，為35%～75%。有文獻(xiàn)報(bào)道鼻咽癌放療后分泌性中耳炎的累積發(fā)生率高達(dá)78.3%［15］。Oh等［16，17］認(rèn)為，放療后分泌性中耳炎是神經(jīng)性聽(tīng)力損害值得注意的預(yù)示性因素，放療聯(lián)合化療（無(wú)論是輔助化療還是同期化療）比單純放療更容易引起神經(jīng)性聽(tīng)力損害。與肖娟［18］研究認(rèn)為，放化療聯(lián)合治療加重鼻咽癌病人聽(tīng)力損害報(bào)道一致。

3.3 腮腺及顳頜關(guān)節(jié)損傷 臨床表現(xiàn)為口干、張口困難。張口時(shí)顳頜關(guān)節(jié)處發(fā)緊、疼痛，門(mén)齒距逐漸縮小，甚至牙關(guān)緊閉、言語(yǔ)和進(jìn)食困難。放療后張口困難一般都發(fā)生于放療后1年～2年。有文獻(xiàn)報(bào)道，鼻咽癌病人根治性放療后6個(gè)月張口困難發(fā)生率為14.9%，2年發(fā)生率為66.4%［19］。大多數(shù)鼻咽癌病人放療后會(huì)出現(xiàn)永久性的口腔干燥癥狀［20］。有學(xué)者研究口干隨著放療后時(shí)間的延長(zhǎng)將逐步好轉(zhuǎn)，2年左右達(dá)到高峰，2年以后無(wú)顯著改善。

3.4 顱神經(jīng)損傷 顱神經(jīng)損傷并不少見(jiàn)，可發(fā)生于放療后的任一時(shí)間段，且不隨生存時(shí)間的延長(zhǎng)而趨于停止。

3.5 吞咽困難 國(guó)外有研究顯示，在鼻咽癌放療病人中吞咽困難可以達(dá)76%，甚至100%［21］，慢性吞咽困難在放療后數(shù)月甚至5年～10年才會(huì)顯現(xiàn)出來(lái)。吞咽和呼吸在生理功能上密切相關(guān)，病人易發(fā)生誤吸性肺炎。放療后病人咳嗽反射減弱或消失，以至于“隱蔽”的誤吸常難以被發(fā)現(xiàn)，以致被低估或不被報(bào)道，因此得不到正確的評(píng)價(jià)［22］。雖然吞咽困難在鼻咽癌放療病人中發(fā)生率很高，但統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)卻容易忽視。2011年香港有一項(xiàng)質(zhì)性研究鼻咽癌放療后病人對(duì)吞咽困難的體驗(yàn)與經(jīng)歷，訪談了60例病人，相比所患疾病而言，大多數(shù)病人根本沒(méi)有意識(shí)到吞咽困難問(wèn)題的存在［23］，鼻咽癌放療病人吞咽困難的嚴(yán)重性常被低估，文獻(xiàn)報(bào)道的吞咽困難發(fā)生率可能要比真實(shí)情況少很多。

3.6 鼻竇炎 病人主要表現(xiàn)為鼻塞、膿涕、鼻腔惡臭等癥狀，有的伴有頭痛、嗅覺(jué)減退或消失以及視力障礙等，影響病人的生活質(zhì)量和治療后的恢復(fù)。如果處理不當(dāng)有可能并發(fā)其他更嚴(yán)重的并發(fā)癥，如眶內(nèi)并發(fā)癥和顱內(nèi)并發(fā)癥，甚至危及生命。周永等［24］報(bào)道，放療后1.5年內(nèi)鼻竇炎發(fā)生率高達(dá)93.2%，放療后5年～10年的鼻竇炎發(fā)生率仍有76.9%，并認(rèn)為大多數(shù)病人放療后鼻竇炎的急性期與慢性期并沒(méi)有一個(gè)明顯的界線，它是一個(gè)連續(xù)而持久的過(guò)程。陳伊寧等［25］研究資料顯示，放療后出現(xiàn)鼻竇炎者高達(dá)92.9%。張學(xué)輝等［26］通過(guò)對(duì)513例鼻咽癌病人進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)放療前、后鼻竇炎發(fā)生率分別為9.9%和86.8%。鼻咽癌放療后鼻竇炎的發(fā)生率很高，放療后鼻竇炎自愈的情況很少。

3.7 喉水腫 一般在治療后6個(gè)月恢復(fù)，出現(xiàn)咽喉腫痛、聲音嘶啞，甚至呼吸困難等。

3.8 放射性腦病 放射性腦病是鼻咽癌放療后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，潛伏期為放療后3個(gè)月至20年，病人出現(xiàn)頭痛、頭暈、意識(shí)障礙等全腦功能受損癥狀。

3.9 抑郁 有研究提出，頭頸腫瘤病人是抑郁癥的高危人群，發(fā)生率可達(dá)44%。2012年1項(xiàng)研究指出，在治療結(jié)束后1年內(nèi)，頭頸腫瘤病人易患抑郁癥，抑郁與治療方式?jīng)]有很大的關(guān)系，與病人的吞咽功能密切相關(guān)，并指出抑郁可能比吞咽困難更影響病人的QOL［27］，因此該研究指出，早期心理干預(yù)和吞咽功能的改善對(duì)提高治療后病人QOL至關(guān)重要［27］。

4 鼻咽癌病人出院后生活質(zhì)量的影響因素

4.1 生理影響 軀體癥狀不僅給病人帶來(lái)身體上的痛苦，還會(huì)使病人產(chǎn)生嚴(yán)重的心理反應(yīng)，兩者相互作用，影響病人的康復(fù)和治療，降低生活質(zhì)量。軀體癥狀越重，對(duì)生活質(zhì)量的影響越重?？诟呻m不危及生命，但可導(dǎo)致齲病、進(jìn)食及言語(yǔ)不便。Fang等［28］研究鼻咽癌治療后長(zhǎng)期生存者的生存質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)病人的頭頸癥狀明顯比正常人群嚴(yán)重，有3級(jí)～4級(jí)口干癥狀的病人比例達(dá)71%?？诟山o日常生活帶來(lái)明顯影響。病人不同程度的口腔干燥、味覺(jué)障礙、唾液減少，影響病人的消化功能，盡管其功能障礙在治療后可能有一定程度的恢復(fù)，但僅為部分恢復(fù)。張口困難引起進(jìn)食困難，致病人營(yíng)養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)。病人吞咽功能出現(xiàn)紊亂時(shí)，容易出現(xiàn)誤吸，甚至發(fā)生誤吸性肺炎。研究者調(diào)查了85例鼻咽癌放療后的病人，發(fā)現(xiàn)鼻咽癌放療病人吞咽困難導(dǎo)致的誤吸，在進(jìn)食流質(zhì)飲食中發(fā)生率達(dá)到64.7%，濃稠食物為35.3%，泥狀食物為11.8%，軟食為5.9%［22］。放療后的病人咳嗽反射減弱或消失，以至于“隱蔽”的誤吸常難以被發(fā)現(xiàn)以致被低估或不被報(bào)道，因此得不到正確的評(píng)價(jià)。病人可因吞咽困難、飲食嗆咳而拒絕飲食，從而引起低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良，從而影響生活質(zhì)量。

4.2 社會(huì)影響 放療后的晚期放射性損傷可導(dǎo)致病人頭頸部外形改變及患病后生活空間局限等，如聽(tīng)力下降、口干、聲音嘶啞、吞咽困難等導(dǎo)致病人與外界交流減少，無(wú)法正常工作及社交活動(dòng)。另外，主觀上多數(shù)病人在患病后過(guò)分注意休息，拒絕繼續(xù)上班、工作和家務(wù)勞動(dòng)，較少關(guān)注周?chē)H朋好友，導(dǎo)致一些正常的社交活動(dòng)無(wú)法進(jìn)行，影響病人的社交及生活質(zhì)量。有研究指出，病人因吞咽功能降低，導(dǎo)致飲食改變，社交活動(dòng)也因此減少［29］，結(jié)果病人自卑或是自尊受到一定程度的損傷，久而久之，病人容易抑郁、應(yīng)對(duì)無(wú)能等，一些病人也因此被迫暫停工作或是提前退休。社會(huì)孤單感越多或社會(huì)關(guān)系越少的個(gè)體健康情況越差，包括心理和軀體的健康。

4.3 心理影響 有研究提出，頭頸腫瘤病人是容易患抑郁癥的高危人群之一，因其與進(jìn)食、呼吸、語(yǔ)音等日常生活活動(dòng)密切相關(guān)，發(fā)生率可達(dá)44%［27］。Eslick等［30］在一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)，研究吞咽困難的流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素對(duì)病人QOL影響時(shí)，指出吞咽困難的病人更容易發(fā)生焦慮和抑郁，超過(guò)40%有吞咽困難的病人在吃飯的時(shí)候感到恐慌，這導(dǎo)致他們不愿和別人一起吃飯。嚴(yán)重吞咽困難導(dǎo)致個(gè)別病人經(jīng)鼻進(jìn)食以致QOL降低。2012年1項(xiàng)研究指出，在治療結(jié)束后1年內(nèi)，頭頸腫瘤病人尤其易患抑郁癥，抑郁與治療方式?jīng)]有很大的關(guān)系，與病人的吞咽功能密切相關(guān)，并指出抑郁可能比吞咽困難更加影響病人的QOL［27］。有研究表明，過(guò)度的焦慮、抑郁情緒通過(guò)下丘腦－垂體－腎上腺軸釋放過(guò)多的兒茶酚胺等激素，降低機(jī)體免疫力，不利于病人的康復(fù)［31］。一般在放療結(jié)束后1個(gè)月～3個(gè)月頜面部易出現(xiàn)皮下水腫。頜面部皮下水腫使病人自我形象出現(xiàn)改變，水腫還可致頸部緊繃感、活動(dòng)受限，引起病人的擔(dān)憂。

4.4 其他影響因素 廖金蓮等［32］報(bào)道，婚姻、教育、經(jīng)濟(jì)、治療方式都是影響鼻咽癌病人放療后生存質(zhì)量的因素。

5 自我效能理論的臨床應(yīng)用研究現(xiàn)狀

相關(guān)研究表明，自我效能通過(guò)調(diào)節(jié)和控制行為，緩解感知的壓力和控制癥狀，從而影響個(gè)體的生活質(zhì)量。高自我效能者能夠有效管理疾病的自信心強(qiáng)，而低水平的自我效能引起低水平的生活質(zhì)量［33］。

5.1 國(guó)外研究現(xiàn)狀 Lev等［34］報(bào)道，對(duì)正在接受化療的乳腺癌病人進(jìn)行提高自我效能的干預(yù)研究，干預(yù)后病人自我效能和生活質(zhì)量都有顯著提高。同時(shí)，Lev等［34］總結(jié)了11篇有關(guān)自我效能在癌癥預(yù)防和早期篩選中作用的文獻(xiàn)，得出結(jié)論：自我效能越高的人，越有積極心態(tài)參與并堅(jiān)持進(jìn)行癌癥的早期篩選。Alaseair等對(duì)273例各種癌癥病人進(jìn)行了提高自我效能的干預(yù)研究，結(jié)果表明自我效能和生活質(zhì)量之間存在著相關(guān)關(guān)系［35］。Kreitler等［36］研究認(rèn)為，腫瘤病人的生活質(zhì)量受健康應(yīng)激和社會(huì)應(yīng)激雙重影響，通過(guò)提高自我效能可減少應(yīng)激帶來(lái)的壓力感，進(jìn)而改善生活質(zhì)量。Rottmann等［37］對(duì)684例乳腺癌病人研究顯示，自我效能可作為重要的預(yù)測(cè)因子，預(yù)測(cè)病人是否具有積極的調(diào)整方式和良好的情感狀態(tài)。

5.2 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀 楮愛(ài)桂等［38］研究者，通過(guò)心理社會(huì)支持、言語(yǔ)勸說(shuō)、與病人簽定行為契約、替代經(jīng)驗(yàn)、回避負(fù)性刺激等自我效能增強(qiáng)策略，提高了病人的自我效能水平，改變了病人的思維模式和處事方式，從而影響病人的生活態(tài)度，使之有信心抗拒環(huán)境中的不利因素，提高病人的依從性，最終改善了病人的生活質(zhì)量。楊麗等［39］對(duì)住院期間的鼻咽癌病人采用自我效能理論干預(yù)模式的研究得出結(jié)論：自我效能的應(yīng)用對(duì)提高鼻咽癌病人的身心健康及生活質(zhì)量作用明顯。自我效能干預(yù)可以提高住院病人的生活質(zhì)量，而對(duì)于出院病人的生活質(zhì)量影響，國(guó)內(nèi)也有相關(guān)報(bào)道。錢(qián)紅英等［40］通過(guò)調(diào)查出院慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病人的自我效能水平及生存質(zhì)量狀況，結(jié)果顯示較低的自我效能水平導(dǎo)致病人較低的生存質(zhì)量狀態(tài)。相反，病人自我效能水平越高，其健康相關(guān)生存質(zhì)量越高，提示對(duì)出院COPD病人實(shí)施教育及管理時(shí)，要采取策略提高其自我效能，進(jìn)而改善生存質(zhì)量。閆果珍等［41］研究報(bào)道，喉癌全切術(shù)后病人正性態(tài)度、自我決策、自我減壓與生存質(zhì)量各維度呈正相關(guān)，提示積極有效的自我效能干預(yù)能減輕喉癌病人的焦慮、抑郁情緒，增強(qiáng)病人治療疾病的信心，最大限度地維護(hù)病人的身心健康，從而提高其生存質(zhì)量。

6 對(duì)出院后的鼻咽癌病人采用自我效能的重要性和意義

病人出院時(shí)雖然護(hù)士做了詳細(xì)的出院指導(dǎo)，但是由于病人出院時(shí)心情激動(dòng)，又要辦理出院手續(xù)等，對(duì)護(hù)士所做的出院指導(dǎo)并未重視。對(duì)疾病過(guò)于擔(dān)心，缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，缺少社會(huì)支持，病人出院后往往認(rèn)為疾病已經(jīng)治愈，忽視疾病治療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，對(duì)口腔衛(wèi)生、張口功能鍛煉、頸部活動(dòng)等康復(fù)訓(xùn)練的重要性認(rèn)識(shí)不足，出院后常出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍、張口受限、吞咽困難、鼻竇炎、聽(tīng)力下降及頸部活動(dòng)受限等后遺癥。Lees［42］報(bào)道，鼻咽癌放療后31%的病人出現(xiàn)一種或多種放療后遺癥，7%有典型的功能障礙，1%死于后遺癥。因此，對(duì)長(zhǎng)期存活的鼻咽癌病人，如何有效防治放療后不良反應(yīng)及后遺癥，提高病人的生活質(zhì)量，需要科學(xué)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的干預(yù)，可預(yù)防癌癥復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，提高自我保健能力，從而延長(zhǎng)病人的壽命。自我效能是影響病人行為目標(biāo)設(shè)定、思維模式、個(gè)人動(dòng)機(jī)和情緒反應(yīng)的重要因素，具體反映在以下幾方面：第一，病人對(duì)于自己的疾病會(huì)作出怎樣的選擇？第二，病人的感受如何？第三，病人準(zhǔn)備付出多大的努力？第四，病人面對(duì)困難處境的時(shí)候，能堅(jiān)持多久？此外，自我效能作為一種護(hù)理措施和方法，可以應(yīng)用于整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，也可以作為一個(gè)獨(dú)立的方法解決某些臨床護(hù)理問(wèn)題。

7 小結(jié)與展望

鼻咽癌病人治療后的遠(yuǎn)期后遺癥嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，自我效能與出院后病人的生存質(zhì)量相關(guān)，目前對(duì)鼻咽癌病人出院后的生活質(zhì)量研究尚少，且為描述性研究，或只是針對(duì)某一方面因素進(jìn)行護(hù)理干預(yù)來(lái)影響生活質(zhì)量，但生活質(zhì)量包括生理、心理、社會(huì)等多個(gè)方面。如何實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)，改善出院后鼻咽癌病人負(fù)性情緒，提高癥狀自我管理能力、治療依從性以減輕和減少放療后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，提高病人生活質(zhì)量，是目前迫切需要解決的問(wèn)題。

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