張 佳，傅俊棠，郭瑩瑩，宋春美，盧 青

B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺射頻消融治療肝癌具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高、療效確定等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上已被廣泛開展［1］。然而，肝穹窿部腫瘤由于受到肺組織的阻擋，超聲很難探及，且肝臟由于受呼吸運(yùn)動的影響而隨膈肌上下移動，治療時(shí)可能會出現(xiàn)誤傷肺組織和腫瘤周圍組織而引起各種并發(fā)癥［2］。在胸膜腔內(nèi)人工注入胸水可移開肋膈角內(nèi)的肺組織，使膈面下移，使超聲能夠探及肝穹窿處病灶，以利于超聲引導(dǎo)局部治療，確保治療的安全性［2-4］。我院2013年12月－2014年11月采用人工胸水B超引導(dǎo)治療肝穹窿部腫瘤10例，通過完善術(shù)前準(zhǔn)備及心理護(hù)理、嫻熟的術(shù)中配合及嚴(yán)密的術(shù)后觀察與積極處理，所有患者均順利完成治療并康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例，男9例，女1例，年齡41～65歲，平均45.5歲。所有病例均經(jīng)超聲、CT和AFP檢測等輔助檢查明確診斷為原發(fā)性肝癌，且腫瘤均位于肝穹窿部。所有患者均知曉病情、治療方法并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 人工胸水 患者均于術(shù)前3 h在床邊B超引導(dǎo)下，于右側(cè)腋中線第5～7肋間行胸腔穿刺術(shù)，置入單腔中心靜脈導(dǎo)管，滴入等滲鹽水1500～2000 mL，直至肺組織被完全壓縮推離肋膈角。

1.2.2 射頻消融治療 B超定位引導(dǎo)下采取合適的入路穿刺，每針治療時(shí)間為20～30 min，治療結(jié)束后，逐步退針并消融針道止血。B超檢查無明顯活動性出血后，無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)。

1.3 結(jié)果 本組10例經(jīng)治療后第1天行超聲造影檢查［5］，均顯示腫瘤消融徹底且本組患者無肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后2～5 d復(fù)查胸片顯示胸水完全吸收。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT，原瘤灶治療完全，局部無復(fù)發(fā)。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 術(shù)前告知患者射頻消融治療的優(yōu)越性和原理，并與醫(yī)生共同向患者解釋整個(gè)手術(shù)的過程及配合要點(diǎn)，并介紹一些成功病例以增強(qiáng)患者的信心。

2.2 術(shù)前護(hù)理 ①檢查凝血功能，術(shù)前2～3 d靜脈輸入等滲鹽水100 mL+維生素K1 0.03 g，以改善凝血功能。②評估肺功能，術(shù)前戒煙。教會患者做有節(jié)奏、緩慢的深吸氣，每次鍛煉10～20 min，3次/d，閉氣時(shí)間要求達(dá)到45 s以上，并指導(dǎo)患者做吹氣球練習(xí)［6］。③術(shù)前備皮，清潔手術(shù)野，禁食8 h，治療前排空小便。④左上肢留置靜脈套管針，術(shù)前30 min輸入等滲鹽水250 mL+止血三聯(lián)1組，以減少術(shù)中出血。

2.3 胸腔注水護(hù)理 指導(dǎo)患者放松心情，穿刺成功后，妥善固定導(dǎo)管，注入等滲鹽水。注水過程中注意觀察患者呼吸，注水完成后，以肝素帽封閉導(dǎo)管。本組患者注水過程均無不適主訴。

2.4 射頻消融護(hù)理 治療開始前30 min肌肉注射哌替啶50 mg，以減輕術(shù)中疼痛。低流量吸氧，密切觀察呼吸、心率、血壓、血氧變化。治療過程中觀察患者的表情，不斷詢問其感受，根據(jù)患者的反應(yīng)，協(xié)助醫(yī)生及時(shí)采取措施以幫助患者順利完成射頻消融治療過程［7］。

2.5 術(shù)后護(hù)理 ①解除電極板后，觀察皮膚有無灼傷，本組病例均無灼傷。②持續(xù)低流量氧氣吸入3 d，流量2～3 L/min，有助于增加肝細(xì)胞含氧量，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，減少肝細(xì)胞損害。③靜脈輸入止血、保肝、營養(yǎng)支持藥物，第2天晨復(fù)查血常規(guī)、肝功能，行肝臟超聲造影查看腫瘤消融效果。④臥床休息6 h，術(shù)后3 d內(nèi)避免激烈運(yùn)動，防止出血。⑤禁食4 h，如無腹痛、惡心、嘔吐等不適，可進(jìn)食清淡流質(zhì)飲食，第2天起鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物，避免生硬、粗糙、甜食和易產(chǎn)氣食物［8］。⑥胸腔引流管接抗反流引流袋，保持管道密閉、無菌，妥善固定，防止受壓、扭曲，保持引流通暢，準(zhǔn)確記錄引流液顏色、性質(zhì)和量。本組患者注入等滲鹽水量與引流液量差距在50～350 mL。6例于術(shù)后第1天拔管，2例于術(shù)后第2天拔管，2例于術(shù)后第3天拔管。

3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.1 出血 出血是手術(shù)時(shí)及術(shù)后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括肝臟包膜及實(shí)質(zhì)撕裂出血、針道出血、腫瘤破裂等［9］。術(shù)后觀察穿刺點(diǎn)有無滲血，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度變化，1次/30 min，直至平穩(wěn)。如出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降、心率增快、肢端末梢發(fā)涼、患者煩躁不適等，立即通知醫(yī)生查看、處理。此外，還應(yīng)注意觀察患者有無突發(fā)劇烈腹痛、腹部隆起和急腹癥癥狀［10］，必要時(shí)行B超或CT明確診斷。

3.2 疼痛 因治療后腫瘤組織壞死，腫瘤周圍組織充血水腫使肝被膜張力增加所致，與腫瘤部位及治療范圍有關(guān)［1，11］，需及時(shí)聽取患者主訴，了解疼痛部位、性質(zhì)，準(zhǔn)確判斷疼痛程度。本組10例均有不同程度肝區(qū)脹痛且吸氣時(shí)加重。6例為輕度疼痛，解釋安慰后未使用藥物;2例為中度疼痛，口服散利痛治療;2例為重度疼痛，同時(shí)伴有血壓升高，予以肌注強(qiáng)痛定0.1 g，并舌下含服硝苯地平0.01 g治療，1 h后疼痛明顯減輕，血壓恢復(fù)至正常水平。此外，我們也調(diào)動家人給予精神上的安慰、感情上的支持，還指導(dǎo)患者采用音樂療法、放松技術(shù)等緩解疼痛。

3.3 發(fā)熱 術(shù)后肝臟組織損傷及腫瘤組織細(xì)胞發(fā)生凝固變性壞死，因而產(chǎn)生吸收熱，多數(shù)在37.5～38.5℃，少數(shù)可達(dá)39℃以上［12］。若高熱持續(xù)不退，應(yīng)復(fù)查血常規(guī)，注意有無肝膿腫等并發(fā)癥發(fā)生［9］。本組3例3 d內(nèi)最高體溫在38.5℃以下，物理降溫后體溫恢復(fù)正常;1例體溫在38.5℃以上，使用消炎痛栓0.1g納肛并輔以物理降溫和靜脈抗感染、補(bǔ)液治療后于4 d內(nèi)體溫恢復(fù)正常。

3.4 血?dú)庑睾托厍环e液 如患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，可行胸片檢查，行胸腔閉式引流或抽胸水予以改善。本組中1例因?qū)Ч芤鞑粫秤谛g(shù)后第1天拔管后重新放置引流管，復(fù)查胸片正常后拔管;1例發(fā)生氣胸，予以注射器抽氣，并封閉引流管，復(fù)查X線胸片正常后拔管。

3.5 肝功能損害 主要表現(xiàn)為氨基轉(zhuǎn)移酶的一過性增高，部分患者術(shù)后黃疸指數(shù)升高，甚至出現(xiàn)黃疸［13］。通過護(hù)肝、降黃、補(bǔ)充白蛋白和利尿治療后，一般肝功能在1個(gè)月左右可以恢復(fù)到術(shù)前水平。本組4例術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，經(jīng)保肝治療后，3～5 d轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常。

4 討論

人工胸水輔助B超引導(dǎo)下射頻消融治療肝穹窿部腫瘤的技術(shù)性強(qiáng)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)高，護(hù)士應(yīng)全面評估患者病情，做好術(shù)前的基本準(zhǔn)備，加強(qiáng)宣教，用通俗易懂的語言向患者講述治療的目的、人工胸水的作用以及圍術(shù)期可能會出現(xiàn)的不良反應(yīng)和應(yīng)對方案，使其對并發(fā)癥有充分的認(rèn)識，減輕其心理恐懼［14］。術(shù)中與醫(yī)生嫻熟配合，密切監(jiān)測生命體征變化，聽取患者主訴，給予有針對性的心理護(hù)理幫助患者完成治療。術(shù)后注意胸腔引流管的護(hù)理，保持管道的密閉性，嚴(yán)格無菌操作，保證引流通暢，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，同時(shí)注意觀察患者的呼吸情況。加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察，尤其是術(shù)后3 d，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處理。通過本組10例圍術(shù)期的綜合護(hù)理，所有治療均順利完成，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，圍術(shù)期的綜合護(hù)理對治療的實(shí)施及術(shù)后的康復(fù)具有重要作用，是治療成功的保障。

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