陸雙雙 綜述，李 瑩，吳莉莉 審校

急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation，以下簡(jiǎn)稱APACHE評(píng)分)是一種評(píng)定各類危重病患者，尤其是評(píng)估ICU患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的較科學(xué)、客觀、可信的體系。APACHE評(píng)分的應(yīng)用提高了醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平，大大降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)［1］。目前，這一評(píng)分系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療和護(hù)理工作，但對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用各種APACHE評(píng)分的不同情況未進(jìn)行總結(jié)。且研究表明新的醫(yī)學(xué)知識(shí)、新的治療方法、臨終護(hù)理的變化等因素會(huì)影響APACHE評(píng)分的準(zhǔn)確性，故評(píng)分需要周期性地復(fù)測(cè)其準(zhǔn)確性，并進(jìn)行相應(yīng)的改變和升級(jí)［2］。本文試對(duì)APACHE評(píng)分進(jìn)展及臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用APACHE評(píng)分的不同情況進(jìn)行總結(jié)，探討該評(píng)分如何在臨床護(hù)理工作中得到更合理應(yīng)用。

1 APACHE評(píng)分的發(fā)展與應(yīng)用

有研究者［3］指出醫(yī)療水平的進(jìn)步會(huì)影響 APACHE評(píng)分系統(tǒng)的準(zhǔn)確性，如血栓溶解術(shù)及血管成形術(shù)已經(jīng)改變了急性心肌梗死的預(yù)后，影響了預(yù)期死亡率的準(zhǔn)確性。此外，一項(xiàng)回顧性研究［4］發(fā)現(xiàn)同樣是APACHE大于24分的心外科術(shù)后SIRS(全身炎癥反應(yīng)綜合征)患者，死亡率從1988－1990年的76%下降到1996年的30%。重癥醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)的快速發(fā)展影響預(yù)后，因此優(yōu)化APACHE評(píng)分系統(tǒng)的研究一直備受關(guān)注。研究者的研究方向主要有以下四個(gè)方面:①評(píng)分系統(tǒng)的換代;②與其他評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合使用;③與相關(guān)細(xì)胞因子和生化指標(biāo)結(jié)合，綜合判斷病情;④動(dòng)態(tài)連續(xù)評(píng)分。

1.1 評(píng)分系統(tǒng)的換代 APACHE評(píng)分共包括四種，分別為 APACHEⅠ、APACHEⅡ、APACHEⅢ和 APACHEⅣ。

1.1.1 APACHEⅠ 1981年提出，包括急性生理評(píng)分(APS)和慢性健康狀況評(píng)分(CPS)兩部分，APS包含的34項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)，參數(shù)多，且未考慮年齡因素對(duì)預(yù)后的影響，只適合群體患者病情評(píng)估，不能預(yù)測(cè)病死率，故目前已棄之不用［5］。

1.1.2 APACHEⅡ 1985 年提出，包括 APS、CPS、年齡及死亡危險(xiǎn)性公式四部分，APS中簡(jiǎn)化了APACHEⅠ評(píng)分中不常用或檢測(cè)不便的參數(shù)，如:血漿滲透壓、血糖、血乳酸濃度、中心靜脈壓、尿量等，簡(jiǎn)化為12項(xiàng)參數(shù)。各項(xiàng)參數(shù)均為患者入ICU后第一個(gè)24 h內(nèi)最差值，并將CPS按不同權(quán)重量化［5］。

1.1.3 APACHEⅢ 1991年提出，組成部分與APACHEⅡ相同:前三部分總分0至299分，包括APS 0至252分，CPS 4至23分和年齡0至24分。與APACHEⅡ相比變化在于:①每項(xiàng)參數(shù)的分值有所提高，各參數(shù)的分值大小不等;②APS參數(shù)由12項(xiàng)增至17項(xiàng)，且pH和PCO2兩個(gè)參數(shù)由原來的單獨(dú)得分變?yōu)橛蓛烧叩臄?shù)值共同決定一個(gè)分值，以判斷患者酸堿失衡狀況;③對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估，未采用格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)，而是根據(jù)患者對(duì)疼痛或語言刺激能否睜眼時(shí)的語言及運(yùn)動(dòng)變化計(jì)分［6］。

1.1.4 APACHEⅣ 2006年提出，與 APACHEⅢ相比有5處改動(dòng):①缺失的實(shí)驗(yàn)室數(shù)值，采用延后規(guī)則［5］;②排除從其他ICU轉(zhuǎn)入的患者，避免患者的生理值受轉(zhuǎn)入前在其他ICU大量臨床干預(yù)和生命支持的影響;③將先前住院時(shí)間作為連續(xù)變量;④增加四個(gè)參數(shù):患者是否機(jī)械通氣、急性心肌梗死患者是否進(jìn)行溶栓治療、調(diào)整后的GCS評(píng)分和PaO2/FiO2、能否進(jìn)行GCS評(píng)分;⑤更新主要疾病目錄，由94種疾病擴(kuò)展到116 種［2］。

臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用APACHEⅡ、APACHEⅢ較其他兩代更為廣泛，也有研究者將兩者進(jìn)行對(duì)比研究，但未發(fā)現(xiàn)APACHEⅢ與APACHEⅡ的可靠性有顯著差異。由于APACHEⅡ經(jīng)較多研究驗(yàn)證，可靠且更為簡(jiǎn)便，目前使用最為普遍。

1.2 與其他評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合使用 有研究發(fā)現(xiàn)，APACHE評(píng)分系統(tǒng)缺乏對(duì)器官功能的評(píng)價(jià)，對(duì)單一重癥患者疾病嚴(yán)重程度及病死率的評(píng)估不如其他評(píng)分系統(tǒng)。研究人員嘗試評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合使用以提高其準(zhǔn)確性。田金飛等［7］將APACHEⅡ與MODS(多器官功能障礙綜合征)評(píng)分聯(lián)合使用，結(jié)果顯示 APACHEⅡ評(píng)分與MODS評(píng)分高低有一致性，可用于ICU患者病情及預(yù)后的評(píng)估。有研究者將APACHE評(píng)分與肥胖指標(biāo)聯(lián)合，對(duì)急性重癥胰腺炎患者的評(píng)估預(yù)測(cè)價(jià)值略高于APACHE評(píng)分［8］。然而，鄭曉英等［9］將APACHEⅡ引入MODS評(píng)分，評(píng)估ICU 患者病情，發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合后不能提高預(yù)測(cè)效果。

在護(hù)理方面，APACHE評(píng)分系統(tǒng)常用于合理配置人力資源，但1998年馬繼紅等［10］調(diào)查發(fā)現(xiàn) APACHE評(píng)分并不能完全反映護(hù)理工作量。2000年馬繼紅等［11］參照美國APACHE系統(tǒng)評(píng)分法加PRN(project of research in nursing)護(hù)理管理方法，建立了重癥患者評(píng)估積分法。該積分法雖不能精確反應(yīng)護(hù)理工作量，但改進(jìn)后更利于護(hù)理資源有效配置。雍鄭蓉等［12］通過將APACHEⅡ與SOFA(序貫器官衰竭評(píng)估)聯(lián)合來評(píng)估判斷蜂蜇傷并發(fā)MODS患者的治療時(shí)機(jī)并進(jìn)行護(hù)理資源合理配置。

故能否通過評(píng)分聯(lián)合提高APACHE評(píng)分系統(tǒng)對(duì)單一病種評(píng)估準(zhǔn)確性還需大量研究。關(guān)于將APACHE評(píng)分與其他評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，如何權(quán)重各評(píng)分系統(tǒng)分值及如何將治療措施與評(píng)分結(jié)果相對(duì)應(yīng)，使醫(yī)療管理系統(tǒng)化，尚需進(jìn)一步研究。護(hù)理工作者已將評(píng)分與措施進(jìn)行了系統(tǒng)化的結(jié)合，但仍未解決評(píng)分系統(tǒng)本身對(duì)于單一重癥患者評(píng)估的局限性。

1.3 與相關(guān)細(xì)胞因子和生化指標(biāo)結(jié)合，綜合判斷病情 2008年 Keegan等［13］使用 APACHE評(píng)分對(duì)3148名大血管外科術(shù)后患者進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示APACHE評(píng)分并不能全面評(píng)估疾病狀態(tài)，但以APACHE評(píng)分系統(tǒng)為參照，找到了更多與疾病的相關(guān)生化指標(biāo)。另有文獻(xiàn)報(bào)道［14］將相關(guān)的細(xì)胞因子加入到評(píng)分系統(tǒng)中去，可以創(chuàng)建一個(gè)更適用于敗血癥患者的評(píng)分系統(tǒng)。Giamarellos-Bourboulis等［15］嘗試聯(lián)合APACHE評(píng)分與血清尿激酶型纖溶酶原激活劑受體(suPAR)開發(fā)新的敗血癥患者預(yù)后評(píng)分。研究分別將17分和12 ng/mL作為APACHE評(píng)分和suPAR的臨界點(diǎn)，將患者分為四組進(jìn)行分析:①APACHEⅡ≥17，suPAR≥12 ng/mL;②APACHEⅡ≥17，suPAR ＜12 ng/mL;③APACHEⅡ ＜17，suPAR＜12 ng/mL;④APACHEⅡ ＜17，suPAR≥12 ng/mL。他認(rèn)為這種方法是可以被推薦的。

2012年彭蘭芬等［16］研究發(fā)現(xiàn)急性腎損傷患者的血清胱抑素C與APACHE評(píng)分相關(guān)，血清胱抑素C升高結(jié)合APACHEⅡ評(píng)分≥15分可作為評(píng)價(jià)急性腎衰竭(AKI)患者預(yù)后的指標(biāo)。2013年金銀等［17］觀察血清PCT(降鈣素原)在膿毒癥患者應(yīng)用價(jià)值時(shí)發(fā)現(xiàn)血清PCT與APACHE評(píng)分有較強(qiáng)相關(guān)性。同年，馬晉等［18］研究結(jié)果表明血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子與APACHE具顯著相關(guān)性，可作為評(píng)估老年慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者病情嚴(yán)重度的一個(gè)重要指標(biāo)。谷欣等［19］研究發(fā)現(xiàn)IAH(腹腔內(nèi)高壓)患者的腹內(nèi)壓變化率與第3天APACHEⅡ評(píng)分及CRP(C反應(yīng)蛋白)顯著相關(guān)，故推測(cè)腹內(nèi)壓變化率能成為IAH患者早期干預(yù)治療的依據(jù)。

近年來通過APACHE評(píng)分系統(tǒng)了解疾病的嚴(yán)重程度與某些生化指標(biāo)的關(guān)系的研究雖有不少，但確定相關(guān)細(xì)胞因子和生化指標(biāo)與疾病的關(guān)系仍然需要更多樣本研究的證實(shí)。如果最終證實(shí)有良好的實(shí)用性，那么對(duì)相關(guān)疾病患者死亡危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)將更加簡(jiǎn)便?？赡苁艿綄I(yè)知識(shí)水平的限制，護(hù)理人員在該方面的研究鮮少。護(hù)理工作者謝莉等［20］在研究APACHE評(píng)分在ICU的應(yīng)用時(shí)發(fā)現(xiàn)GCS對(duì)APACHEⅡ影響性最大，與 Guler等［21］在 GCS 與APACHEⅡ評(píng)分對(duì)急性肝衰竭后進(jìn)行肝移植患者的預(yù)后影響這項(xiàng)研究中的結(jié)果相似，這已是護(hù)理人員針對(duì)該評(píng)分研究方向上的一次重大突破。

1.4 動(dòng)態(tài)連續(xù)評(píng)分 APACHE評(píng)分參數(shù)常取轉(zhuǎn)入ICU后24 h內(nèi)最差值，但實(shí)際上轉(zhuǎn)入ICU前患者大多經(jīng)歷過不同程度治療，生理指標(biāo)受到干預(yù)，若能在急診或患者入ICU時(shí)進(jìn)行評(píng)定，意義更大。Shaughnessy等［22］認(rèn)為APACHE評(píng)分主要依靠生化指標(biāo)的測(cè)量，而心血管外科手術(shù)的患者在手術(shù)室內(nèi)，醫(yī)生會(huì)通過醫(yī)療和藥物干預(yù)使患者的各項(xiàng)生化指標(biāo)維持正常水平，這會(huì)影響APACHE評(píng)分系統(tǒng)在評(píng)估患者疾病嚴(yán)重程度及死亡率預(yù)測(cè)方面的準(zhǔn)確性。目前大多數(shù)學(xué)者趨向于對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)分。田金飛等［7］對(duì)入住ICU患者連續(xù)3天進(jìn)行APACHE評(píng)分，同時(shí)取平均分，研究顯示動(dòng)態(tài)連續(xù)評(píng)估對(duì)正確判斷預(yù)后有重要意義。

評(píng)分時(shí)間點(diǎn)的選擇會(huì)影響評(píng)分結(jié)果，迄今為止無法避免，能否通過縮小評(píng)分分值的級(jí)別區(qū)間以縮小部分誤差，也是值得研究的方向之一。

2 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用APACHE評(píng)分系統(tǒng)的現(xiàn)狀

目前醫(yī)療領(lǐng)域的主要應(yīng)用如下:①用評(píng)分評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后［23］;②控制組間可比性;③作為流行病學(xué)調(diào)查時(shí)疾病嚴(yán)重程度的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);④選擇手術(shù)時(shí)機(jī)［24］;⑤了解疾病的嚴(yán)重程度與生化指標(biāo)的關(guān)系［25］;⑥連續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估救治水平［26］;⑦判斷其他評(píng)分系統(tǒng)可行性［27］。

護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用主要體現(xiàn)在以下四方面，其中APACHEⅡ護(hù)理應(yīng)用較多:①作為護(hù)理科研對(duì)象篩選的指標(biāo)之一。葉向紅等［28］在ICU腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的護(hù)理研究中將APACHEⅡ≥10分作為選擇患者的標(biāo)準(zhǔn)。②合理安排人力資源依據(jù)之一。熊杰等［29］在特級(jí)護(hù)理的基礎(chǔ)上依據(jù)APACHEⅡ評(píng)分所反映的病情將特級(jí)護(hù)理進(jìn)一步分為特一級(jí)、特二級(jí)、特三級(jí)護(hù)理，采取不同護(hù)理對(duì)策，解決了目前分級(jí)護(hù)理制度在ICU不能完全體現(xiàn)分級(jí)本質(zhì)的問題;③患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估依據(jù)［30］。急診危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)前采用科學(xué)的APACHE評(píng)分，再備有合理的護(hù)理措施，保證了危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)。④選擇腸內(nèi)營養(yǎng)方式。潘夏蓁等［31］將APACHEⅢ評(píng)分應(yīng)用于危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式的選擇，APACHEⅢ＞60分宜持續(xù)鼻飼，APACHEⅢ≤60宜間歇鼻飼。

一方面APACHE評(píng)分系統(tǒng)在護(hù)理工作中的應(yīng)用研究方向相對(duì)醫(yī)療較少。另一方面與醫(yī)療領(lǐng)域相比，護(hù)理領(lǐng)域?qū)PACHE評(píng)分的應(yīng)用比較遲，且相關(guān)研究相對(duì)較少，Chen等［32］調(diào)查發(fā)現(xiàn)即使是每天使用評(píng)分的護(hù)士對(duì)APACHE評(píng)分的了解也不夠。大多數(shù)護(hù)士知道評(píng)分是提供進(jìn)一步治療的依據(jù)，但認(rèn)為APACHE評(píng)分的目的主要是用于統(tǒng)計(jì)并不能用于患者的護(hù)理。故告知和培訓(xùn)APACHE評(píng)分的目的和正確使用方法是很有必要的。此外有研究［27］認(rèn)為大多數(shù)評(píng)分都強(qiáng)調(diào)生化指標(biāo)的測(cè)量，既往疾病的比重較少，這可能會(huì)限制評(píng)分對(duì)死亡率預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，如何增加既往病史的比重也是值得探討的問題之一。

3 展望

APACHE評(píng)分是目前臨床使用最廣泛，最具權(quán)威性的危重病評(píng)分系統(tǒng)。醫(yī)療領(lǐng)域?qū)PACHE評(píng)分的辨別力和校準(zhǔn)度進(jìn)行了大量研究，確定了該評(píng)分系統(tǒng)的臨床可行性。護(hù)理工作者根據(jù)APACHE評(píng)分結(jié)果將護(hù)理等級(jí)進(jìn)行分級(jí)，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采取一系列加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)措施，使得護(hù)理救治更具系統(tǒng)性，每一項(xiàng)護(hù)理措施有據(jù)可循，人力資源配置更合理。盡管該評(píng)分已經(jīng)在護(hù)理領(lǐng)域中得到廣泛利用，但使用者對(duì)APACHE評(píng)分的了解和認(rèn)識(shí)程度參差不齊，對(duì)于護(hù)理人力資源的配置還未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，如護(hù)理等級(jí)分幾級(jí)，分級(jí)臨界值的選擇等。因此，對(duì)于如何應(yīng)用APACHE評(píng)分系統(tǒng)建立ICU規(guī)范化的人力資源配置體系方面的研究還具有廣闊的空間和重要意義。此外，較少護(hù)理工作者會(huì)針對(duì)評(píng)分系統(tǒng)本身對(duì)疾病的適用程度作出分析研究或發(fā)現(xiàn)其局限性，也鮮少將該評(píng)分與其他評(píng)分進(jìn)行比較。故護(hù)理工作者對(duì)于APACHE評(píng)分系統(tǒng)的研究方向也有很大的拓展空間。

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