蘇 丹

(云南省個(gè)舊市人民醫(yī)院耳鼻喉科 661000)

鼻竇炎是常見的急慢性炎癥性疾病，典型癥狀是鼻塞、流鼻涕、面部和(或)前額脹痛、嗅覺功能減退或喪失等。手術(shù)治療是首選。大部分慢性鼻-鼻竇炎患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合藥物治療能夠獲得有效的緩解，但是遠(yuǎn)期療效難以保證。據(jù)報(bào)道［1］，術(shù)后1年內(nèi)，4%的患者需再次手術(shù)，術(shù)后3年內(nèi)，10%的患者需再次手術(shù)，而術(shù)后5年內(nèi)再次手術(shù)的有15%。鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)圍術(shù)期的治療影響著術(shù)后預(yù)后，臨床上對(duì)手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)和圍手術(shù)期處理等值得進(jìn)一步探討。

1 治療原則

根據(jù)歐洲鼻～鼻竇炎、鼻息肉診療指南2007，慢性鼻-鼻竇炎的治療原則為(1)糖皮質(zhì)激素類藥物主要為局部持續(xù)性應(yīng)用;(2)根據(jù)病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的抗菌藥物;(3)如果患者的變應(yīng)性因素被確診，及時(shí)停止糖皮質(zhì)激素的全身用藥，采用抗組胺藥物全身用藥;(4)黏液促排劑和中成藥在慢性鼻-鼻竇炎治療中的療效難以確定，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行深入的臨床觀察再確定用藥;(5)對(duì)鼻腔黏膜進(jìn)行局部沖洗，可緩解患者的不適癥狀。

2 術(shù)前治療

手術(shù)前的1～2周，是對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前的準(zhǔn)備階段，主要采取藥物治療患者，使其適合手術(shù)適應(yīng)癥。一方面，慢性鼻-鼻竇炎導(dǎo)致鼻黏膜血管增生、擴(kuò)張和血管的脆性增強(qiáng)，因此鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)常出現(xiàn)血量多、黏膜水腫等情況，繼而導(dǎo)致手術(shù)野模糊。這樣影響著醫(yī)生操作的精細(xì)度，清除病灶不徹底，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生的幾率增大。另一方面，黏膜炎性水腫使骨質(zhì)間與黏膜連接變得疏松，黏膜易被膜鉗或吸切器撕脫。

術(shù)前采用的藥物包括常規(guī)抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素類藥物，一般在手術(shù)前10d，在局部使用類固醇激素(丙酸氟替卡松等)噴鼻的基礎(chǔ)上口服大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素等。在手術(shù)前5d，額外使用強(qiáng)的松，清晨頓服30mg直至手術(shù)當(dāng)天。如果手術(shù)前期的準(zhǔn)備時(shí)間比較短，可在手術(shù)前48 h，肌肉注射注射地塞米松10mg，靜脈滴注抗生素。類固醇激素可有效抑制及預(yù)防多種炎性細(xì)胞，如嗜酸性粒細(xì)胞在炎癥局部的浸潤、增生和活化等。

3 手術(shù)治療

鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的麻醉可以采用全身麻醉或局部麻醉，全身麻醉，血管平滑肌松弛，術(shù)中出血量多，因此會(huì)影響手術(shù)視野，但是鎮(zhèn)痛效果好。局部麻醉出血量較少，對(duì)手術(shù)視野影響小，而且有利于術(shù)后恢復(fù)，但是因手術(shù)過程中會(huì)觸及篩竇頂、眼眶等引起“警告信疼痛”。兩種麻醉方式各有利弊，因根據(jù)患者的病情和意愿選擇麻醉方式。上頜竇附近神經(jīng)比較密集，手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)注意，蝶腭神經(jīng)阻滯麻醉效果會(huì)比較好。當(dāng)患者出現(xiàn)緊張、疼痛感，肌內(nèi)注射哌替啶50～100mg，或者聯(lián)合注射非那根25mg以獲得良好的鎮(zhèn)痛效果［2］。

4 術(shù)后治療

術(shù)后對(duì)病變比較輕的患者，不填塞鼻腔，用生理鹽水清晰鼻腔即可。對(duì)于那些創(chuàng)面較大的患者，就要填充鼻腔。一般情況下不建議單獨(dú)采用凡士林紗條填塞，因部分患者的鼻黏膜對(duì)凡士林過敏，可能導(dǎo)致水腫難以消退。近年有一種新型填塞材料被廣泛應(yīng)用，藻酸鈣可塑性高、容易放置和抽取，還具有促進(jìn)止血的作用，尤其適合蝶竇篩、額竇等手術(shù)創(chuàng)面的止血。另外，術(shù)后不應(yīng)進(jìn)行頻繁的外科處理，在引流不受影響的情況下減少局部外科處理的次數(shù)，促使鼻腔黏膜充分愈合。術(shù)后24～48 h抽出填塞物，抽出后2～3d內(nèi)不必處理鼻腔。取出填塞物后3d，再處理術(shù)腔。采用2.8%的高滲鹽水沖洗鼻腔，2次/d，有利于清除分泌物和痂皮，促進(jìn)創(chuàng)面愈合?；颊叱鲈?周后要求進(jìn)行復(fù)診檢查。

一周開始局部使用糖皮質(zhì)激素類藥物，可以減少激素類藥物對(duì)創(chuàng)面愈合的影響;延長抗菌藥物的使用時(shí)間1～2周，減少術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。糖皮質(zhì)激素類藥物采用口服0.5mg/(kg·d)潑尼松或潑尼松龍，清晨空腹服用，使用時(shí)間1～2周，全身用藥一般不可超過2周。在用藥過程中應(yīng)留意糖皮質(zhì)激素類藥物可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)。臨床研究結(jié)果指出，局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物可一定程度緩解鼻息肉和鼻竇炎的不適癥狀，對(duì)預(yù)防鼻息肉術(shù)后息肉再發(fā)有效。2周過后，可以局部使用糖皮質(zhì)激素類藥物或用半量或更小劑量的糖皮質(zhì)激素類藥物，用藥時(shí)間為12周。抗菌藥物以十四元環(huán)的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為首選，十四元環(huán)的大環(huán)內(nèi)酯具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用，而且半衰期適中和生物利用度較高，但是鼻腔及鼻竇不宜局部使用抗菌藥物。

5 小結(jié)

鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎的臨床效果已被證實(shí)，手術(shù)過程主要注意以下細(xì)節(jié)，鼻腔、鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，個(gè)體差異大，因此手術(shù)難度也有差異。部分患者手術(shù)中出血少，手術(shù)視野清晰，繼而手術(shù)比較容易。但是術(shù)中出血多，鼻腔-鼻竇解剖結(jié)構(gòu)紊亂，不僅手術(shù)難以進(jìn)行，而且容易出現(xiàn)并發(fā)癥。往鼻腔放入麻醉-收縮棉片時(shí)和取出時(shí)都不要見紅。手持槍狀鑷夾，應(yīng)將棉片輕輕放入鼻腔，待鼻黏膜收縮，鼻腔出現(xiàn)空隙時(shí)將棉片逐步放入。只要手術(shù)方法、手術(shù)技術(shù)得當(dāng)，手術(shù)有效率應(yīng)當(dāng)在90%以上。

［1］MCMAINS K C，KOUNTAKIS S E.Revision functional endoscopic sinus surgery:Objective and subjective surgical outcomes［J］.Am J Rhinol，2005，19(2):344-347.

［2］鄭春泉.慢性鼻-鼻竇炎的有關(guān)問題［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2006，05(6):273-276.