高早瓊 楊花蓉 魯 婷 胡志軍 范聞君

高早瓊:女，本科，副主任護(hù)師

失禁是社區(qū)和各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的問(wèn)題，不但會(huì)增加患者發(fā)生壓瘡、導(dǎo)管相關(guān)尿路感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且會(huì)延長(zhǎng)住院患者的住院時(shí)間［1］。2007 年Gery［2］等首次提出失禁相關(guān)性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)的概念，是指皮膚長(zhǎng)期或反復(fù)暴露于尿液和糞便中所造成的炎性反應(yīng)，伴有或不伴有水皰或皮膚破損，是失禁患者常見(jiàn)的一種并發(fā)癥。而大小便失禁是危重患者比較常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題，對(duì)于接受危重患者比較多的神經(jīng)內(nèi)科重癥病房，大小便失禁后發(fā)生失禁性皮炎，常是被護(hù)理人員認(rèn)為是非常頭疼而又棘手的護(hù)理問(wèn)題。我們通過(guò)不斷的積累，不斷的總結(jié)，不斷接受失禁性皮炎相關(guān)的新知識(shí)、新觀念，并運(yùn)用于臨床病例中，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2012 年8 月～2013 年12 月我院收治的神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的危重癥患者23 例為研究對(duì)象，男17 例，女6例。年齡29 ～92 歲。腦出血8 例，腦梗死10 例，重癥肌無(wú)力3 例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染2 例。因大便失禁引起相關(guān)性皮炎21 例，因小便失禁引起相關(guān)性皮炎2 例(均為患者生理的特殊性，無(wú)法留置導(dǎo)尿管，均為女性)。肛周皮膚改變程度［3］:肛周皮膚潮濕發(fā)紅、有瘙癢為Ⅰ度;肛周皮膚破潰有滲液為Ⅱ度;肛周皮膚破潰深達(dá)肌層或破潰蔓延至尾骶部、會(huì)陰及腹股溝等或原有壓瘡加重為Ⅲ度。本組病例中15 例為Ⅰ度，5 例為Ⅱ度，3 例為Ⅲ度。

2 護(hù)理體會(huì)

(1)本組2 例患者為糊狀便，大便次數(shù)為3 ～5 次/日，大便培養(yǎng)為軍團(tuán)菌，1 d 后肛周皮膚即出現(xiàn)輕度紅斑，由于患者系來(lái)自農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)情況較差，經(jīng)過(guò)與患者及家屬溝通后，選擇價(jià)格比較低廉又較適合的患者的紅霉素眼膏涂擦肛周。紅霉素眼膏屬于一種偏油性的膏狀抗生素，對(duì)大便里葡萄球菌、各種鏈球菌、軍團(tuán)菌均具有一定的抗菌活性。能有效地隔離皮膚免受大便的浸漬，并能免受微生物的污染，起到一定的殺菌作用。具體操作方法:每次便后用清水清洗肛周皮膚，局部均勻涂擦兩遍紅霉素眼膏?；颊呤褂? d 后，肛周紅斑全部消褪，未見(jiàn)皮膚感染征象。(2)本組19 例患者為稀便，頻次為8 ～10 次/日，每次量約300 ～500 ml，護(hù)理人員每次處理完后總是腰酸背疼，除了將患者的肛周及全身的皮膚清理干凈后，還要更換污染的尿墊及床單、被套。1d后13例患者出現(xiàn)輕度的紅斑，屬Ⅰ度皮膚損傷，3 例患者出現(xiàn)了明顯的紅斑，斑狀濕性皮炎，屬Ⅱ度皮膚損傷。3 例為他科轉(zhuǎn)入失禁患者，轉(zhuǎn)入時(shí)肛周皮膚已出現(xiàn)輕度破損，屬Ⅳ度皮膚損傷。以上病例凝血功能均正常，根據(jù)患者大便培養(yǎng)結(jié)果，除合理使用抗菌藥物及調(diào)節(jié)腸道微循環(huán)的藥物外，護(hù)理方面我們使用造口護(hù)膚粉(有效吸收排泄物，減少排泄物對(duì)皮膚的刺激［4］)、3M 液體敷料(有透氣性的無(wú)色無(wú)味液體，不含酒精無(wú)刺激性的敷料，讓皮膚可以正常呼吸，如同第2 層皮膚，幫助完整的或受損的皮膚免受失禁的尿液或糞便的刺激，可減少表皮的失水［5］)、一件式造口袋(能及時(shí)收集大便，讓皮膚免受大便的刺激，造口袋底板含水膠體皮膚保護(hù)劑有利皮膚的保護(hù))、過(guò)濾片(規(guī)律排放腸氣，減少異味)。

具體操作方法及應(yīng)用如下:(1)便后，將患者肛周用嬰兒柔濕巾將皮膚蘸干凈(動(dòng)作要輕柔，不能擦拭，應(yīng)輕輕蘸干)。(2)需兩人協(xié)助為患者擺好體位，讓患者取屈膝弓腰側(cè)臥位，讓下肢貼近胸部，充分暴露肛門(本組病例均無(wú)此體位禁忌)。(3)用一次性備皮刀將肛周陰毛全部剃除。用生理鹽水(冬天應(yīng)預(yù)熱)棉球清洗肛周，范圍以肛門口為圓心，向四周扇形擦拭約20 cm 的范圍，避免皮膚擦傷。(4)用干紗塊蘸干皮膚。(5)協(xié)助者用手撐開(kāi)患者肛周皮膚，不能有褶皺，操作者取造口護(hù)膚粉，噴嘴對(duì)準(zhǔn)肛周皮膚，用力擠捏瓶體，造口護(hù)膚粉即均勻噴灑于肛周，皮膚潮紅處均被涂上薄薄的一層保護(hù)粉。(6)將3 M 液體敷料均勻地噴灑于患處(一定要注意噴灑時(shí)皮膚褶皺處充分暴露)，待干。根據(jù)患者皮膚情況可反復(fù)多次涂粉和噴膜。(7)一件式造口袋的裁剪方法。按照肛門括約肌外周直徑的大小確定造口袋內(nèi)口的直徑，一般3 ～4 cm，再將造口袋內(nèi)口的12 點(diǎn)及6 點(diǎn)的位置剪開(kāi)一條小口，便于更好地貼合肛周皮膚;于肛門12，3，6，9 點(diǎn)方向剪開(kāi)造口袋底盤邊緣1 cm 的小缺口，再每隔1 ～2 cm 剪一個(gè)1 cm的小缺口。女患者因生理的特殊性，我們?cè)诓眉魰r(shí)將靠近會(huì)陰部造口袋剪一2 cm 左右大缺口，以至于不堵塞會(huì)陰部。(8)將過(guò)濾片一片貼于造口袋下方透明膜側(cè)，并用大頭針從造口袋里層將過(guò)濾片刺幾個(gè)針眼，再用透明膠將過(guò)濾片完全貼緊。(9)將造口袋開(kāi)口處剪開(kāi)接負(fù)壓瓶，連接方法可用橡皮筋將負(fù)壓瓶上端接口牢牢箍緊，再?gòu)膬?nèi)口處拉出。將制作好的造口袋及負(fù)壓瓶裝置置于患者床邊。(10)將造口袋底板向外對(duì)折，先撕造口袋近側(cè)半邊的底板粘貼紙，對(duì)準(zhǔn)肛門括約肌，將內(nèi)側(cè)牢牢貼于近側(cè)肛周，于同法貼好對(duì)側(cè)，并用手按壓1 ～2 min，用手部的溫度將造口袋完全貼合于患者肛周皮膚上。造口袋粘貼完畢，將負(fù)壓瓶按壓處于負(fù)壓狀態(tài)，并用別針固定于床旁。

使用造口袋時(shí)需注意:(1)如果患者大便為稀水樣便，則應(yīng)定期觀察造口袋底盤有沒(méi)有被水浸泡脫落而出現(xiàn)滲漏情況，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需及時(shí)處理。(2)負(fù)壓瓶需定時(shí)擠捏處于負(fù)壓狀態(tài)，便于大便及時(shí)引流。(3)如負(fù)壓瓶?jī)?chǔ)集大便超過(guò)2/3 時(shí)，應(yīng)及時(shí)傾倒。(4)造口袋粘貼期間應(yīng)定時(shí)觀察大便次數(shù)，如次數(shù)減少(＜5 次/d)，應(yīng)及時(shí)撤除。(5)正常情況下造口袋粘貼時(shí)間為48 h 左右，如時(shí)間太長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致造口袋底盤與皮膚之間粘貼過(guò)緊而不易撤除。(6)留置尿管患者清洗尿道口時(shí)應(yīng)注意棉球一定要擰干，防止水流入造口袋底盤而引起滲漏。

本組2 例小便失禁患者由于生理特殊性，不能留置導(dǎo)尿管，患者每次小便后，及時(shí)用溫水清洗(但切禁使勁摩擦皮膚，采取蘸洗、蘸干的方式)，然后同上涂造口護(hù)膚粉、涂皮膚保護(hù)膜。可視失禁性皮炎的嚴(yán)重程度采取多次涂粉、噴膜的方式對(duì)皮膚進(jìn)行保護(hù)。該2 例患者在院期間皮膚一直未出現(xiàn)更為嚴(yán)重的失禁性皮炎，入院時(shí)帶入的紅斑也漸漸消褪。

3 結(jié) 果

21 例大便失禁患者我們根據(jù)患者的大便量、次數(shù)及性狀、皮膚情況、凝血功能情況及基礎(chǔ)疾病情況，先擇涂擦紅霉素眼膏、貼水膠體透明貼及噴灑造口護(hù)膚粉及皮膚保護(hù)膜、一件式造口袋接負(fù)壓瓶等干預(yù)措施，使患者的皮膚情況均得到很好的處理，效果明顯。2 例小便失禁患者，通過(guò)及時(shí)清洗，涂粉、噴膜的方式，患者轉(zhuǎn)入時(shí)的Ⅱ度皮炎，紅斑消褪，明顯好轉(zhuǎn)。

4 討 論

失禁相關(guān)性皮炎是大小便失禁患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，它不僅給患者帶來(lái)痛苦，也給護(hù)理人員帶來(lái)負(fù)擔(dān)［6］，同時(shí)處理大便時(shí)刺鼻的臭味也造成了巨大的空氣污染，造成了巨大醫(yī)療資源的浪費(fèi)。我們根據(jù)患者的實(shí)際情況，在配合醫(yī)師用藥的同時(shí)，選擇合理的護(hù)理方法，大大避免了失禁性皮炎的進(jìn)一步發(fā)生發(fā)展。其中使用一件式造口袋連接負(fù)壓吸引裝置，可及時(shí)收集大便失禁患者糞水，過(guò)濾片及時(shí)排放腸氣，防止造口袋容量過(guò)小或氣體排放不及時(shí)而造成造口袋的脹滿、脫落［6］。同時(shí)整個(gè)裝置是密閉的，無(wú)臭味溢出，減少了環(huán)境污染，也便于記錄患者的大便性質(zhì)及量，為診療提供依據(jù)。同時(shí)減少了護(hù)理人員的護(hù)理時(shí)間，減少了護(hù)理成本。對(duì)于臨床失禁患者，可根據(jù)情況及早使用一件式造口袋，避免局部皮膚的進(jìn)一步損害。

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