邵 波，韓 旻

新生兒呼吸窘迫綜合征又稱為新生兒肺透明膜病，是一種因肺表面活性物質(zhì)缺乏導致新生兒呼吸衰竭的嚴重疾病，主要見于早產(chǎn)兒［1］，大多數(shù)RDS 患兒需要輔助通氣，我們以往多采用外源性肺表面活性物質(zhì)，氣管插管后有創(chuàng)機械通氣治療，但增加了聲帶損傷，氣胸和肺部感染的風險，目前無創(chuàng)通氣已成為新生兒呼吸窘迫綜合征早期治療的主要手段。2010年3月－2014年12月我科采用經(jīng)鼻同步雙相正壓通氣(SBiPAP)和經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(NCPAP)治療RDS，并分為2組進行觀察，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 全部病例選自蚌埠市第三人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)2010年3月－2014年12月收治的RDS 患兒，入選標準［2］:(1)胎齡＜34 周。(2)在出生12 h 內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫(包括發(fā)紺、呻吟，吸氣三凹征和呼吸急促且進行性加重。(3)入院時動脈血氧飽和度低于85%，動脈血氣PO2＜50 mmHg。(4)胸部X 線表現(xiàn)為毛玻璃樣改變和支氣管充氣征。家長簽署知情同意書后按照隨機分為SBiPAP 組和NCPAP組，SBiPAP 組33 例，男19 例，女14 例，平均胎齡(32.5 ±2.3)周，出生時體重(1503 ±350)g。NCPAP 組30 例，男17 例，女13 例，平均胎齡(32.1 ±2.5)周，出生時體重(1564 ±320)g。2 組胸片分級:SBiPAP 組:I 級15 例，II 級8 例，III 級7 例，IV級3 例。NCPAP 組:I 級14 例，II 級7 例，III 級6 例，IV 級3例。2 組性別胎齡體重胸部X 線分級等基本表現(xiàn)相似，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 符合入選標準后立即清理呼吸道，氣管插管，給予Curosurf(豬肺表面活性物質(zhì))，70 mg/支，100 mg/kg 注入氣道，注入過程中不斷給予氣囊正壓通氣，然后拔除氣管插管，連接NCPAP 或SBiPAP 呼吸機。給予支持通氣，2 組均留置胃腸減壓管，3 h 內(nèi)盡量避免吸痰。NCPAP 組:采用廣州鴿子醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的小兒CPAP 持續(xù)氣道正壓通氣系統(tǒng)，初始參數(shù):壓力5cmH2O，吸入氧濃度40%～60%。SBi-PAP 組:采用美國carefusion 公司生產(chǎn)的嬰兒流量系統(tǒng)，產(chǎn)品型號:SiPAP 豪華型。選擇同步雙相正壓通氣模式(BiPasic，tr)，并將壓力傳感器同步裝置用膠布固定在腹部。初始參數(shù):基礎CPAP3～5 cmH2O，高壓水平6～8 cmH2O，高壓水平下吸氣時間0.5s，F(xiàn)iO240%～60%，根據(jù)經(jīng)皮血氧飽和度或血氣分析調(diào)整參數(shù)將TcSO2維持在85%～95%。

1.3 觀察指標 2 組無創(chuàng)通氣前及通氣24 h 血氣分析的PCO2、血氧分壓PO2、PO2/FiO2、呼吸頻率，通氣時間、住院天數(shù)，死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用±s 表示，采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組輔助通氣后血氣分析比較 SBiPAP 組正壓通氣12～24 hPCO2、FiO2、呼吸頻率、均明顯低于NCPAP 組，PaO2、PO2/FiO2均高于NCPAP 組，差異有統(tǒng)計學意義(P 值均小于0.05)。見表1。

2.2 2組上機時間、住院時間、費用比較 SBiPAP 組上機時間、住院時間、費用均明顯少于NCPAP 組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 2 組治療前及治療后動脈血氣及呼吸頻率(RR)，吸入氧濃度(FiO2)的比較(±s)

表1 2 組治療前及治療后動脈血氣及呼吸頻率(RR)，吸入氧濃度(FiO2)的比較(±s)

組別治療前PO2(mmHg)PO2/FiO2(mmHg)PCO2(mmHg)RR(次/min)FiO2(%)治療后12～24 h PO2(mmHg)PO2/FiO2(mmHg)PCO2(mmHg)RR(次/min)FiO2(%)SBiPAP 組 49.8±12.7 72.5±22.8 55.3±13.4 65.4±15.550±1087.8±11.2 253.8±29.3 41.6±11.5 40.2±15.3 30±15 NCPAP 組 50.2±13.2 73.1±23.4 54.8±14.6 64.8±14.545±1575.4±10.2181±25.350.2±9.748.5±16.540±15 t 值0.050.080.070.061.33.88.62.82.082.18 P 值0.650.850.760.820.930.0080.0050.0650.04 50.034

表2 2 組上機時間、住院時間、費用比較(±s)

表2 2 組上機時間、住院時間、費用比較(±s)

組別上機時間(h)住院時間(d)住院費用(萬元)SBiPAP 組73.5 ±34.520.3 ±10.423.45 ±1.23 NCPAP 組96.4 ±35.528.5 ±11.73.85 ±1.75 t 值2.12.40.8 P 值0.020.040.045

2.3 2組并發(fā)癥和預后的比較 SBiPAP 組腦室內(nèi)出血2 例，氣胸1 例、腹脹3 例，呼吸機相關性肺炎5 例，無創(chuàng)通氣失敗改有創(chuàng)4 例，NCPAP 組腦室內(nèi)出血3 例，氣胸1 例、腹脹4 例，呼吸機相關性肺炎6 例，無創(chuàng)通氣失敗改有創(chuàng)4 例，兩組并發(fā)癥、通氣失敗比例比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。SBiPAP組1 例因肺出血經(jīng)機械通氣治療無效死亡。NCPAP 組死亡2例，1 例因腦室內(nèi)出血伴腦水腫家屬放棄治療死亡。1 例因肺出血死亡。2 組死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

RDS 的發(fā)病率隨著月齡的降低而上升，它的特點是肺發(fā)育不成熟和表面活性物質(zhì)生成不足?；純旱姆卧诔錾蟛荒苷５財U張，不易維持功能殘氣量，而使肺處于肺不張的危險之中。其他因素也會引起肺容量的不足，包括肌肉張力降低，胸壁柔軟和胎兒肺液清除緩慢。反復的肺擴張及呼氣時的肺不張所產(chǎn)生的剪切力破壞肺泡上皮細胞，導致肺泡毛細血管內(nèi)富含蛋白質(zhì)的液體滲出，繼而抑制內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生［3］。

采用氣管插管間歇正壓通氣一直是新生兒重癥監(jiān)護病房的主流方法，挽救了無數(shù)生命，但也有許多副作用:聲門下狹窄，氣管損傷，感染包括肺部和全身。由于大潮氣量(容量損傷)，通氣壓力過高(壓力損傷)和每次肺泡擴張所產(chǎn)生的剪切力而引起的急性和慢性肺損傷。2007年歐洲新生兒RDS 防治指南正式提出了氣管插管－使用肺表面活性物質(zhì)－拔管后無創(chuàng)通氣的治療方法，較早的使用CPAP 可以減少有創(chuàng)機械通氣的機會以及支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生［4］。

近年來，無創(chuàng)通氣技術發(fā)展較快，美國carefusion 公司生產(chǎn)的SBiPAP 是較為先進的一種，其工作原理是:在提供一個可調(diào)且恒定的流量基礎CPAP 水平同時，還間歇提供另一路疊加在基礎流量之上的混合氣體，形成第二級CPAP 水平，還應用同步裝置依據(jù)設定的通氣頻率與峰壓給予患兒自主呼吸同步的正壓通氣［2］，PEEP 使肺泡保持持續(xù)正壓，防止肺泡萎陷，增大彌散面積［5］，同步BiPAP 優(yōu)于NCPAP 原因主要有:(1)吸氣相提供一個更高的吸氣壓，幫助患兒克服氣道阻力，可以使通氣氣體分布更好，增加氣體交換，減少自主呼吸做功。(2)可顯著降低PCO2和呼吸頻率。(3)當正壓的產(chǎn)生跟自主呼吸中的聲門打開同步，氣體可以有效的到達肺部，同時氣體可以避免進入食道，從而減少了胃腸穿孔的危險性。

本文對63 例RDS 新生兒進行了分組觀察，發(fā)現(xiàn)SBiPAP組正壓通氣12～24h 后PCO2、FiO2、呼吸頻率、均明顯低于NCPAP 組，PaO2、PO2/FiO2均高于NCPAP 組，提示SBiPAP 在提高氧合，減少CO2潴留，降低呼吸頻率方面優(yōu)于NCPAP 組。觀察結(jié)果還顯示:SBiPAP 組減少上機時間、住院時間及費用。無創(chuàng)通氣失敗改有創(chuàng)的比例，死亡率方面差異無統(tǒng)計學意義。2 組呼吸機相關性肺炎，氣胸、腦室內(nèi)出血，腹脹等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。提示2 組并發(fā)癥方面無明顯差別。

綜上所述，經(jīng)鼻同步雙相正壓通氣作為新生兒呼吸窘迫綜合征初始治療是可行的，且較NCPAP 更具優(yōu)勢，值得臨床廣泛推廣應用。

［1］岳少杰，王銘杰.新生兒呼吸窘迫綜合癥的診斷與治療進展［J］.實用兒科臨床雜志，2008，23(2):87-89.

［2］高翔宇，楊 波，黑明燕，等.三種無創(chuàng)通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合癥初始治療中應用的隨機對照研究［J］.中華兒科雜志，2014，52(1):34-40.

［3］Ikegami M，Jacobs H，Jobe A.Surfactant function in resipiratory distress syndrome［J］.J Pediatr，1983，102(3):443-447.

［4］Sweet D，Bevilacqua G，Carnielli V ，et al.European consensus guidelines on the manangement of neonatal respiratory disrress syndrome［J］.Jperinat Med，2007，35(3):175-186.

［5］楊 娟，周 婷，沙 寧，等.經(jīng)鼻雙相正壓通氣治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合癥的臨床研究［J］.江蘇大學學報(醫(yī)學版)，2012，22(1):80-82.