劉冬良，顧汝軍，孫 剛，莊彬武，王蘇春

腹股溝疝是老年人的外科常見病，發(fā)病率遠高于青壯年，手術(shù)是治療老年腹股溝疝唯一有效的方法［1］。傳統(tǒng)疝修補手術(shù)術(shù)后復發(fā)率較高［2］，現(xiàn)已基本摒棄，近年來應用補片進行無張力性疝修補術(shù)已被廣泛使用，其中以疝環(huán)充填式［3］和普理靈疝裝置(PHS)應用較多，特別適用于基層醫(yī)院開展。為比較兩種術(shù)式臨床療效，本文對我院2007年1月－2012年12月無張力疝修補術(shù)病例進行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本資料153 例患者，均為男性;年齡59～82 歲，平均年齡70.5 歲。其中，斜疝112 例;直疝35 例;雙側(cè)斜疝6例。采用疝環(huán)充填式修補術(shù)72 例(A 組)，采用普理靈疝裝置(PHS)81 例(B 組)。

1.2 方法 修補材料:A 組采用巴德(Bard)公司生產(chǎn)的網(wǎng)塞和平片(Plug+Mesh);B 組采用強生公司的PHS，包括上層補片、結(jié)合體和下層補片。手術(shù)方法:除雙側(cè)疝采用硬膜外麻醉外余均采用局部浸潤麻醉。A 組:手術(shù)切口、精索游離和疝囊顯露均與傳統(tǒng)手術(shù)相同，但疝囊需高位游離，無需高位結(jié)扎，若疝囊較小可不必切開，直接高位游離疝囊即可，若疝囊較大則需切開疝囊，中間離斷疝囊，距疝囊頸約3～4 cm 處縫扎關(guān)閉近端，使疝囊縮小，遠端疝囊可曠置或剝除，后將網(wǎng)塞置入內(nèi)環(huán)口或腹橫筋膜缺損處，根據(jù)缺損大小修剪網(wǎng)塞花瓣，將網(wǎng)塞外周與疝環(huán)周圍腹橫筋膜縫合4～6 針固定網(wǎng)塞;后將平補片環(huán)繞精索平鋪于腹橫筋膜表面，加強腹股溝管后壁，補片上緣超過腹橫肌的弓形下緣，下緣超過恥骨結(jié)節(jié)面1 cm，固定平補片與腹股溝韌帶、聯(lián)合腱和恥骨結(jié)節(jié)筋膜6～8 針防止平補片移位。B 組:疝囊顯露同A 組，斜疝在疝環(huán)處半環(huán)形切開腹橫筋膜，直疝在疝囊基底部環(huán)形切開腹橫筋膜，進入腹膜前間隙(Bogros 間隙)［4］;以疝環(huán)為中心用濕紗布(浸潤局麻藥物)填塞的方法建立一個直徑約10 cm 的腹膜前間隙，以充分覆蓋恥骨肌孔區(qū)域［5］，用卵圓鉗將上層補片在連接部對折夾緊，將PHS 通過疝環(huán)推入已分離的腹膜前間隙，然后將上層補片拉出、下層補片展平，囑患者咳嗽，借腹腔壓力使下層補片充分展平緊貼腹橫筋膜，后將PHS 連接部與疝環(huán)處腹橫筋膜縫合4 針，防止下層補片向外膨出;上層補片的處理同A 組平補片處理。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.5 統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)，以t檢驗和χ2檢驗進行數(shù)據(jù)分析，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2 組手術(shù)時間及住院時間，差異無顯著性(P＞0.05)，見表1。2 組間術(shù)后復發(fā)、急性疼痛、血清腫及方面亦無顯著性差異(P＞0.05)。但2 組間慢性疼痛及異物感差異有顯著性(P＜0.05)。見表2。

表1 2 組患者手術(shù)和住院時間比較(±s)

表1 2 組患者手術(shù)和住院時間比較(±s)

組別病例數(shù)手術(shù)時間(min)住院時間(d)A 組7237.82 ±9.155.53 ±0.75 B 組8140.78 ±9.815.60 ±0.74 P 值＞0.05＞0.05

表2 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

3.1 復發(fā)率 無張力疝修補手術(shù)可明顯降低疝復發(fā)率［6］。此兩種術(shù)式的術(shù)后復發(fā)率并無明顯差異(P＞0.05)，這與我們選擇相應的適應證及術(shù)者手術(shù)操作技術(shù)有關(guān)(疝囊高位游離)。我們的做法是，對于腹橫筋膜缺損范圍小、疝環(huán)小的患者選擇疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)。而對于高齡老人及Ⅲ、Ⅳ型腹股溝疝［7-8］，首選PHS，因此類型疝腹股溝管后壁缺損和薄弱多較明顯，由于腹壁組織退化，腹橫筋膜膠原含量減少，因此抗張力強度減低。在疝環(huán)或腹橫筋膜缺損較大者，特別是合并前列腺增生、腹水、便秘、老年慢性支氣管炎等腹內(nèi)壓明顯增高者，此時采用PHS 修補，更符合人體生理解剖結(jié)構(gòu)，可有效防止疝復發(fā)。還有根據(jù)術(shù)者對手術(shù)方式操作的熟練程度選擇手術(shù)方式，均能最大程度降低復方率。

3.2 精索血管損傷 因為PHS 無張力修補術(shù)要求游離腹膜前間隙，并將精索“腹壁化”［9］，操作相對復雜，手術(shù)時間相對也較長，因而精索血管損傷發(fā)生率較高;而副損傷與術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗、技術(shù)水平、責任感有很大聯(lián)系。我們的經(jīng)驗是，在術(shù)中探查時發(fā)現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)不清而且疝環(huán)及腹橫筋膜無明顯缺損者，優(yōu)先考慮采用疝環(huán)充填式無張力修補術(shù)，因為該術(shù)式解剖分離少，對精索與血管損傷明顯減少，操作相對簡單。

3.3 血清腫 疝修補術(shù)后的血清腫好發(fā)于修補側(cè)的陰囊，與疝囊大、游離時剝離面廣、手術(shù)刺激等均有關(guān)，較大的腹股溝疝疝囊橫斷后，遠端疝囊可繼續(xù)分泌而可形成積液或疝囊止血不徹底，均可導致陰囊水腫。PHS 無張力修補術(shù)精索的游離，創(chuàng)面及組織損傷均較疝環(huán)充填式無張力修補術(shù)增加。因此，我們在PHS 組手術(shù)中特別注意精索的游離，電刀止血徹底，減少不必要的副損傷，對于巨大疝囊采用遠端曠置、碘酒燒灼以減少黏膜分泌均能減少血清腫發(fā)生。對比研究兩種術(shù)式血清腫的發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。出現(xiàn)血清腫后經(jīng)穿刺抽吸、抬高陰囊、局部微波理療均能消失。

3.4 慢性疼痛及異物感 慢性疼痛:神經(jīng)受累及充填物壓迫是腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛的常見原因，如神經(jīng)切斷或結(jié)扎、補片直接接觸神經(jīng)、電刀熱輻射損傷神經(jīng)、植入材料慢性炎癥反應等均可引起［10-11］;此外手術(shù)創(chuàng)傷，如術(shù)中過度牽拉損傷肌肉、韌帶、肌腱等［12-13］。預防措施是術(shù)者手術(shù)操作精細，避免損傷神經(jīng)，應用超聲刀代替?zhèn)鹘y(tǒng)電刀等。異物感:術(shù)后異物感有觀念認為是補片皺縮卷曲引起［14］，也有可能與內(nèi)環(huán)口小、網(wǎng)塞置人內(nèi)環(huán)口后底部高于腹橫筋膜;網(wǎng)塞型號過大;平補片未安放平整;網(wǎng)塞突人腹腔;大量成纖維細胞伸入網(wǎng)孔內(nèi)形成［15］。本文兩組慢性疼痛及異物感發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。我們認為，PHS 形態(tài)相對平順，在腹膜前內(nèi)環(huán)口處形成了直徑約10 cm 片狀加強層，對腹膜沒有直接壓迫，刺激小;而疝環(huán)充填式手術(shù)網(wǎng)塞本身即是錐形團塊，成纖維細胞植入后同樣形成較大的纖維組織團塊，因而異物感發(fā)生率稍高。預防措施是選擇組織相容性好、質(zhì)量輕、張力強度強的補片(輕質(zhì)補片)可減少術(shù)后異物感。

綜上分析，兩種無張力疝修補手術(shù)在老年疝患者中均能達到良好治療效果，各有特色，可結(jié)合患者實際情況(疝囊大小、類型、基礎(chǔ)病)及術(shù)者對手術(shù)的熟練程度選擇相應的手術(shù)方式。

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