石祥迎

我國(guó)是食管癌高發(fā)地區(qū)，手術(shù)是主要治療手段。近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化的加快，老年人食管癌患者也不斷增多［1］，由于年齡的因素，這些患者常常合并一種甚至多種全身其他系統(tǒng)疾病，這不僅會(huì)增加手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)增加術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的幾率，一旦發(fā)生并發(fā)癥，輕者影響患者順利康復(fù)，嚴(yán)重的甚至危及患者生命。2010年1月－2013年12月，我科共收治60 歲以上老年人食管癌患者43 例，其中40 例接受了手術(shù)治療，通過(guò)術(shù)前輔助檢查和體格檢查評(píng)估、其他系統(tǒng)疾病的內(nèi)科處理和營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)中和術(shù)后管理，以及快速康復(fù)外科［2］(fast-track surgery，F(xiàn)TS)措施的應(yīng)用等，取得較滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本資料43 例為我科采用食道造影和(或)結(jié)合電子胃鏡檢查確診的60 歲以上老年人食管癌患者，其中3 例經(jīng)進(jìn)一步輔助檢查證實(shí)喪失手術(shù)時(shí)機(jī)或因合并嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病不宜手術(shù)，經(jīng)保守處理后自行出院，其余40 例均接受了手術(shù)治療，其中男32 例，女8 例，年齡60～75 歲，平均年齡(66.1 ±3.8)歲。中上段食管癌29 例，下段食管癌11 例。合并呼吸系統(tǒng)疾病14 例，主要是慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫;心血管系統(tǒng)疾病13 例，主要是心律失常以及高血壓與冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病;糖尿病3 例等。其中合并兩種及以上患者8 例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)合并其他系統(tǒng)疾病的患者請(qǐng)相關(guān)科室給予有關(guān)治療至病情基本穩(wěn)定。改進(jìn)飲食方式和飲食結(jié)構(gòu)，盡可能改善術(shù)前存在的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。使用呼吸功能訓(xùn)練儀，體操和攀登樓梯訓(xùn)練加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，提高通氣功能。通過(guò)術(shù)前溝通，將手術(shù)方案及可能發(fā)生的情況向患者及家人說(shuō)明，讓患者和家人對(duì)治療過(guò)程和結(jié)果有所了解，并給予心理輔導(dǎo)，以緩解恐懼心理和增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。采取快速康復(fù)外科措施，術(shù)晨不留置胃管，并于術(shù)前2 h 口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液或純牛奶200 ml，以增強(qiáng)患者抵御手術(shù)應(yīng)激刺激能力并降低術(shù)中損傷胸導(dǎo)管的機(jī)率。

1.2.2 手術(shù)治療 手術(shù)在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下完成，為了盡可能避免擠壓肺組織，降低對(duì)肺組織的損傷，最好采用雙腔氣管插管，術(shù)中健側(cè)單肺通氣。麻醉成功后即開(kāi)始手術(shù)，以縮短麻醉和手術(shù)時(shí)間，并注意手術(shù)中患者的保暖，包括室內(nèi)保溫、胸腔沖洗液和輸注液體時(shí)預(yù)先加溫等。術(shù)中常規(guī)進(jìn)行有創(chuàng)生命體征監(jiān)測(cè)，在保證手術(shù)順利實(shí)施的前提下控制術(shù)中輸液量，盡可能減少液體輸入，尤其是過(guò)多晶體溶液的輸入。29例中上段食管癌行翻身三切口頸部吻合食管癌根治術(shù);11 例下段食管癌行左胸后外側(cè)切口胸內(nèi)吻合食管癌根治術(shù)。術(shù)中放置胸腔引流管、胃管和腸道營(yíng)養(yǎng)管。三切口患者胸頂、下胸分別留置胸管1 根。左胸一切口下胸留置胸管1 根。術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后送入ICU 病房密切監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血氧飽和度的監(jiān)測(cè)，當(dāng)血氧飽和度低于90%要及時(shí)糾正，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，可使用口咽管，必要時(shí)采用呼吸機(jī)輔助呼吸?；颊咛K醒后繼續(xù)觀察6 h，酌情實(shí)施術(shù)后快速康復(fù)措施［3］。開(kāi)始用營(yíng)養(yǎng)液之前可先給予生理鹽水250～500 ml，輸入速度控制在20 ml/h 以下，然后逐步增加，術(shù)后第1 天總量控制在800 ml 左右，待患者胃腸功能恢復(fù)，逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液配方和數(shù)量，直至全量。在患者排氣后拔除胃管，添加流質(zhì)飲食，流質(zhì)飲食滿足機(jī)體需求后拔除腸道營(yíng)養(yǎng)管，逐漸轉(zhuǎn)為半流質(zhì)直至普通飲食。鼓勵(lì)患者術(shù)后早活動(dòng)，主要是肢體活動(dòng)，在不影響創(chuàng)傷修復(fù)的前提下，適當(dāng)鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。術(shù)后床邊X 線攝片，觀察肺復(fù)張和胸腔積液情況，發(fā)現(xiàn)積液盡早調(diào)整胸腔引流管或穿刺抽液。頸部吻合術(shù)后嚴(yán)密觀察頸部切口，一旦發(fā)現(xiàn)紅腫及時(shí)拆開(kāi)切口敞開(kāi)引流，換藥。在胸腔引流量連續(xù)3 d 低于100 ml/d，胸部X 線檢查示肺復(fù)張情況滿意后拔除胸腔引流管。鼓勵(lì)患者咳嗽，以利于肺復(fù)張和促進(jìn)痰液排除，防止繼發(fā)感染;不能自行咳出痰液者，輔以霧化吸入，刺激胸骨上凹處氣管被動(dòng)咳嗽，必要時(shí)床旁予以纖支鏡吸痰處理。

2 結(jié)果

本資料40 例患者均順利完成手術(shù)，其中根治性切除38例，姑息性切除2 例。33 例術(shù)后順利康復(fù)，且營(yíng)養(yǎng)狀況較術(shù)前明顯改善。術(shù)后有7 例發(fā)生一種或一種以上的并發(fā)癥，發(fā)生比例為17.5%(7/40)，并發(fā)癥共涉及六大項(xiàng)20 項(xiàng)次，其中以呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥最多達(dá)9 項(xiàng)次。經(jīng)積極的保守處理或二次手術(shù)治療，結(jié)果5 例康復(fù)，2 例死亡，其中1 例系在出院前并發(fā)急性心肌梗死而死亡，死亡比例為5.0%(2/40)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及死亡情況(n=40)

3 討論

手術(shù)是食管癌主要治療手段，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，食管癌手術(shù)治療的效果有了顯著提高，但在術(shù)中特別是術(shù)后仍有多種并發(fā)癥發(fā)生的可能，輕者影響患者康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者危及患者生命。因此在外科手術(shù)技術(shù)不斷改進(jìn)的同時(shí)，進(jìn)一步提高食管癌手術(shù)治療的安全性和降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，依然是臨床需要關(guān)注的課題［4］。

食管癌患者就診時(shí)多存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，甚至達(dá)惡病質(zhì)狀態(tài)，特別是老年人食管癌患者，常常同時(shí)合并其他系統(tǒng)疾病，同時(shí)食管癌的手術(shù)創(chuàng)傷大，常涉及多個(gè)器官和組織，為此必須做好充分的手術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中，術(shù)后管理，以便手術(shù)能順利完成和術(shù)后的安全康復(fù)。對(duì)術(shù)前檢查評(píng)估喪失手術(shù)時(shí)機(jī)，特別是身體條件不宜手術(shù)者，要和患者及家人進(jìn)行充分溝通，這樣不僅能保障醫(yī)療安全，而且還能有助于延長(zhǎng)患者的生命。本組43 例患者中3 例在入院后經(jīng)有關(guān)檢查評(píng)估，要么失去手術(shù)時(shí)機(jī)、要么身體條件不能承受手術(shù)而放棄手術(shù)，行保守處理，雖然最終沒(méi)能挽回生命，但和本組手術(shù)治療的患者中2例因術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致死亡相比，經(jīng)術(shù)前評(píng)估予以放棄手術(shù)還是有積極意義的。術(shù)前評(píng)估有手術(shù)價(jià)值的患者，合并其他全身疾病時(shí)，必須請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診處理，營(yíng)養(yǎng)狀況不佳者及時(shí)改進(jìn)飲食結(jié)構(gòu)和方式，盡可能改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，以保障患者能耐受手術(shù)創(chuàng)傷。

食管癌的手術(shù)后管理和手術(shù)一樣也十分重要，其中最重要的就是呼吸道的管理，因?yàn)槭中g(shù)和麻醉的影響及術(shù)后疼痛和臥床，加上患者多為老年人，術(shù)前常合并呼吸系統(tǒng)疾病，術(shù)后極易發(fā)生呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥［4］，常見(jiàn)的是肺部感染，嚴(yán)重的是肺不張，一旦發(fā)生就可能導(dǎo)致呼吸衰竭而危及患者生命。因此術(shù)后必須密切觀察血氧飽和度和肺復(fù)張情況以及胸腔積液情況，并給予及時(shí)處理。其次是心血管系統(tǒng)的管理，食管癌術(shù)后心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥雖然沒(méi)有呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥多，但一旦發(fā)生多較嚴(yán)重［1］，因此也必須密切觀察，根據(jù)病情給予相應(yīng)處理。吻合口瘺也是食管癌患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，致死率較高。由于胸中上段食管癌胸內(nèi)吻合操作比較復(fù)雜，吻合口瘺發(fā)生率較下段食管癌高，因此中上段食管癌我們都采用翻身三切口頸部吻合的術(shù)式。即使發(fā)生頸部吻合口瘺，第一、及時(shí)拆開(kāi)切口敞開(kāi)引流，換藥;第二、上胸管可發(fā)揮很好的胸頂引流，避免了嚴(yán)重的胸腔感染和形成上胸部包裹性膿胸機(jī)會(huì);第三、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液保證熱量和營(yíng)養(yǎng)素的給予，患者很快獲得治愈。本組40 例患者經(jīng)積極的圍手術(shù)期管理，有7 例發(fā)生一種或一種以上的并發(fā)癥，發(fā)生比例為17.5%，雖然比19.9%有關(guān)報(bào)道相對(duì)較低［4］，但仍有2 例分別因呼吸衰竭及心力衰竭而死亡。分析其原因或許與手術(shù)創(chuàng)傷較大等因素有關(guān)，因?yàn)楸窘M患者從盡可能切除病變組織出發(fā)，29 例采用了頸胸腹聯(lián)合切口，這與現(xiàn)在一些大的醫(yī)學(xué)中心已采用胸腔鏡和腹腔鏡結(jié)合治療食管癌相比［5］，創(chuàng)傷顯然大的多，因此在今后的診療過(guò)程中，還要不斷改進(jìn)手術(shù)方式和手術(shù)技術(shù)，以便進(jìn)一步提高療效和降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

快速康復(fù)外科措施是近些年興起的新型圍手術(shù)期管理理念［6］，其核心目標(biāo)是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減輕或阻斷機(jī)體因手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后盡快康復(fù)。臨床運(yùn)用快速康復(fù)外科理念的圍手術(shù)期處理措施，能使禁食時(shí)間大大減少，胃腸功能恢復(fù)較快。我們主要是采用以早期進(jìn)食為主的FTS［7］，分別于術(shù)前和術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)液口服和經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管輸入，以利于術(shù)后康復(fù)和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［8］，從本組患者應(yīng)用結(jié)果看，只要因人而異，給予合適的營(yíng)養(yǎng)液，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況大多能得到改善，但也要注意觀測(cè)患者胃腸功能，以免因此導(dǎo)致腹脹、腹瀉，惡心和嘔吐等不適而影響手術(shù)康復(fù)。

總之，對(duì)食管癌患者尤其是老年患者進(jìn)行手術(shù)治療，在改進(jìn)手術(shù)方式和提高手術(shù)技術(shù)的同時(shí)，加強(qiáng)圍手術(shù)期的基礎(chǔ)管理并輔以FTS 措施，不僅有助于手術(shù)的順利實(shí)施，而且有助于術(shù)后的順利康復(fù)，提高手術(shù)療效。

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