黃方名，李東海，吳 靜

慢性扁桃體炎、扁桃體肥大是耳鼻喉科常見(jiàn)疾病，故扁桃體切除術(shù)是耳鼻喉科常規(guī)手術(shù)，慢性扁桃體炎大多由于急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或因扁桃體隱窩引流不暢細(xì)菌、病毒滋生感染，而演變?yōu)槁匝装Y［1］。扁桃體切除是治療慢性扁桃體炎的最常用方法。傳統(tǒng)的扁桃體切除術(shù)術(shù)中出血多，并且術(shù)后創(chuàng)面疼痛，愈合慢，容易出現(xiàn)傷口感染甚至肺部并發(fā)癥［2］。而等離子手術(shù)系統(tǒng)用在扁桃體手術(shù)，具有損傷小、恢復(fù)快、術(shù)野清晰、安全、有效的優(yōu)點(diǎn)［3］。本文采用回顧性病例對(duì)照觀察方法，比較扁桃體低溫等離子切除術(shù)與傳統(tǒng)擠切術(shù)的手術(shù)及術(shù)后效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蚌埠市第三人民醫(yī)院耳鼻喉科2011年1月－2014年1月慢性扁桃體炎患者108 例，年齡3～18 歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn):確診為慢性扁桃體炎或扁桃體肥大，具有手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前準(zhǔn)備完善，無(wú)手術(shù)禁忌證，均在全麻下手術(shù)者。病例排除標(biāo)準(zhǔn):炎癥急性發(fā)作期、合并凝血功能障礙或月經(jīng)期手術(shù)患者。其中扁桃體擠切術(shù)對(duì)照組54 例，低溫等離子切除術(shù)觀察組54 例。2 組患者在性別、年齡、病程等一般情況比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 2 組患者均為同一術(shù)者手術(shù)，均采用全身麻醉。對(duì)照組采用傳統(tǒng)擠切術(shù):患者全麻插管后，頭稍后仰，貼眼膜，扁桃體擠切刀沿一側(cè)扁桃體下極套入，按照扁桃體擠切流程切除一側(cè)扁桃體，同理切除對(duì)側(cè)。觀察組采用低溫等離子扁桃體切除術(shù):患者全麻后，頭稍后仰墊肩，開(kāi)口器暴露口咽部，應(yīng)用美國(guó)杰西公司coblation 系統(tǒng)的低溫等離子Evac70刀頭進(jìn)行切割和止血。切割時(shí)能量設(shè)定為7 檔，止血時(shí)能量設(shè)定為3 檔，腳踏板控制刀頭切割及凝血，左手以Alis 鉗夾扁桃體形成適當(dāng)張力，右手持等離子刀，切割時(shí)等離子刀頭要與組織存在一定的間隙，既可保證等離子場(chǎng)的形成又可避免刀頭的堵塞。一遇出血?jiǎng)t踩凝血鍵止血，至完整切除扁桃體。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2 組手術(shù)中、術(shù)后出血量，出血發(fā)生率，術(shù)后不適發(fā)生率。術(shù)中出血量的判定以吸引器內(nèi)所存的血量為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后出血量判定以患者術(shù)后口中及唾液中的鮮血量判定出血量。

1.4 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后出血的判定標(biāo)準(zhǔn)［4］:患者術(shù)后唾液中有鮮血、頻繁地吐鮮血、體檢可見(jiàn)創(chuàng)面有顯著滲血，不包括術(shù)后口腔分泌中少量血絲并未經(jīng)治療自行停止。術(shù)后不適感判定:術(shù)后隨訪2 周，有無(wú)咽痛，影響吞咽，術(shù)后張口受限，術(shù)后咽部干燥不適，術(shù)后創(chuàng)面出血、紅腫等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以t 檢驗(yàn)表示，計(jì)數(shù)采用χ2檢驗(yàn)。a=0.05 為標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

與對(duì)照組相比較，觀察組手術(shù)術(shù)中出血量、術(shù)后出血量顯著減少，術(shù)后患者不適發(fā)生例數(shù)顯著減少(P＜0.05)。見(jiàn)表1～表3。

表1 2 組術(shù)中、術(shù)后出血量比較(ml，±s)

表1 2 組術(shù)中、術(shù)后出血量比較(ml，±s)

組別例數(shù)術(shù)中出血量術(shù)后出血量觀察組545.1 ±4.56.6 ±5.5對(duì)照組5429.5 ±13.519.5 ±13.5 t 值12.6036.505 P 值＜0.05＜0.05

表2 2 組患者術(shù)后不適比較(n，%)

表3 2 組患者術(shù)中、術(shù)后出血例數(shù)比較(n，%)

3 討論

傳統(tǒng)的扁桃體切除手術(shù)，雖然手術(shù)技巧和難度不高，但手術(shù)創(chuàng)傷大，容易出血，并發(fā)癥常用發(fā)生，術(shù)后護(hù)理相對(duì)復(fù)雜。因此，如何控制術(shù)中、術(shù)后出血以及減輕患者術(shù)中、術(shù)后不適成為手術(shù)成功的關(guān)鍵之一［5］。近年來(lái)，隨著各種新型醫(yī)療器械的問(wèn)世，不少新技術(shù)及新方法用于臨床實(shí)踐，提高了扁桃體手術(shù)的安全性和有效性，低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)是其中之一［6］。低溫等離子刀具有切割時(shí)熱滲透少，止血牢固、可控制性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。低溫等離子扁桃體切除術(shù)在切割同時(shí)止血，因此術(shù)中出血少。對(duì)于低溫等離子扁桃體切除術(shù)后出血，不同研究者有不同的觀點(diǎn)。Sarny 等［7］發(fā)現(xiàn)低溫等離子扁桃體切除相對(duì)傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)術(shù)后出血量較少，但是發(fā)生率較高。而Shakeel 等［8］和Kim 等［9］研究表明患者術(shù)后出血發(fā)生概率明顯降低。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)全麻下扁桃體擠切術(shù)對(duì)照組比較，低溫等離子切除術(shù)可減少術(shù)中、術(shù)后出血量，減少出血發(fā)生率，減少術(shù)后患者不適感(P 值均＜0.05)，提示低溫等離子扁桃體切除術(shù)臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)全麻下扁桃體擠切術(shù)。

低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)的工作原理是通過(guò)Nacl 在電極周圍形成的等離子區(qū)內(nèi)高密度離子化了的粒子來(lái)溶解組織內(nèi)有機(jī)分子的分子鏈，使分子與分子分離，定點(diǎn)消融，達(dá)到組織體積縮小，由于電流不直接流過(guò)組織，組織發(fā)熱極少，既確保膠原蛋白分子螺旋結(jié)構(gòu)皺縮，又保持了細(xì)胞的基本活力，加之熱滲透小，所以對(duì)組織的損傷少。低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)操作輕柔，牽拉少，其低溫可控性對(duì)周邊組織損害小，因此患者術(shù)后不適感明顯降低，其采用消融切除而非扁桃體擠切術(shù)的鈍性分離，邊切割邊止血，能避免殘留，減少出血。

如何減少等離子扁桃體切除術(shù)術(shù)中、術(shù)后出血，減少出血的發(fā)生率，以及減少術(shù)后患者不適發(fā)生率，我們認(rèn)為應(yīng)該做到以下幾點(diǎn):(1)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。(2)在被膜內(nèi)手術(shù)，切記在扁桃體內(nèi)手術(shù)，減少損傷咽縮肌，避免殘留。(3)常規(guī)腭咽弓和腭舌弓粘膜縫合，減少出血，這可能與創(chuàng)面得到保護(hù)有關(guān)［10］。(4)術(shù)后冷流質(zhì)飲食。(5)術(shù)后嚴(yán)密觀察術(shù)腔出血情況。

總之，等離子手術(shù)系統(tǒng)扁桃體切除術(shù)與傳統(tǒng)全麻下扁桃體擠切術(shù)比較，術(shù)中術(shù)后出血量明顯減少，出血概率明顯減少，術(shù)后患者咽部不適感也明顯減少，表明該術(shù)式切除扁桃體具有操作方便、術(shù)中術(shù)后出血少、微創(chuàng)、術(shù)后痛苦小，易接受等優(yōu)點(diǎn)，具有很好的前景。

［1］黃選兆，汪吉寶，孔維佳，編.實(shí)用耳鼻喉頭頸外科學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:324-325.

［2］田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.第7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:141-143.

［3］祝小莉，楊 華，陳曉巍，等.低溫等離子刀輔助內(nèi)鏡下兒童扁桃體和腺樣體切除術(shù)臨床效果分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25(12):551-553.

［4］隋海晶，肖水芳，秦 永，等.等離子射頻輔助的懸雍垂腭咽成型術(shù)后出血的臨床研究［J］.中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2010，45(10):830-834.

［5］陳曉紅.扁桃體切除術(shù)中常用兩種手術(shù)方式的探討［J］.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2008，8(3):38-39.

［6］王 琰，楊小營(yíng)，馬 濤，等.低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)在扁桃體手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)刊，2011，46(3):65-66.

［7］Sarny S，Ossimitz G，Habermann W，et al.Austrian tonsil study part 3:surgical technique and postoperative haemorrhage after tonsillectomy［J］.Laryngorhinootologie，2013，92(2):92-96.

［8］Shakeel M，Trinidade A，AL Adhami A，et al.Coblation adenotonsillectomy in children［J］.J Coll Physicians Surg Pak，2012，22(9):579-581.

［9］Kim JW，Mun SJ，Lee WH，et al.Post-tonsillectomy hemorrhage in children:a single surgeon’s experience with coblation comared to diathery［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2013，270(1):339-334.

［10］Senska G，Schroder H，Putter C，et al.Significantly reducing posttonsillectomy haemorrhage requiring surgery by suturing the faucial pillars:a retrospective analysis［J］.PloS One，2012，7(10):47874.