徐亞卿，閆勝利，肖 峰

由于原發(fā)性肝癌(HCC)患者早期臨床癥狀不典型以及我國當(dāng)前缺乏有效早期篩查手段，多數(shù)患者就診時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，非手術(shù)治療尤其肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)成為最主要治療方案。但是，當(dāng)前缺乏對(duì)于TACE 手術(shù)療效的客觀、有效、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)指標(biāo)，且部分患者術(shù)后病情進(jìn)展較為隱匿，臨床上難以察覺，給評(píng)估預(yù)后帶來困難，故尋找判斷HCC 患者TACE 手術(shù)療效和預(yù)后評(píng)估指標(biāo)有重要臨床意義。YKL-40 又稱人軟骨糖蛋白-39(HCpg-39)，是一種殼質(zhì)酶家族的分泌型糖蛋白，已經(jīng)證實(shí)在宮頸癌、大腸癌、肺癌等多種實(shí)體瘤中高表達(dá)，主要參與細(xì)胞外基質(zhì)重建以及血管生成，是細(xì)胞生長和腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移的標(biāo)記物［1-2］。同樣，有研究證實(shí)YKL-40 在肝癌組織中高表達(dá)，但通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測YKL-40 在TACE 術(shù)前后的變化來判斷療效和預(yù)后的研究尚未見報(bào)道，故我們對(duì)此進(jìn)行了觀察研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 為2010年2月－2011年10月我院收治HCC 患者87 例，其中男51 例，女36 例，年齡35～74 歲，平均年齡(57.4 ±11.6)歲。所有患者均符合原發(fā)性肝癌診斷共識(shí)，并排除轉(zhuǎn)移性肝癌、合并自身免疫性疾病、合并血液系統(tǒng)疾病等可能干擾YKL-40 檢測的疾病。其中腫瘤直徑≥5 cm者59 例，＜5 cm 者28 例;伴有門靜脈癌栓者46 例，無癌栓者41 例。肝功能Child-Pugh 分級(jí):A-B 級(jí)者60 例，C-D 級(jí)者27例。其中54 例HCC 患者在排除禁忌后行TACE 術(shù)治療。腸系膜上動(dòng)脈間接門靜脈造影及腹腔動(dòng)脈造影，了解腫瘤大小、數(shù)量、血供情況，選擇肝固有動(dòng)脈或肝左、右動(dòng)脈支插管行栓塞化療。TACE 采用碘化油5～20 ml，絲裂霉素4～10 mg混合，根據(jù)腫瘤的大小決定藥物劑量。同時(shí)，同期選取25 例健康志愿者作為對(duì)照，其中男14 例，女11 例，年齡30～77歲，平均年齡(53.2 ±12.8)歲。

1.2 標(biāo)本采集 首診HCC 患者于入院后次晨抽取靜脈血5 ml，置于EDTA 抗凝管內(nèi)，3 000 r/min 高速離心10 min，取上清液1.5 ml，置于－20℃冰箱內(nèi)保存，每3 個(gè)月集中檢測1次。上述步驟均于標(biāo)本收集后30 min 內(nèi)完成。健康對(duì)照人群和TACE 術(shù)后1月復(fù)測血清樣本亦按照上述步驟采集。

1.3 實(shí)驗(yàn)檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)法測定YKL-40，兔抗人YKL-40 多克隆抗體試劑盒購自上海藍(lán)基生物有限公司，所有操作嚴(yán)格按試劑說明書進(jìn)行。根據(jù)標(biāo)本吸光度繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線并轉(zhuǎn)化為YKL-40 濃度。

1.4 隨訪 對(duì)54 例行TACE 術(shù)的HCC 患者進(jìn)行隨訪，隨訪資料通過查閱住院病例、電話隨訪、門診隨訪的方式獲得。隨訪時(shí)間3～36 個(gè)月，從首次行TACE 術(shù)當(dāng)日作為起始，至2015年1月1日終止，其中3 例失訪，隨訪率94.44%?？偵嫫?OS)為患者首次行TACE 術(shù)當(dāng)日至死亡日的期限;對(duì)于隨訪截止日仍存活的患者，以首次行TACE 術(shù)當(dāng)日至末次隨訪日之間的期限為準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 建立數(shù)據(jù)庫，SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。YKL-40 濃度符合正態(tài)分布，以±s 表示，t 檢驗(yàn)比較2 組間差異，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。生存分析采用Kaplan-Meier 方法，并行LogRank 檢驗(yàn)比較生存時(shí)間差異;應(yīng)用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析預(yù)后相關(guān)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HCC 患者YKL-40 水平以及與臨床病理的相關(guān)性 初診原發(fā)性肝癌患者YKL-40 平均水平為(331.4 ±126.8)pg/ml，高于健康人群(184.0 ±83.7)pg/ml，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其中腫瘤直徑≥5 cm 者YKL-40 平均水平為(352.9 ±131.0)pg/ml，高于腫瘤直徑＜5 cm 者(286.1 ±117.7)pg/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。YKL-40 水平升高腫瘤大小有關(guān)(P＜0.05)，與性別、年齡、有無癌栓、AFP 水平無關(guān)(P＞0.05)。見表1。

表1 YKL－40 與HCC 患者臨床病理的相關(guān)性

2.2 TACE 術(shù)后YKL-40 水平變化以及與預(yù)后的關(guān)系 本資料87 例HCC 患者中54 例行TACE 術(shù)，術(shù)后1月后復(fù)測YKL-40 平均水平為(271.6 ±84.2)pg/ml 較術(shù)前有所降低，但仍高于健康人群(P＜0.05)。根據(jù)術(shù)后復(fù)測YKL-40 水平將其分為術(shù)后YKL-40≥331.4 pg/ml 組和術(shù)后YKL-40＜331.4 pg/ml 組，隨訪統(tǒng)計(jì)生存時(shí)間，Kaplan-Meier 分析顯示術(shù)后YKL-40≥331.4 pg/ml 組總體生存時(shí)間(5.4 ±3.8)月，短于術(shù)后YKL-40＜331.4 pg/ml 組(9.7 ±4.4)月。LogRank 檢驗(yàn)兩組間總體生存率(OS)差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見圖1。

圖1 TACE 術(shù)后YKL－40 水平與生存時(shí)間的關(guān)系

2.3 影響TACE 術(shù)后HCC 患者預(yù)后的因素分析 以性別、年齡、腫瘤大小、有無癌栓、AFP 水平(≥400 ng/ml)，術(shù)后YKL-40 水平(≥331.4 pg/ml)因素行COX 風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，結(jié)果顯示AFP 水平(≥400 ng/ml)和術(shù)后YKL－40 水平均是影響TACE 術(shù)后患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，但術(shù)后YKL－40 升高對(duì)預(yù)后不良的相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)較AFP 更高(RR =2.02 Vs.1.87)。見表2。

表2 影響TACE 術(shù)后HCC 患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

YKL-40 又稱為人軟骨糖蛋白－39，因最早發(fā)現(xiàn)于人骨肉瘤細(xì)胞株MG63 中大量分泌而得名，是哺乳動(dòng)物18 糖蛋白家族中的成員之一。其編碼基因是Clusterin 腫瘤相關(guān)基因，位于染色體1q31－ q32 區(qū)域，是具有一段10 個(gè)外顯子，長約8kb，共7948 個(gè)堿基配對(duì)的DNA 片段［3］。目前已知，YKL-40可通過促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞遷徙，增加與瘤旁間質(zhì)的粘附活性，從而幫助腫瘤血管生成和浸潤轉(zhuǎn)移，同時(shí)可參與腫瘤外基質(zhì)重建，是構(gòu)成腫瘤形成、生長微環(huán)境的重要因子。同時(shí)，YKL-40 可通過激活蛋白激酶、三磷酸激酶信號(hào)通道的途徑，使調(diào)控分裂的蛋白激酶磷酸化，產(chǎn)生瀑布樣放大的增殖信號(hào)，進(jìn)而發(fā)揮調(diào)控細(xì)胞增殖作用［4］。

研究顯示，YKL-40 在包括肝癌在內(nèi)的多種惡性腫瘤組織中高表達(dá)，可作為一種潛在的新型腫瘤標(biāo)記物，用于評(píng)估腫瘤的發(fā)展和預(yù)后。如文淑英等人［5］發(fā)現(xiàn)，YKL-40 用于卵巢癌早期篩查時(shí)敏感性、特異性優(yōu)于傳統(tǒng)腫瘤標(biāo)記物CA125 和CA199。Tarpgaard 等［6］指出，YKL-40 升高是大腸癌預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且化療前YKL-40 高表達(dá)人群在應(yīng)用一線化療藥物時(shí)敏感性較差。同樣，YKL－40 在HCC 發(fā)生發(fā)展中亦扮演著重要的角色。張永紅等人［7］研究發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎病毒(HBV)整合的HBx 基因及其編碼的HBx protein 通過誘導(dǎo)激活Clusterin 基因，進(jìn)而上調(diào)YKL-40 表達(dá)，增加肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、肝癌分化潛能和侵襲活性，而這一特性在siRNA 沉默HBx 基因、下調(diào)YKL-40 后得到抑制。種種研究結(jié)果表明，監(jiān)測YKL-40 水平變化對(duì)于了解HCC 患者病情進(jìn)展和判斷預(yù)后有一定意義，但當(dāng)前國內(nèi)外報(bào)道極少。

肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)術(shù)作為中晚期HCC 患者首選治療方法，技術(shù)成熟，可行度廣，但能否改善預(yù)后、提高總體生存率仍存在一定爭議，主要原因是缺乏評(píng)估TACE 療效的客觀指標(biāo)，且未獲得準(zhǔn)確、可靠的術(shù)后監(jiān)測和評(píng)估預(yù)后的標(biāo)記物。

本研究通過對(duì)比HCC 患者與健康人群YKL-40 水平后發(fā)現(xiàn)，HCC 患者YKL-40 水平明顯升高，與Zhu 等人［8］的研究結(jié)果一致，進(jìn)一步證實(shí)HCC 患者YKL-40 高表達(dá)狀態(tài)。YKL-40升高與腫瘤大小有關(guān)，瘤體直徑≥5 cm 者YKL-40 水平較＜5 cm 者顯著升高，可能與腫瘤負(fù)荷大、瘤體與瘤周組織間基質(zhì)降解、血管生產(chǎn)、腫瘤細(xì)胞粘附活性增加有關(guān)，但結(jié)果有待于更大樣本的研究證實(shí)。

本研究中54 例HCC 患者接受TACE 治療，治療術(shù)后1月后復(fù)測YKL-40 水平(271.6 ±84.2)pg/ml，較術(shù)前有所降低，但仍高于健康人群(P＜0.05)，其中19 例術(shù)后YKL-40 仍高于術(shù)前平均水平(331.4 ±126.8)pg/ml。為進(jìn)一步探討術(shù)后YKL-40 下降組患者預(yù)后是否得到改善，我們對(duì)所有TACE 術(shù)患者進(jìn)行隨訪并統(tǒng)計(jì)生存時(shí)間，Kaplan-Meier 分析顯示術(shù)后YKL-40 下降組總體生存時(shí)間優(yōu)于術(shù)后YKL-40≥331.4 pg/ml組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。再者，COX 分析顯示術(shù)后YKL-40≥331.4 pg/ml 是影響TACE 術(shù)后HCC 患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且RR 高于AFP。結(jié)果表明，TACE 術(shù)后了解YKL-40 水平動(dòng)態(tài)變化對(duì)于判斷預(yù)后有重要價(jià)值，換個(gè)角度說，可以通過檢測TACE 術(shù)后YKL－40 水平是否下降評(píng)估手術(shù)是否有效。

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