朱 賀，呂 客

放散式?jīng)_擊波在骨肌系統(tǒng)鎮(zhèn)痛方面具有較為滿(mǎn)意的臨床療效，它通過(guò)對(duì)軟組織松解、促進(jìn)局部血液循環(huán)及機(jī)體修復(fù)，顯著改善患者疼痛癥狀。我科自2013年7月以來(lái)，應(yīng)用放散式?jīng)_擊波治療頸肩腰腿痛患者，取得較為滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年7月－2014年9月我科接受治療的頸肩腰腿痛患者1000 例，其中頸椎綜合征260 例，肩－手綜合征280 例，腰椎綜合征325 例，膝骨關(guān)節(jié)炎135 例。

1.2 治療方法(1)頸椎綜合征:對(duì)身體壯實(shí)者或疼痛部位肌肉軟組織豐厚處應(yīng)用D-Actor20 mm 探頭，對(duì)身體瘦弱或疼痛部位肌肉軟組織不多處應(yīng)用Classic 15 mm 探頭。單側(cè)癥狀者沖擊3 000～5 000 次，雙側(cè)癥狀者沖擊6 000～10 000次，壓力:1.4～3.0bar，頻率:10～16 Hz。(2)肩手綜合征:對(duì)身體壯實(shí)者或疼痛部位肌肉軟組織豐厚處應(yīng)用D-Actor20 mm探頭，對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱止點(diǎn)、喙突處及肩峰下應(yīng)用Deep impact 15 mm 探頭定點(diǎn)沖擊300～500 次。單側(cè)癥狀者沖擊3 000～5 000 次，雙側(cè)癥狀者沖擊6 000～10 000 次，壓力:1.4～3.0 bar，頻率:10～16 Hz。(3)腰椎綜合癥:選用D-Actor20 mm 探頭，壓力:1.8～3.8 bar，頻率:10～16 Hz，沿疼痛區(qū)域沖擊治療6 000～10 000 次。(4)膝骨關(guān)節(jié)炎:應(yīng)用Deep impact 15 mm 對(duì)髕周痛點(diǎn)及雙側(cè)膝眼處沖擊治療，腘窩處疼痛者可于腘繩肌、半腱半膜肌及股二頭止點(diǎn)處及腓腸肌止點(diǎn)處沖擊。壓力:1.4～3.0 bar，頻率:10～16 Hz，單側(cè)沖擊治療2 000～3 000 次，雙側(cè)沖擊4 000～6 000 次。以上患者每3 天治療1次，共行6 次治療

1.3 評(píng)估方法

1.3.1 視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)［1］通常是在一張白紙上畫(huà)一條長(zhǎng)10 cm 的粗直線(xiàn)，左端寫(xiě)著“無(wú)痛”(0)，右端寫(xiě)著“劇痛”(10)字樣?；颊咴谥本€(xiàn)上相應(yīng)部位做標(biāo)記，測(cè)量“無(wú)痛”端至標(biāo)記點(diǎn)之間的距離即為疼痛評(píng)分。重復(fù)2 次取平均值。評(píng)估時(shí)間:治療前，治療后1 周、1月、3月。

1.3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療后3月行療效評(píng)定為較好的量化評(píng)定。將患者自覺(jué)疼痛及不適劃分為10 度，讓患者在治療前后自己選擇疼痛及不適，并用1～10 的阿拉伯?dāng)?shù)字表示。治愈:疼痛癥狀基本消失，患者無(wú)明顯不適，治療后疼痛及不適減少8 度以上，查體示陽(yáng)性體征基本消失，睡眠正常。顯效:疼痛癥狀明顯減輕，治療后疼痛及不適減少6～7.9 度，查體示陽(yáng)性體征減輕60%～79%，睡眠輕度受影響。有效:疼痛及不適減少3～5.9 度，查體示原有陽(yáng)性體征減輕40%～59%，睡眠受影響，但較前改善。無(wú)效:疼痛及不適減少＜2.9度，查體示原有陽(yáng)性體征仍明顯存在，睡眠差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，VAS 治療前后行方差分析，組間不進(jìn)行比較，治療后療效僅行計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)，并計(jì)算優(yōu)良率，以P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并將不同患者治療后疼痛變化以曲線(xiàn)圖表示。

2 結(jié)果

經(jīng)治療1 周、1月及3月，患者的疼痛程度較治療前明顯改善，(P＜0.05)，見(jiàn)表1。3月后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，頸椎綜合征患者優(yōu)良率為78.85%，肩－手綜合征優(yōu)良率為85%，腰椎綜合征優(yōu)良率為84.62%，膝骨關(guān)節(jié)炎優(yōu)良率為69.63%。

在對(duì)治療后患者疼痛緩解程度進(jìn)行隨訪過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)治療后的疼痛改善程度呈現(xiàn)不同的變化曲線(xiàn):有的患者經(jīng)治療后疼痛緩解(包括明顯緩解及逐步緩解)，見(jiàn)圖1a，有的患者緩解不明顯(包括無(wú)明顯改善及輕微改善2 種)，見(jiàn)圖1b;有的患者經(jīng)治療后一段時(shí)間內(nèi)疼痛加重，后又進(jìn)一步緩解(包括3 種情況)，見(jiàn)圖1c。

表1 患者治療前、后VAS 比較(±s)

表1 患者治療前、后VAS 比較(±s)

注:與治療前相比，* P＜0.05。

疾病例數(shù)治療前治療后1 周1月3月頸椎綜合征 2607.3±0.61.8±0.5*2.0±0.6*1.9±0.4*肩手綜合征 2807.2±0.51.9±0.7*2.0±0.4*2.1±0.7*腰椎綜合征 3257.3±0.32.1±0.7*1.9±0.4*2.0±0.7*膝骨關(guān)節(jié)炎 1357.2±0.31.9±0.6*2.0±0.5*2.1±0.6*

表2 患者治療后療效

3 討論

頸肩腰腿部疾病所致的疼痛在臨床中非常常見(jiàn)，給不少中老年患者帶來(lái)嚴(yán)重的痛苦，我們應(yīng)用放散式體外沖擊波，由氣壓彈道產(chǎn)生的柔和沖擊波以放散狀形式作用于治療部位，在頸肩腰腿痛的治療中取得滿(mǎn)意的臨床療效。

圖1 治療后疼痛改善程度變化曲線(xiàn)圖

結(jié)合目前研究進(jìn)展，沖擊波在骨肌系統(tǒng)的的鎮(zhèn)痛機(jī)制［2-5］如下:(1)沖擊波的機(jī)械效應(yīng)包括拉應(yīng)力及壓應(yīng)力，引起軟組織間的松解和彈性變形，起到緩解疼痛，改善肌肉痙攣。(2)沖擊波通過(guò)作用于傷害感受器，抑制疼痛信號(hào)傳導(dǎo)。局部高強(qiáng)度的沖擊波能對(duì)神經(jīng)末梢組織產(chǎn)生強(qiáng)刺激，特別是對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)感受器的高度刺激，可以使神經(jīng)敏感性降低，提高痛閾，神經(jīng)傳導(dǎo)功能抑制，從而緩解疼痛;體外沖擊波還可改變傷害感受器對(duì)疼痛的接受頻率，改變傷害感受器周?chē)瘜W(xué)介質(zhì)的組成，抑制疼痛信息的傳遞，達(dá)到緩解疼痛的目的。(3)沖擊波的空化效應(yīng)能疏通微血管、松解關(guān)節(jié)和軟組織粘連，這些效應(yīng)可疏散炎癥，緩解由于炎癥帶來(lái)的疼痛。(4)沖擊波作用可使機(jī)體產(chǎn)生自由基，促進(jìn)一些抑制疼痛的化學(xué)介質(zhì)的釋放，也可以緩解疼痛。

本次研究，我們?cè)趯?duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪過(guò)程中，將患者對(duì)治療后疼痛改善情況進(jìn)行分類(lèi)及分析，有以下幾點(diǎn)認(rèn)識(shí):

患者經(jīng)治療后，疼痛逐漸緩解或明顯緩(見(jiàn)圖1a)，這部分患者對(duì)沖擊波的反應(yīng)良好，患者一般經(jīng)3～5 次治療后可治愈。療效可以用上述沖擊波的4 種治療原理進(jìn)行解釋?zhuān)@部分患者在我們納入研究對(duì)象中占絕大多數(shù)。

由圖1b 我們可以看出，這部分患者對(duì)沖擊波治療反應(yīng)差，經(jīng)多次沖擊波治療未見(jiàn)明顯療效。表明:(1)此種病例并不是沖擊波的適應(yīng)癥或疾病的診斷有誤，患者發(fā)病機(jī)理沖擊波的以上治療機(jī)制不匹配。(2)沖擊波的作為一種治療方法有一定的有效率，或者說(shuō)此種治療方法對(duì)患者無(wú)效，應(yīng)配合其他治療或綜合療法。(3)疾病的時(shí)機(jī)選擇不對(duì)，患者病情處于急性期，機(jī)體正處于修復(fù)階段，沖擊波的干預(yù)破壞了其自身修復(fù)，故療效不顯著，或反而加重。(4)疾病病變部位表淺，選用的沖擊波的頻率、壓力過(guò)大或探頭選擇不合適，使沖擊波的作用深度或強(qiáng)度超過(guò)病變部位，造成深部組織的損傷。(5)可能與患者的體質(zhì)、性別、年齡有一定關(guān)系。臨床治療中體質(zhì)差、年齡較高的患者，以及絕經(jīng)前后女性較為多見(jiàn)。可能與機(jī)體調(diào)節(jié)及代謝能力差及體內(nèi)的激素變化有關(guān)系。(6)操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)及操作手法也是影響臨床療效的一個(gè)方面原因。

部分患者經(jīng)治療后，一段時(shí)間內(nèi)疼痛癥狀加重，后又進(jìn)一步緩解，其表現(xiàn)同圖1c 的幾種曲線(xiàn)變化，我們將圖1c 的疼痛曲線(xiàn)變化分為3 期:疼痛緩解期、反彈期及再緩解期。疼痛緩解期(多在治療后4～6 h，少數(shù)可能為治療后2～3 d 內(nèi))主要是由于沖擊波松解粘連、改善局部血運(yùn)、痛覺(jué)感受器痛閾提高，疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)抑制為主的結(jié)果;反彈期(多為治療后6～8 h 至治療后36～48 h，少量為治療后2～3 d 至治療后5～7 d)為沖擊波作用于機(jī)體后，相應(yīng)炎性細(xì)胞及部分正常細(xì)胞發(fā)生彈性變形、甚至碎裂，局部細(xì)胞膜的通透行改變，離子通道受刺激后細(xì)胞膜分子間距增大，神經(jīng)膜的極性發(fā)生變化，細(xì)胞內(nèi)外的離子交換活躍，再加之沖擊波后周?chē)瘜W(xué)介質(zhì)發(fā)生改變，包括止痛的物質(zhì)(P 物質(zhì))、血管活性物質(zhì)(NO、血管生長(zhǎng)因子)，同時(shí)由于局部的輕度損傷也有一些炎性介質(zhì)(IL-1、TNF 等)，同時(shí)4～6 h 后傷害感受器的痛閾逐漸恢復(fù)，所以患者有疼痛反彈。當(dāng)炎性介質(zhì)反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，超過(guò)人體所能代謝，患者的反彈效應(yīng)越大，這個(gè)過(guò)程約在治療后4～6 h 后，一般不超過(guò)48 h。也有報(bào)道治療后2～3 d 出現(xiàn)反彈，5～7 d 后開(kāi)始緩解。之后隨著包括止痛的物質(zhì)(P 物質(zhì))、血管活性物質(zhì)(NO、血管生長(zhǎng)因子)含量增多、作用逐漸增強(qiáng)，人體的修復(fù)機(jī)制啟制啟動(dòng)，逐漸將這些炎癥物質(zhì)清除及吸收，從而出現(xiàn)到緩解期，此時(shí)由于代謝產(chǎn)物的清除，疼痛記憶的改善，患者疼痛分值一般是低于或明顯低于治療前。這種曲線(xiàn)變化，一般在第2 次及第3 次治療后都會(huì)出現(xiàn)，而且變化幅度逐漸減小，一般經(jīng)3～6 次治療后患者病情基本緩解。

綜上分析，應(yīng)用放散式?jīng)_擊波治療頸肩腰腿痛后，患者的疼痛變化不同，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情做出預(yù)測(cè)性判斷，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。同時(shí)也要向患者進(jìn)行解釋沖擊波治療并不是萬(wàn)能的，以打消患者心中疑慮，更好的配合臨床醫(yī)師的工作。

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