周俊閣，湯 青，王德昭

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery disease，CAD)早期診斷及預防至關(guān)重要。作為評價外周大動脈彈性及動脈硬化程度的肱-踝脈搏波傳導速度(BaPWV)和踝臂指數(shù)(ABI)已經(jīng)被證實對冠心病有較好的預測價值［1-3］。BaPWV 是指脈搏波在一定時間內(nèi)沿動脈壁傳導的距離，其雖受年齡、血壓等多種因素影響，但在僵硬度增加的動脈，其傳導速度必然加快。因此，BaPWV 被認為是能準確反映大動脈硬化程度的早期指標［1，3］。大動脈彈性減退、僵硬度增加是發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的強預測因子［2］。ABI 是指踝動脈收縮壓和肱動脈收縮壓的比值，它反應的是四肢動脈狹窄的嚴重程度［4］。大量研究表明，ABI 能夠反應冠狀動脈粥樣硬化的程度，并預示著未來發(fā)生心血管事件或死亡的風險明顯增高［5］。因此，我們將BaPWV 及ABI 對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的疾病預測價值進行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入選對象為2005年7月－2010年9月在北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院就診、有心臟不適癥狀疑似冠狀動脈疾病患者，并行冠狀動脈造影(CAG)檢查。排除下列疾病:嚴重腎功不全(血肌酐＞133 μmol/L)，既往行冠狀動脈介入治療，曾行截肢術(shù)，嚴重疾病或其他情況不能行冠狀動脈造影檢查患者。同時也排除包括房顫，主動脈瘤，左室射血分數(shù)低于40%，永久性起搏器植入等影響B(tài)aPWV 的患者，共計入選472 例患者，男304 例(65.1%)，女168 例(34.9%)，年齡24～88 歲，平均年齡(59.95 ±11.17)歲。體重指數(shù)(BMI)為25 ±3.9。所有患者均詳細詢問并記錄相關(guān)病史，詢問病史由1 名心內(nèi)科主治醫(yī)師進行。典型胸痛是指符合以下情況:(1)胸痛由勞累或情緒激動誘發(fā)。(2)胸痛位于心前區(qū)或胸骨下段后方。(3)胸痛持續(xù)時間為2～3 min，最長不超過15 min。(4)誘因消除后或含服硝酸甘油后癥狀很快緩解。行CAG 前空腹采血，測定高敏C 反應蛋白(HsCRP)等生化指標。472 例患者中75.2%的患者有高血壓病病史，44.9%的患者有糖尿病病史，58.1%為吸煙患者，49.4%的患者有典型的心絞痛發(fā)作癥狀。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈造影 采用GE LCE + 血管造影機進行CAG，用Judkins 法［6］按常規(guī)選擇投照體位，必要時加照其他體位。造影結(jié)果由2 名經(jīng)驗豐富心血管介入醫(yī)生在不知道BaPWV 及ABI 結(jié)果的情況下進行分析。冠狀動脈病變以定量冠狀動脈造影(quantitative coronary angiography，QCA)法測量。根據(jù)冠脈造影結(jié)果進行以下分組:(1)非冠狀動脈疾病(非CAD 組，管腔狹窄＜50%)，(2)冠狀動脈疾病組(CAD組，管腔狹窄≥50%)。

1.2.2 外周動脈功能檢測 BaPWV、ABI 測量采用日本Colin公司全自動動脈硬化測定儀(BP－203RPE－II，VPl000)，由專人負責(事先不知CAG 等檢查結(jié)果)。測前患者安靜休息5 min，根據(jù)身高自動測定右上臂至腳踝間的傳播距離“L”和脈搏波傳導時間“T”，根據(jù)脈搏波傳導速度(PWV)=L/T 計算兩側(cè)BaPWV，BaPWV 的正常參考值為＜14 m/s，同時記錄脈搏波形，測量四肢血壓計算脈壓、平均動脈壓(MAP)和ABI(單側(cè)ABI 為該側(cè)踝動脈與雙側(cè)肱動脈收縮壓的最高值之比)，最后取左右兩側(cè)ABI 的低值。ABI 正常值為0.9～1.3，＜0.9 考慮可能存在血管阻塞。

1.3 統(tǒng)計學方法 用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料先進行正態(tài)性分布檢驗，正態(tài)分布的計量采用±s 表示，統(tǒng)計學差異采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗;χ2檢驗后有統(tǒng)計學差異的危險因素進入多因素回歸分析模型，采用Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者危險因素比較 對冠脈造影結(jié)果情況分為CAD 和非CAD 組，2 組間進行相關(guān)危險因素結(jié)果比較。典型胸痛癥狀、PWV＞1400 cm/s 及糖尿病病史在2 組間差異有統(tǒng)計學意義(P 值均＜0.001)。而ABI＜0.9CAD 組為192 例(61.5%)，非CAD 組是106 例(66.3%)，2 組間比較無統(tǒng)計學差異(P 值為0.315)。吸煙、老齡、高血壓病史、高脂血癥病史、BMI 和HsCRP，2 組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2 組患者相關(guān)危險因素比較(n，%)

2.2 危險因素對CAD 的預測價值 典型胸痛癥狀，PWV＞1 400 cm/s 和糖尿病病史2 組間有顯著不同，以這3 個危險因素作為自變量，以冠脈造影是否診斷CAD 為因變量，進行Logistic 多因素回歸分析。結(jié)果顯示典型心絞痛癥狀，PWV＞1 400 cm/s 和糖尿病病史對CAD 均勻較好預測價值，P 值均＜0.001。OR 值分別為8.442(95%可信區(qū)間5.063～14.077)，5.507(95%可信區(qū)間3.401～8.897)，3.027(95%可信區(qū)間1.854～4.941)。見表2。

表2 多因素回歸分析預測CAD

3 討論

血管性疾病是累及全身重要臟器的系統(tǒng)性疾病，它與眾多代謝異常的危險因素有關(guān)，并導致進行性的血管損傷，并最終引發(fā)心腦血管事件。血管功能的改變先于結(jié)構(gòu)的改變，臨床醫(yī)生應該從重視血管病治療轉(zhuǎn)向維護血管健康，早期發(fā)現(xiàn)血管功能異常、積極臨床干預血管結(jié)構(gòu)病變是降低心腦血管事件的發(fā)生率和血管疾病致殘率、致死率的重要措施。

動脈硬化是一種全身性疾病，它不僅發(fā)生在以冠狀動脈為代表的中型動脈，也發(fā)生在外周大動脈，更會發(fā)生在微小動脈。Aboyas 等［7］在研究PWV、ABI 及高敏CRP 與冠心病的關(guān)系時發(fā)現(xiàn):這種全身動脈硬化互為因果、相互促進、惡性循環(huán)。任何一類動脈發(fā)生粥樣硬化都會提示其他的動脈也同樣發(fā)生了病變。BaPWV 被認為是能準確反映大動脈硬化程度的早期指標。大動脈彈性減退、僵硬度增加是發(fā)生CAD 的強預測因子［8-9］。Yamashina［10］等發(fā)現(xiàn)baPWV 在冠狀動脈疾病患者顯著升高，BaPWV＞1 400 cm/s 是篩選冠狀動脈粥樣硬化患者的有效指標。Yuan［11］等報道在老年城市人群BaPWV＞1 600 cm/s 是預測嚴重的冠狀動脈粥樣硬化病變的重要因子。研究顯示BaPWV＞1 400 cm/s 在CAD 患者中所占比例明顯升高，并且多因素回歸分析顯示在有癥狀就診的患者中BaPWV＞1 400 cm/s 是預測CAD 的有效指標之一，OR 值為5.507。ABI 是指踝動脈收縮壓和肱動脈收縮壓的比值，它反應的是四肢動脈狹窄的嚴重程度。Hooi 等［12］對120 例冠狀動脈造影患者進行了研究，結(jié)果顯示:ABI＜0.9 在冠脈造影正常、單雙支病變、三支病變患者中所占比例分別為7%、33%、60%(P=0.001)，ABI＜0.9 對預測左主干和三支病變的敏感性和特異性分別為85%和77%。同時Shah 等［13］在對174 名患者的冠脈造影研究中也提示ABI＜0.9 在三支病交中占60%。但本研究結(jié)果顯示，在有癥狀就診的患者中ABI＜0.9 所占比例在2 組患者中無顯著性差異。這可能與既往報道所研究的人群和觀察目標不同。本資料研究同時揭示典型的胸痛是預測冠狀動脈疾病的最強預測因子，OR 值分別為8.442。這進一步印證了盡管目前對于CAD 有許多輔助檢查手段，但作為臨床醫(yī)師一定要重視問診，良好的臨床基本功培養(yǎng)對疾病的診斷和預防都非常重要。

一些公認的冠狀動脈疾病危險因素，有些甚至是獨立預測因素如高血壓、高血脂、HsCRP 和吸煙［14-15］，在2 組間未顯示出統(tǒng)計學差異，因此未能進入Logistic 多因素回歸分析模型，可能與本研究是單中心回顧性分析，入選病例較少，并非隨機對照有關(guān)。

本資料研究結(jié)果表明，典型胸痛癥狀，PWV＞1 400 cm/s和糖尿病病史是預測冠狀動脈疾病的有效因素之一，BaPWV作為無創(chuàng)傷檢查方法可以有效預測冠狀動脈疾病發(fā)生，而ABI＜0.9 則沒有表現(xiàn)出統(tǒng)計學差異。

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