蘇鴻莉，晉雅凌

(1．延安大學附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 延安 716000;

2．陜西省第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710000)

腰麻具有起效快，麻醉效果確切，肌松良好，不需要用輔助藥物，對新生兒呼吸、循環(huán)影響小等優(yōu)點，廣泛用于剖宮產(chǎn)手術的麻醉。然而腰麻應用與剖宮產(chǎn)術也容易導致不良反應，低血壓是一種比較常見的不良反應［1－2]。低血壓會減少子宮血流量和胎盤血流量，可能給產(chǎn)婦和胎兒帶來不利影響，因此預防和處理術中低血壓具有重要的臨床意義［3]。晶體液和膠體液可以補充相對血容量不足，在腰麻剖宮產(chǎn)術中血管擴容，維持血液動力學穩(wěn)定方面已經(jīng)有較好的應用［4]。晶體液和膠體液既可以在腰麻術前使用(預負荷)，也可以和腰麻術過程共同使用(共負荷)。臨床關于晶體液和膠體液的安全性和療效以及輸入時間已經(jīng)有較深入研究［5－6]，但是目前為止并沒有對晶體液預負荷和膠體液共負荷在預防腰麻剖宮產(chǎn)術中低血壓效應的臨床療效的直接對比。本研究對二者的臨床療效進行對比，現(xiàn)在結果報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 選擇2014年1月到8月在我院行擇期剖宮產(chǎn)的單胎足月初產(chǎn)婦150例，ASAⅠ～Ⅱ級，所有產(chǎn)婦術前心、肺、腎、凝血功能正常，紅細胞壓積＞30%，血糖未見異常，無椎管內麻醉禁忌證。隨機將產(chǎn)婦分為晶體液共負荷組和膠體液預負荷組兩組，每組75例。兩組一般資料對比如表1所示，兩組產(chǎn)婦在年齡，體重，身高，孕齡，心臟收縮壓基礎值和心率等方面差異無顯著性(均P＞0．05)，因此可以做對比。

1．2 容量負荷及麻醉方法 所有患者術前常規(guī)禁飲、禁食，不用術前藥。入手術室后，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、SpO2、ECG，開放外周靜脈進行容量預負荷。膠體液預負荷組在腰麻前15 min內輸注500 mL羥乙基淀粉200/0．5氯化鈉注射液(遼寧海思科制藥有限公司);晶體液共負荷組輸注1 000 mL的乳酸鈉林格注射液(上海百特醫(yī)療用品有限公司)進行負荷，在容量負荷的同時進行腰麻。腰麻方法如下:取左側臥位，L2 ～3 間隙穿刺，注入1．6 mL 布比卡因(0．5%)，30 s左右注完。麻醉成功后，置產(chǎn)婦于左側臥位30°，經(jīng)鼻導管吸氧4 L·min－1。監(jiān)測心電圖、血氧及無創(chuàng)血壓，每2 min測1次血壓。當產(chǎn)婦有血壓癥狀，收縮壓＜90 mmHg時，注射5 mg麻黃堿;當產(chǎn)婦有嚴重低血壓癥狀，收縮壓＜80 mmHg時，注射10 mg麻黃堿。

表1 膠體液預負荷組和晶體液共負荷組一般資料對比

1．3 觀察項 觀察記錄麻醉20 min后最高麻醉平面和各時間節(jié)點，麻醉前(T0)和麻醉后2 min(T1)、4 min(T2)、6 min(T3)、10 min(T4)、15 min(T5)和25 min(T6)產(chǎn)婦的收縮壓(SBP)和心率(HR)變化;記錄產(chǎn)婦圍麻醉期低血壓癥狀發(fā)生概率，麻黃堿使用量，以及術中惡心嘔吐情況;記錄脊椎阻滯平面，麻醉開始至胎兒娩間隔時間 (I－DI)、子宮切開至胎兒娩出間隔時間 (U－DI)。記錄新生兒1 min和5 min的Apgar得分并抽取臍動脈血做血氣分析。

1．4 統(tǒng)計學方法 使用 SPSS13．0對臨床數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，兩組定量數(shù)據(jù)使用t檢驗，兩組定性數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，P＜0．05為顯著性差異。

2 結果

2．1 麻醉效果分析 通過針刺法檢測麻醉20 min后所達到的上部麻醉平面，結果如表2所示，兩組在20 min后平均所達到上部麻醉平面的范圍，I－DI和U－DI時間上均無顯著性差別(P ＞0．05)。

表2 膠體液預負荷組和晶體液共負荷組一般資料對比

2．2 產(chǎn)婦麻醉后低血壓，惡心和(或)嘔吐發(fā)生概率和麻黃堿使用量 統(tǒng)計產(chǎn)婦麻醉后低血壓發(fā)生概率結果如表3所示，膠體液預負荷組和晶體液共負荷組都有低血壓和嚴重低血壓發(fā)生，二者發(fā)生概率上沒有顯著性差別(P＞0．05);并且兩組麻黃堿劑量和惡心(嘔吐)發(fā)生概率均無顯著性差別(P ＞0．05)。

2．3 新生兒臍動脈血氣含量和Apgar評分 Apgar評分法是在產(chǎn)房中評價新生兒最簡捷、最實用的方法［5]。表4為新生兒臍動脈血氣含量和Apgar評分結果，在1 min和5 min時候新生兒膠體液預負荷組和晶體液共負荷組Apgar得分沒有明顯區(qū)別，P＞0．05，無明顯著性區(qū)別。新生兒臍動脈血pH和PaCO2均無顯著差別，P＞0．05。

2．4 兩組產(chǎn)婦各時點心臟收縮壓和心率對比 記錄各時間節(jié)點產(chǎn)婦的收縮壓(SBP)和心率 (HR)變化，結果如表5所示。兩組SBP和HR沒有顯著性區(qū)別，兩組產(chǎn)婦在收縮壓和心率方面均很平穩(wěn)，二者之間的變化沒有顯著性差別(P＞0．05)。

表3 產(chǎn)婦麻醉后低血壓，惡心嘔吐發(fā)生概率和麻黃堿使用量

表4 新生兒臍動脈血氣含量和Apgar評分

表5 兩組產(chǎn)婦各時點心臟收縮壓和心率對比

3 討論

低血壓不僅可導致產(chǎn)婦缺氧、缺血，還可以導致胎兒的酸中毒、缺氧，剖宮產(chǎn)術腰麻或硬膜外麻醉產(chǎn)婦的低血壓發(fā)生率非常高［6－8]。其主要的原因是產(chǎn)婦在術前被禁飲禁食，體液量會減少;其次，子宮肌肉組織在麻醉后會松弛，下腔靜脈會被增大的子宮壓迫，導致下半身的血液不能回流，會潴留在下半身，進而不能參與到有效循環(huán)，負荷嚴重不足會導致心臟射血的減少，產(chǎn)婦翻身會導致蛛網(wǎng)膜壓力的波動，腰麻藥分布很容易失控，使得麻醉平面過高，回流會進一步減少，進而腰麻引起的低血壓會加重［9－10]。

稀釋一定程度的急性超容量血液后，維持在血容量的較高水平，血液儲備的這種作用，不僅可使機體的耐受麻醉、手術引起的循環(huán)變化，以維持血流動力學的穩(wěn)定，并且可以減少血液的損失以保護血液［11－12]。有研究表明膠體液預負荷和晶體液共負荷對于預防腰麻剖宮產(chǎn)術中低血壓效應有很好的效果，但二者之間的直接對比目前還沒有報道。我們采用膠體液預負荷(500 mL羥乙基淀粉200/0．5氯化鈉注射液)和晶體液共負荷(1 000 mL乳酸鈉林格注射液)預防腰麻剖宮產(chǎn)術中低血壓效應。結果表明膠體液預負荷組和晶體液共負荷組在低血壓概率(46．7% 和45．3%)和嚴重低血壓概率(均為12%)，沒有顯著性區(qū)別(P均大于0．05);麻黃堿使用量和產(chǎn)婦術中惡心嘔吐情況，新生兒Apgars評分和臍靜脈血氣指數(shù)沒有顯著性區(qū)別。因此，在腰麻剖宮產(chǎn)術中，使用500 mL膠體液預負荷和1 000 mL晶體液共負荷在預防低血壓癥狀的臨床效果相似，二者都只能降低低血壓效應發(fā)生率，而不能徹底預防血壓效應，應該聯(lián)合其他血管加壓藥物才能徹底預防腰麻剖宮產(chǎn)術中低血壓效應。

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