楊 琳，謝瑞祥，楊 瑜，陳道光，鄒思平

(福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院、福建省腫瘤醫(yī)院1．藥劑科;2．內(nèi)科，福建福州 350014)

MTX是一種抗葉酸代謝的抗腫瘤藥，化學(xué)結(jié)構(gòu)與葉酸類似，通過競爭性抑制細胞中二氫葉酸還原酶(DHPR)的活性，使二氫葉酸(FH2)還原為四氫葉酸(FH4)受阻，使5，10－甲酰四氫葉酸產(chǎn)生不足，從而使脫氧胸苷酸(dTMP)合成受阻，DNA合成障礙。MTX也可阻止嘌呤核苷酸的合成，因其環(huán)上的第2位和第8位碳原子是由四氫葉酸攜帶的一碳基團所供給，故能干擾蛋白質(zhì)的合成［1]。

大劑量甲氨蝶呤(HD－MTX)指MTX劑量大于1 g·m－2，是治療淋巴瘤及預(yù)防淋巴瘤中樞轉(zhuǎn)移的主要藥物之一［2－4]，由于個體差異大，需要在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全［5]。MTX主要作用于快速增殖的腫瘤細胞和更新快的細胞，故其常見毒副反應(yīng)有皮膚粘膜損傷、骨髓抑制，還可見胃腸道反應(yīng)和肝腎毒性。CF作為四氫葉酸的甲酰衍生物，進入人體內(nèi)后，通過四氫葉酸還原酶轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，能有效地對抗MTX引起的毒性反應(yīng)［6]。MTX及其代謝物主要從腎臟排泄，所以腎功能不全的患者使用MTX化療時應(yīng)慎重，如果患者出現(xiàn)排泄延遲應(yīng)及時水化、堿化尿液、增加CF解救劑量，以緩解MTX的細胞毒性，同時檢查肝腎功能指標(biāo)，嚴重時考慮血液透析，以降低血液MTX水平［7]。

臨床上HD-MTX常用的給藥方式為6 h或24 h恒速靜脈滴注，這2種給藥方式的峰濃度(Cmax)及濃度－時間曲線下面積(AUC)的不同，可導(dǎo)致藥物療效及安全性的差異，腫瘤患者由于個體差異可選擇不同的給藥方式。本研究收集我院HD－MTX單藥化療NHL患者44例(共124例次化療)，比較6 h持續(xù)滴注和24 h持續(xù)滴注2種不同給藥方式在血藥濃度和毒副反應(yīng)方面的差異，以探討較佳的給藥方式;并分析MTX延遲排泄與毒副反應(yīng)的關(guān)系，以期根據(jù)血藥濃度進行毒副反應(yīng)預(yù)測，保證臨床的安全使用。

1 資料與方法

1．1 病例資料 篩選范圍:我院2010年1月—2014年12月經(jīng)病理學(xué)檢查確診為非霍奇金淋巴瘤的患者。篩選條件:(1)至少完成一個療程HDMTX單藥化療;(2)化療前血常規(guī)、肝腎功能正常。入組病例根據(jù)持續(xù)靜脈滴注時間不同分為6h給藥組和24h給藥組。

1．2 HD－MTX給藥方式 6 h給藥組方案:化療前12 h水化(3000ml補液量)、堿化(使尿PH＞8)，HD－MTX化療期間，72 h維持補液。MTX總量1/10在30 min內(nèi)用完，余量在5．5 h內(nèi)均勻靜脈滴注。24 h給藥組方案:化療前及化療期間補液同6 h組方案，MTX總量1/10在30 min內(nèi)用完，其余MTX在23．5 h內(nèi)均勻靜脈滴注。CF解救方案:在MTX滴注結(jié)束后12 h開始靜脈推注，第一次劑量為30 mg·m－2，隨后 15 mg· m－2，Q6h，至 MTX 血藥濃度＜1×10－7mol· L－1。如果監(jiān)測中發(fā)生延遲排泄(C24h＞ 0．4 μmol·L－1，C48h＞ 0．1 μmol·L－1)，則加大CF解救劑量至血藥濃度 ＜1×10－7mol· L－1。

1．3 MTX血藥濃度的檢測方法 采用高效液相色譜法，分別測定 MTX 滴注結(jié)束后0、12、18、24、48 h的血藥濃度。色譜柱:BECKMAN C18預(yù)柱及分析柱(5 μm，4．6 mm ×15 mm);流動相:乙腈 －40 mol·L－1醋酸緩沖液(pH4．6)=11．1 ∶88．9(v/v);流速:l mL·min－1;檢測波長:294 nm;柱溫:室溫。按方法項下的樣品處理方法和色譜柱條件操作，測得MTX峰面積(Y)與MTX的濃度(X)的回歸方程為:Y=3．275 8X －0．005 7(r=0．999 9)，線性范圍為0．04 ～1．6 mg·L－1，最低檢測限為 0．04 mg·L－1，加樣回收率為1．01%，RSD為2．29%。

1．4 MTX毒副反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn) 采用美國國立癌癥研究所的常規(guī)毒性判定標(biāo)準(zhǔn)NCI－CTC3．0對每個療程的毒副反應(yīng)進行分級。本研究納入主要毒性指標(biāo)包括(1)骨髓抑制毒性:白細胞(WBC)、粒細胞(NE)、血紅蛋白(HB)、血小板(PLT);(2)肝臟毒性:谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST);(3)腎臟毒性:肌酐(Cr)。因本研究為回顧性分析，如粘膜毒性，胃腸道反應(yīng)等觀察性指標(biāo)暫不列入統(tǒng)計分析。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法 MTX濃度描述采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;6 h給藥組、24 h給藥組間MTX濃度比較采用t檢驗，毒副反應(yīng)發(fā)生率的比較采用Pearson Chi－Square檢驗。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17．0軟件分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 病例資料 共篩選得到44例HD-MTX單藥化療患者，共124例次，化療前患者血常規(guī)、肝腎功能正常，具體見表1。

表1 44例NHL患者的一般資料

2．2 MTX血藥濃度比較 研究結(jié)果顯示，6 h給藥組MTX滴注結(jié)束后0 h、12 h的平均血藥濃度明顯高于24 h給藥組 (P＜0．05)。對于滴注結(jié)束后18 h、24 h的平均血藥濃度，6 h給藥組仍高于24 h給藥組，但是差別無統(tǒng)計學(xué)意義。具體見表2。

表2 6、24 h給藥組MTX血藥濃度比較/μmol·L－1

2．3 毒副反應(yīng)比較 研究結(jié)果表明，6 h給藥組發(fā)生白細胞、中性粒細胞下降，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高的例次數(shù)均少于24 h組(P＜0．05)，見表3。

表3 6 h、24 h給藥組毒副反應(yīng)比較/例次(%)

2．4 延遲排泄與毒副反應(yīng)關(guān)系

2．4．1 滴注結(jié)束24 h發(fā)生延遲排泄與毒副反應(yīng)關(guān)系 6 h給藥組滴注結(jié)束24 h血藥濃度數(shù)據(jù)共55例次(缺失26例次)，其中延遲排泄32例次，延遲排泄發(fā)生率58．18%，延遲排泄與非延遲排泄比較，發(fā)生谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的例次數(shù)增加(P＜0．05);24 h給藥組滴注結(jié)束24 h血藥濃度數(shù)據(jù)共39例次(缺失4例次)，其中延遲排泄13例次，延遲排泄發(fā)生率33．33%，延遲排泄與非延遲排泄比較，毒性無統(tǒng)計學(xué)差異。見表4。

2．4．2 滴注結(jié)束48 h發(fā)生延遲排泄與毒副反應(yīng)關(guān)系 6 h給藥組滴注結(jié)束48 h的血藥濃度數(shù)據(jù)共81例次，其中延遲排泄18例次，延遲排泄發(fā)生率22．22%，延遲排泄與非延遲排泄比較，發(fā)生血紅蛋白下降例次數(shù)增加(P＜0．05);24 h給藥組滴注結(jié)束24 h的血藥濃度數(shù)據(jù)共43例次，其中延遲排泄8例次，延遲排泄發(fā)生率18．60%，延遲排泄與非延遲排泄比較，發(fā)生白細胞、中性粒細胞下降，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高例次數(shù)增加(P＜0．05)。見表5。

表5 滴注結(jié)束48 h發(fā)生延遲排泄與毒副反應(yīng)關(guān)系/例次(%)

3 討論

HD-MTX單藥或者多藥聯(lián)合是治療NHL的重要組成部分，比如SMILE方案(HD-MTX聯(lián)合異環(huán)磷酰胺，依托泊苷，培門冬酶，地塞米松)治療NK/T細胞淋巴瘤;ALL-BFM-95方案(HD-MTX聯(lián)合巰嘌呤，地塞米松)治療T淋巴母細胞淋巴瘤;Hyper-MA方案(HD-MTX聯(lián)合阿糖胞苷)治療非霍奇金淋巴瘤等。很多化療藥物會引起血液學(xué)毒性、肝腎毒性，而有些患者在化療前就有骨髓抑制，肝腎功能受損的表現(xiàn)，為避免以上因素干擾，本研究以化療前血常規(guī)、肝腎功能正常的HD-MTX單藥化療患者為研究對象。

HD-MTX一般是指應(yīng)用比常規(guī)劑量大100倍(20 mg·kg－1或1 g)以上的劑量靜脈滴注，一般當(dāng)MTX細胞外濃度達到10－7mol·L－1以上的有效濃度時，就能使MTX穿透各種生理屏障(血腦屏障、血眼屏障、血睪屏障)，進入常規(guī)劑量難以到達的庇護所。已有研究顯示腦脊液MTX濃度與血清MTX濃度成正比［8]，且腦脊液MTX濃度需大于10－6mol·L－1，即血藥峰濃度(Cmax)需高于 6．0 ×10－5mol·L－1，才能達到中樞預(yù)防的目的［2－4]。本研究結(jié)果顯示24 h給藥組有25例次(58．14%)MTX靜滴結(jié)束后0 h 血藥濃度高于 6．0 ×10－5mol·L－1，而 6 h給藥組MTX靜滴結(jié)束后0h血藥濃度全部高于6．0×10－5mol·L－1，對于 MTX 滴注結(jié)束后0 h、12 h 的平均血藥濃度，6 h給藥組顯著高于24 h給藥組(P＜0．01)，提示6 h給藥較24 h給藥能獲得更高的腦脊液MTX濃度。

李亞軍等［9]將可能影響Ⅲ～Ⅳ度血藥學(xué)毒性和Ⅱ～Ⅳ度非血液學(xué)毒性發(fā)生的危險因素進行Logistic多重回歸分析，結(jié)果表明HD-MTX聯(lián)合其它化療藥物、24h給藥是Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制發(fā)生的危險因素;24 h給藥是Ⅱ～Ⅳ度非血液學(xué)毒性發(fā)生的危險因素，提示24 h持續(xù)靜脈給藥較6h持續(xù)靜脈給藥增加血液學(xué)及非血液學(xué)毒性。HD-MTX發(fā)生毒性反應(yīng)的主要危險因素為組織對MTX的暴露時間而不是 MTX 的峰濃度［10]。Mikkelsen 等［11]研究證明，縮短MTX輸注時間可縮短組織暴露于治療濃度的時間。本研究結(jié)果也顯示6 h給藥組發(fā)生白細胞、中性粒細胞下降，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高毒性均小于24 h組(P＜0．05)，可能由于6 h給藥組HD－MTX給藥結(jié)束后48 h血藥濃度降低至毒性域濃度之下速度較24 h給藥組快，機體正常組織對MTX的暴露時間短于24 h給藥組，使毒性明顯降低。

90%MTX由腎臟排泄，大劑量時可代謝為對腎臟有毒性的7－羥基代謝物，腎損傷亦可見。但由于提前堿化、水化尿液等措施，腎毒性已罕見，少有表現(xiàn)為間質(zhì)性腎損害、腎功能不全等。本研究兩組肌酐升高毒性發(fā)生率均為0，進一步證實了上述觀點。

甲氨蝶呤排泄延遲會明顯增加不良反應(yīng)的發(fā)生機率，加劇不良反應(yīng)的嚴重程度，對于其毒性機理國外有研究表明甲氨蝶呤所致不良反應(yīng)與其代謝產(chǎn)物7-OH-MTX有關(guān)［12]。本研究結(jié)果表明MTX發(fā)生延遲排泄，6 h和24 h給藥組毒副反應(yīng)均有不同程度升高。特別是滴注結(jié)束48 h，延遲排泄與毒副反應(yīng)相關(guān)性更大。滴注結(jié)束24 h延遲排泄率較48 h高，但是毒副反應(yīng)差異卻比48 h低，提示目前所制定的48h延遲排泄閾值可能較低，有待進一步研究。

4 結(jié)論

6 h給藥組較24 h給藥組能獲得更高的腦脊液MTX濃度，且白細胞、中性粒細胞下降，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高毒性均小于24 h組，提示6 h給藥方式用于預(yù)防和治療淋巴瘤中樞轉(zhuǎn)移更有優(yōu)勢，由于本研究樣本量較小，6 h給藥組的優(yōu)勢還有待更多大樣本的前瞻性臨床試驗證實。

MTX延遲排泄會加重毒副反應(yīng)，使用過程中需密切監(jiān)測血藥濃度，根據(jù)血藥濃度進行CF解救。不同患兒對MTX的消除情況表現(xiàn)出很大的個體差異，近年來通過血肌酐清除率［13]和藥物基因組學(xué)［14]尋找MTX排泄延遲差異性的原因成為國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點，希望能在化療前預(yù)測個體的藥動學(xué)特征，真正做到個體化給藥。本課題組已開展MTX相關(guān)代謝酶單核苷酸基因多態(tài)性(如MDR1多藥耐藥基因)的研究，研究結(jié)果近期將在國內(nèi)外期刊發(fā)表，為MTX在臨床應(yīng)用中表現(xiàn)出的顯著個體差異提供基因組學(xué)的依據(jù)。

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