樊有忠，蔣永榮

(1．陜西省商洛市鎮(zhèn)安縣醫(yī)院內(nèi)科，陜西鎮(zhèn)安 711500;

2．西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西西安 710061)

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)，簡(jiǎn)稱房顫，是指心臟失去正常的竇性節(jié)律，心房電活動(dòng)失去規(guī)則性，心電圖表現(xiàn)為P波消失，代之以節(jié)律不齊、形態(tài)不一、雜亂無章的小顫動(dòng)波，是臨床發(fā)病率最高的房性心律失常［1－3]。房顫的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，我國(guó)成年人的抽樣調(diào)查結(jié)果示房顫的患病率為0．77%［4]。風(fēng)濕性心臟瓣膜病是指因?yàn)轱L(fēng)濕性疾病造成的心臟瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu)的結(jié)構(gòu)或功能異常，主要累及二尖瓣及主動(dòng)脈瓣，同時(shí)發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)，伴發(fā)腦卒中事件明顯增多，使致殘率、死亡率顯著升高，嚴(yán)重危害患者的身心健康及生活質(zhì)量，影響瓣膜病的發(fā)展和預(yù)后。房顫的發(fā)病機(jī)制，目前公認(rèn)的包括“心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)、電重構(gòu)及自主神經(jīng)系統(tǒng)”等多因素綜合的結(jié)果［5]，同時(shí)目前認(rèn)為microRNA等亦參與了房顫的發(fā)生［6]，炎癥和氧化應(yīng)激已被證實(shí)參與介導(dǎo)了房顫賴以發(fā)生和維持的電生理學(xué)和解剖學(xué)基質(zhì)改變［7－8]。

尿酸(uric acid，UA)是人體內(nèi)外源性(飲食)和內(nèi)源性嘌呤代謝的最終產(chǎn)物。尿酸的形成過程中往往伴有大量氧自由基、過氧化氧等活性氧的生成，活性氧對(duì)機(jī)體組織和細(xì)胞有明確的損傷作用。因此，尿酸是一種非常廉價(jià)而又有價(jià)值的心臟氧化應(yīng)激反應(yīng)的標(biāo)志物［9]。高尿酸血癥是心血管疾病、心力衰竭、腦卒中、高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10－12]，但尿酸與房顫的發(fā)生相關(guān)性［13－14]，有一定的報(bào)道，但國(guó)內(nèi)外結(jié)果不一致［13，15－17]。而且目前大部分研究都局限在非瓣膜性心房顫動(dòng)中，對(duì)于風(fēng)濕性心臟瓣膜病伴發(fā)房顫的研究尚少，故本研究探討尿酸與風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者房顫發(fā)生的相關(guān)性及可能機(jī)制，為進(jìn)一步探討房顫的機(jī)制及可能干預(yù)手段具有重要的意義。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 入選標(biāo)準(zhǔn):風(fēng)濕性心臟瓣膜病伴或不伴心房顫動(dòng)患者。

排除標(biāo)準(zhǔn):肝腎功能衰竭、腎病綜合征、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、高血壓、心肌病、自身免疫病、心力衰竭超過紐約心功能3級(jí)、射血分?jǐn)?shù)(EF)至小于40%、風(fēng)濕熱急性活動(dòng)期、腫瘤、急性冠脈綜合征、近期有過手術(shù)或外傷、近期感染、結(jié)締組織病或自身免疫性疾病、應(yīng)用利尿劑、別嘌醇以及影響尿酸代謝藥物的患者等。

最終選取本院2014年5月至2015年5月住院的風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者73例，其中房顫組35例，非房顫組38例。告知患者及家屬實(shí)驗(yàn)?zāi)康模⒑炇鹬橥鈺?/p>

1．2 臨床資料的收集 收集目標(biāo)人群的年齡、性別等基礎(chǔ)資料及入院首次檢測(cè)的血壓、血尿酸、血肌酐、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白等生化指標(biāo)、左心房?jī)?nèi)徑、左心室內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)等心動(dòng)超聲指標(biāo)。高尿酸血癥的診斷定義為:正常嘌呤飲食狀態(tài)下，男性 ＞420 μmol·L－1，女性 ＞360 μmol·L－1。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間對(duì)比用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn);各組之間相關(guān)性分析用Pearson檢驗(yàn)，P＜0．05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者房顫組與非房顫組的臨床資料分析 風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者房顫組與非房顫組臨床資料分析如表1所示，兩組之間在年齡、性別、收縮壓、舒張壓等基本資料及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血肌酐、尿素氮、左室收縮末內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)等生化和心動(dòng)超聲等指標(biāo)均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。左房?jī)?nèi)徑，房顫組明顯高于非房顫組［(52．15±9．49)vs(47．14 ±8．54)mm，P ＜0．05]。血尿酸水平，房顫組明顯高于非房顫組［(321．06 ±76．15)vs(259．03 ±67．72)μmol·L－1，P ＜0．05]，高尿酸血癥患者房顫組多于非房顫組，但未發(fā)現(xiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時(shí)所有入選人群均無高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史。

2．2 風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者尿酸與左房?jī)?nèi)徑相關(guān)性分析

如圖1散點(diǎn)圖所示，風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者，隨著血尿酸水平的升高，左房的內(nèi)經(jīng)有增大的趨勢(shì)，經(jīng)檢驗(yàn)，Pearson相關(guān)系數(shù)為+0．31，雙尾檢驗(yàn)概率P＜0．01，即血尿酸水平與左房?jī)?nèi)徑成正相關(guān)，即血尿酸水平越高，左房?jī)?nèi)經(jīng)越大。

表1 風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者房顫與非房顫組的臨床資料分析

圖1 風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者的尿酸與左房?jī)?nèi)徑的相關(guān)性散點(diǎn)圖

3 討論

房顫是臨床中最常見的房性心律失常，風(fēng)濕性心臟瓣膜病是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3]。房顫的發(fā)生機(jī)制目前主要圍繞心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)及電重構(gòu)展開［5]。目前大型臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示心房擴(kuò)張是房顫發(fā)生和維持的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)左心房的直徑每增加5 mm，房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1．4倍，左房?jī)?nèi)徑是代表心房擴(kuò)張的可靠臨床指標(biāo)。本研究中，房顫組相對(duì)于非房顫組而言，左心房的內(nèi)徑顯著增大，兩組間差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，間接反映了房顫組發(fā)生的心房擴(kuò)張程度明顯增高，這與目前心房擴(kuò)張促進(jìn)房顫發(fā)生、發(fā)展的認(rèn)識(shí)相一致。

尿酸是人體內(nèi)外源性(飲食)和內(nèi)源性嘌吟代謝的產(chǎn)物，是一種含有碳、氧、氫、氮的雜環(huán)化合物，其分子式為C5H4N4O3，主要是在肝臟、小腸和腎臟通過黃嘌呤氧化酶氧化黃嘌呤和次黃嘌呤而形成的代謝產(chǎn)物。人體生理狀態(tài)下大約70%的尿酸經(jīng)過腎臟排泄，其余通過糞便排泄。缺血或缺氧狀態(tài)下，黃嘌呤脫氫酶可逆性轉(zhuǎn)化為黃嘌呤氧化酶，同時(shí)尿酸底物增多可生成大量尿酸。尿酸的形成過程中往往伴有大量氧自由基、過氧化氫等活性氧的生成，故臨床中尿酸是氧化應(yīng)激最簡(jiǎn)單、最常用的標(biāo)志物［9]，活性氧等產(chǎn)生的氧化應(yīng)激效應(yīng)對(duì)機(jī)體組織和細(xì)胞有明確的損傷作用。既往高尿酸血癥常常被認(rèn)為僅是一種代謝的異常表現(xiàn)，然而近些年來研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥是心血管疾病、心力衰竭、腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10－12]，一些研究也顯示尿酸與房顫的發(fā)生存在一定相關(guān)性［13，15－17]，但目前的研究都集中于非瓣膜性房顫中，對(duì)于風(fēng)濕性心臟瓣膜病導(dǎo)致的房顫未見直接報(bào)道。兩組之間高尿酸血癥比例雖然沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能跟所選擇人群本身高尿酸血癥的比例不高、樣本量不夠?qū)е?。本研究進(jìn)一步行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，房顫組血尿酸水平明顯高于非房顫組，而且血尿酸水平與左房?jī)?nèi)徑成輕度正相關(guān)，即隨著血尿酸水平的增加，左房?jī)?nèi)徑有增大的趨勢(shì)，推測(cè)血尿酸可能通過促進(jìn)心房的擴(kuò)張，即心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)，進(jìn)而增加房顫的易感性，促進(jìn)房顫的發(fā)生。

本研究所選取的樣本量較少，且研究對(duì)象為單中心的持續(xù)性房顫患者，對(duì)于陣發(fā)性房顫、永久性房顫等其他類型的房顫是否具有一樣的相關(guān)性，需要進(jìn)一步擴(kuò)大人群進(jìn)行探討與研究。同時(shí)本研究?jī)H是初步探討血尿酸與房顫之間的相關(guān)性，未探索其深入的機(jī)制，尤其尿酸對(duì)心房電重構(gòu)的影響未涉及，有待進(jìn)一步的深入研究與探討。

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