林涌泉 余成浩

(四川省廣元市中醫(yī)醫(yī)院內三科，四川 廣元 628000)

骨性關節(jié)炎是以關節(jié)軟骨退行性病變和繼發(fā)性骨質增生為特征的慢性關節(jié)疾病，其病情發(fā)展緩慢且最終破壞整個關節(jié)，導致關節(jié)功能障礙。膝關節(jié)是骨性關節(jié)炎的好發(fā)部位之一，多見于老年人，以關節(jié)腫脹疼痛變形，屈伸活動不利，活動時有摩擦聲，步行時膝關節(jié)疼痛加重為主要臨床表現(xiàn)。2010-08—2013-06，我們應用三痹湯加減內服聯(lián)合中藥熏蒸治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎45例，并與口服硫酸氨基葡萄糖泡騰片及關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉治療45例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例均為我院內三科住院患者，隨機分為2組。治療組45例，男18例，女27例;年齡45～78歲，平均(60.0±8.0)歲;病程2～12年，平均(5.0±2.0)年。對照組45例，男20例，女25例;年齡40～76歲，平均(57.0±7.0)歲;病程1～10年，平均(4.0±2.0)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照2001年美國風濕病學會膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷標準［1］:①在1個月中大多數(shù)天出現(xiàn)膝痛;②X線攝片顯示關節(jié)邊緣骨質增生;③實驗室檢查符合骨性關節(jié)炎;④年齡＞40歲;⑤晨僵＜30min;⑥關節(jié)活動時有骨響聲。具備以上①、②或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥即可診斷膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》中膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷標準［2］:膝關節(jié)腫脹疼痛，脛膝痠軟，遇勞更甚，身軟肢冷，得溫痛減，痛有定處，面色蒼白，舌質淡紅，舌苔白膩，脈沉緊無力，中醫(yī)辨證為肝腎不足、氣血虧虛、風寒濕邪痹阻經(jīng)脈者。

1.2.3 排除標準 ①不符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證診斷標準;②合并肝、腎、造血系統(tǒng)及心腦血管病患者;③其他關節(jié)疾病，如類風濕關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎、梅毒性關節(jié)炎及銀屑病關節(jié)炎;④妊娠或精神病患者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組

1.3.1.1 中藥內服 予三痹湯加減。藥物組成:熟地黃 30 g，當歸15 g，川芎15 g，白芍藥 30 g，炙黃芪 30 g，人參 15 g，杜仲 15 g，續(xù)斷 30 g，牛膝15 g，肉桂 10 g，細辛 3 g，防風 15 g，獨活 15 g，茯苓30 g，炙甘草10 g。痛甚者加制川烏頭8 g、制草烏頭8 g、沒藥10 g;腫甚者加薏苡仁30 g、冬瓜皮15 g、澤瀉15 g;濕甚者加蒼術15 g、防己15 g、車前子30 g、萆薢15 g;寒甚者加附子15 g、干姜15 g;風甚者加白芷15 g、威靈仙15 g、烏梢蛇15 g。日1劑，水煎取汁450 mL，分早、中、晚3次服，每次口服150 mL。

1.3.1.2 中藥外用 予中藥熏蒸。藥物組成:制川烏頭10 g，制草烏頭15 g，獨活15 g，細辛10 g，透骨草 30 g，蠶砂30 g，伸筋草 30 g，沒藥 10 g，威靈仙 15 g，麻黃15 g，桂枝 15 g，補骨脂15 g，紅花15 g，花椒15 g。水煎取汁1 000 mL倒入熏蒸機(湖州三州電子科學儀器廠，型號XJZB-II)藥箱內，溫度設定在37～40℃(依個體差異而定)，每次熏蒸20 min，每日1次。

1.3.2 對照組 硫酸氨基葡萄糖泡騰片(南京海辰藥業(yè)股份有限公司，國藥準字 H20090310)240 mg，日3次口服。關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉注射液(山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準字H10960136)2 mL(20 mg)，每周1次，每次各關節(jié)腔注射20 mg，共注射3次。

1.3.3 療程組均3周為1個療程，1個療程后統(tǒng)計臨床療效。

1.4 療效標準 痊愈:膝關節(jié)腫脹、疼痛消失，關節(jié)活動功能恢復正常;顯效:膝關節(jié)腫脹疼痛明顯減輕，關節(jié)活動功能基本正常;有效:膝關節(jié)腫脹疼痛減輕，關節(jié)活動功能部分恢復;無效:臨床癥狀及關節(jié)功能較治療前未改善［3］。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2組療效比較見表1。

表1 組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是膝關節(jié)軟骨退行性病變和繼發(fā)性骨質增生為特征的慢性關節(jié)疾病，其發(fā)生主要與年齡、膝關節(jié)過度使用、肥胖、遺傳、激素水平、外傷等因素有關［4-5］。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是機械力學與生物學事件共同作用下所導致的關節(jié)軟骨細胞、細胞外基質及軟骨下骨的降解和合成作用之間不平衡的結果，從而誘發(fā)了細胞和基質的形態(tài)學、生物力學、分子學等方面的改變，促使軟骨細胞的軟化、纖維化、潰瘍并丟失，在失去了軟骨的保護作用后，軟骨下骨發(fā)生硬化、象牙化，最終導致骨贅及軟骨下骨囊腫的形成［6］。本病女性多于男性，以病變關節(jié)疼痛、腫脹、變形、活動受限、關節(jié)活動時有摩擦聲為主要表現(xiàn)。其病情發(fā)展緩慢，但最終破壞整個受累的關節(jié)，導致關節(jié)功能障礙，目前尚無特殊治療方法。對照組采用口服硫酸氨基葡萄糖泡騰片及膝關節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療。氨基葡萄糖是一種天然的氨基單糖，可以刺激軟骨細胞產(chǎn)生有正常多聚體結構的蛋白多糖抑制損傷軟骨的酶，可刺激滑膜細胞合成透明質酸，并可防止損傷細胞的超氧化自由基的產(chǎn)生，從而延緩骨性關節(jié)炎的病理過程和疾病的進展，改善關節(jié)活動，緩解疼痛。玻璃酸鈉是關節(jié)滑膜和軟骨基質內的重要組成部分，對軟骨起潤滑作用，兼有抑制免疫損害進程和屏蔽痛覺感受器的作用。病損的關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉后能增強關節(jié)液的黏稠度和潤滑作用，保護關節(jié)軟骨，促進軟骨的愈合再生，從而能一定程度上減輕和緩解臨床癥狀。

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎屬中醫(yī)學痹證—膝痹范疇。是由于風寒濕邪侵襲人體閉阻經(jīng)絡，氣血運行不暢所致的以肌肉筋骨關節(jié)發(fā)生疼痛麻木重著，屈伸不利，甚至關節(jié)腫大為主要表現(xiàn)的病證。本病與營衛(wèi)氣血正氣虧損密切相關。膝痹好發(fā)于中老年人，尤其是長期從事重體力勞動者。老年人天癸已竭，肝腎虧虛，氣血不足。肝主筋，腎主骨，膝為筋之府，肝腎氣血虧虛加之過勞損傷［7-8］，故在膝關節(jié)極易發(fā)生骨痹。肝腎虧虛，氣血不足，不榮則痛，故見膝關節(jié)疼痛，遇勞即發(fā)，反復發(fā)作遷延不愈。肝腎虧虛，氣血不足，易感風寒濕邪，寒濕留滯，故見膝關節(jié)腫脹疼痛、屈伸不利。本病的治療重在補益肝腎、調益氣血，兼以袪風散寒除濕。三痹湯出自《婦人良方》。肝腎虧虛，風寒濕邪三氣乘襲，故以熟地黃、牛膝、杜仲、續(xù)斷補益肝腎，強筋健骨以培其本;當歸、川芎、白芍藥養(yǎng)血，即所謂治風先治血，血行風自滅;黃芪、人參、茯苓、甘草益氣扶脾，正旺則邪自除，肝腎足、氣血旺則病自愈;然病因肝腎先虛其邪必乘虛而深入，故以獨活、細辛之入腎經(jīng)搜伏風使之外出;肉桂入肝腎血分而祛寒;秦艽、防風為風藥卒徒，周行肌表，且又風能勝濕。諸藥合用，祛邪扶正，標本兼顧，使氣血足而風濕除，肝腎強而痹痛愈。清代吳師機曾提出“外治之理即內治之理”，外用方中制川烏頭、制草烏頭性味辛、溫，功善祛風除濕，散寒止痛，為治療寒濕痹證、周身骨節(jié)疼痛之首選;麻黃、桂枝、細辛、花椒溫經(jīng)散寒止痛;蠶砂、威靈仙除寒濕，止痹痛;獨活善祛風濕，止痹痛，凡風寒濕邪痹著于關節(jié)，無問新久，均有良效，尤善治下肢痹痛;伸筋草、透骨草祛風除濕，通絡止痛;紅花、沒藥活血通絡止痛;補骨脂溫補腎陽以固其本，為治療腰膝冷痛、痠軟無力之良藥。諸藥合用，共奏溫經(jīng)散寒、祛風除濕、補益肝腎之功。外用溫經(jīng)散寒、祛風除濕、補肝腎之藥物可通過皮膚滲透吸收而發(fā)揮作用，加之熱力刺激使皮溫升高，皮膚毛細血管擴張，可促使血液、淋巴液的循環(huán)和新陳代謝使關節(jié)組織營養(yǎng)得以改善。藥物及熱力共同作用還可使毛竅開放，全身汗出讓體內邪氣隨汗排出體外，外用熏蒸藥物既能扶正固本，又能消腫止痛。觀察結果表明，三痹湯內服及外用中藥熏蒸對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎安全有效，療效優(yōu)于對照組，值得臨床推廣。

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