關(guān)亞娟

(河北省寬城滿族自治縣中醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 寬城 067600)

難治性腎病綜合征(refractory nephritic syndrome，RNS)是指經(jīng)足量的潑尼松治療8周后無(wú)效，或經(jīng)潑尼松治療后緩解但經(jīng)常復(fù)發(fā)，1年內(nèi)復(fù)發(fā)3次或6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)超2次者而再治無(wú)效，或經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療病情反復(fù)、頻繁復(fù)發(fā)的原發(fā)性腎病綜合征，約占原發(fā)性腎病綜合征的30% ～50%［1］。RNS治療棘手且預(yù)后較差，給患者及其家庭帶來(lái)巨大的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2008-01—2013-02，筆者應(yīng)用小柴胡湯加減聯(lián)合小劑量激素治療RNS 120例，并與基礎(chǔ)治療加用小劑量激素治療120例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照世界衛(wèi)生組織(WHO)1995年制訂的原發(fā)性腎小球疾病的臨床分類中腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備以下任意一項(xiàng)即可診斷為RNS:①按制訂的波尼松標(biāo)準(zhǔn)療法［1 mg/(kg·d)］，初治8周無(wú)效或僅部分有效者;②按制訂的波尼松標(biāo)準(zhǔn)療法，初治8周內(nèi)有反應(yīng)，但復(fù)發(fā)后再治無(wú)效者;③經(jīng)波尼松治療后呈經(jīng)常復(fù)發(fā)或依賴者;④用細(xì)胞毒藥物治療無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)遲緩者［2］。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①無(wú)法正規(guī)使用激素及免疫抑制藥治療的其他繼發(fā)性腎病綜合征患者，主要包括糖尿病腎病、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、艾滋病相關(guān)性腎炎、腫瘤合并的腎病綜合征等;②有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者;③妊娠及哺乳期婦女;④嚴(yán)重感染;⑤同時(shí)服用其他免疫抑制藥;⑥并發(fā)嚴(yán)重深靜脈血栓形成和腎靜脈血栓形成者;⑦對(duì)該種藥物過(guò)敏或者不能完成整個(gè)療程用藥者［3］。

1.2 一般資料 全部240例均為我院腎內(nèi)科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組120例，男68例，女52例;年齡34～58歲，平均(44.6±5.7)歲;病程6個(gè)月～9年，平均(23.5±2.6)個(gè)月。對(duì)照組120例，男70例，女50例;年齡36～57歲，平均(42.5±5.8)歲;病程5個(gè)月～8年，平均(22.3±2.5)個(gè)月。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法組均給予低鹽飲食、降血脂、控制血壓及抗感染等對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持治療。2組在治療期間不應(yīng)用其他免疫抑制劑。

1.3.1 對(duì)照組 醋酸波尼松片(阿特維斯佛山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44021207)0.5 mg/(kg·d)，分2次口服，服藥4個(gè)月后緩慢減量，維持在10～15 mg/d。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用小柴胡湯加減。藥物組成:柴胡15 g，黃芩10 g，黨參12 g，制半夏10 g，生姜3片，大棗5枚，白術(shù)10 g，澤瀉10 g，豬苓20 g，茯苓20 g，桂枝5 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程組均6個(gè)月為1個(gè)療程，1個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)臨床療效。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后血肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)、24 h尿蛋白定量、血紅蛋白(Hgb)、血漿白蛋白、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)變化。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解:24 h尿蛋白定量＜300 mg，血清白蛋白＞35 g/L，腎功能正常，腎病綜合征臨床癥狀及體征消失;部分緩解:300 mg＜24 h尿蛋白定量＜200mg，或24 h尿蛋白定量下降超過(guò)50%，腎病綜合征臨床癥狀及體征明顯改善，腎功能基本正常;無(wú)效:各指標(biāo)無(wú)明顯改善或惡化［2］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 組臨床療效比較 見表1。

表1 組臨床療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 組治療前后Cr、BUN、24 h尿蛋白定量、Hgb、血漿白蛋白、ALT及AST比較 見表2。

表2 組治療前后Cr、BUN、24 h尿蛋白定量、Hgb、血漿白蛋白、ALT及AST比較±s

表2 組治療前后Cr、BUN、24 h尿蛋白定量、Hgb、血漿白蛋白、ALT及AST比較±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

治療組(n=120)對(duì)照組(n=120)329.56±35.43 302.83±31.73 BUN(mmol/L) 19.53±1.95.43±1.21＊△ 19.32±1.88 16.47±2.98 24 h尿蛋白定量(mg) 320±30 130±20＊△ 380±60 280±30 Hgb(g/L) 90.55±9.51 117.67±11.89＊△ 92.46±9.22 102.97±10.89血漿白蛋白(g/L) 23.42±2.56 39.75±3.23＊△ 24.33±2.16 26.48±3.04 AST(U/L) 38.62±3.13 33.48±4.417＊△ 37.85±3.83 52.83±6.33 ALT(U/L) 36.88±3.29 34.31±4.58＊△治療前 治療后Cr(μmol/L) 314.53±29.25 273.84±23.63＊△治療前 治療后38.26±3.14 54.32±5.89

由表2可見，2組治療后 Cr、BUN、24 h尿蛋白定量、Hgb、血漿白蛋白、ALT及 AST均改善(P＜0.05)，且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

3 討論

RNS病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，加速腎功能的惡化，尚無(wú)特效治療方法。目前，激素及對(duì)癥治療為該病的常用治療方法，而免疫抑制劑的使用須根據(jù)患者對(duì)激素的反應(yīng)及其病理類型，血漿置換術(shù)、間歇性免疫吸附劑、細(xì)胞因子拮抗劑等的應(yīng)用目前還處于試驗(yàn)或爭(zhēng)論中［4］。目前，激素治療可通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮及抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而起到利尿、消除尿蛋白等作用。臨床雖采用糖皮質(zhì)激素加細(xì)胞毒類藥物治療為首選，但激素的長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)激素抵抗及激素依賴現(xiàn)象，細(xì)胞毒類藥物又存在肝功能損害、致癌等諸多不良反應(yīng)，療效并不理想［5］。

原發(fā)性腎病綜合征屬中醫(yī)學(xué)水腫、腎水、腎風(fēng)范疇，其病機(jī)主要為體內(nèi)水液輸布失調(diào)有關(guān)，而水液輸布與肺、脾、腎三臟相關(guān)，如外邪侵肺，脾失健運(yùn)，腎氣開闔不利，均可引起水液內(nèi)停，形成水腫。水腫的發(fā)生，其標(biāo)在肺，其制在脾，其本在腎。脾氣下陷，不能固攝;腎封藏失司，則水谷精微隨尿液排出，出現(xiàn)蛋白尿。而久病易入絡(luò)，導(dǎo)致瘀血內(nèi)生，出現(xiàn)水腫、血瘀、氣滯三者并見。由于原發(fā)性腎病綜合征的失治、誤治導(dǎo)致病情加重，使正氣虧虛，邪氣更盛，虛實(shí)互相影響，因?qū)嵵绿?，因虛致?shí)，形成虛實(shí)夾雜，從而使RNS發(fā)生，治療上若單補(bǔ)其虛，則過(guò)于滋膩易助濕斂邪礙胃，過(guò)于溫補(bǔ)易動(dòng)風(fēng)、動(dòng)血，助濕化熱，故RNS治宜調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，扶正祛邪。小柴胡湯具有和解少陽(yáng)、和胃降逆、扶正祛邪之功效，正切本病病機(jī)，本方在此應(yīng)用主要作用為調(diào)節(jié)表里，調(diào)理樞機(jī)，調(diào)和陰陽(yáng)，方中柴胡苦平，善透泄少陽(yáng)之邪，并能疏泄氣機(jī)之郁滯，從而疏散少陽(yáng)半表半里之邪;黃芩清泄半里之郁熱;人參、大棗、生姜、半夏健脾氣，補(bǔ)中氣;炙甘草調(diào)和藥性。諸藥合用，共奏和解少陽(yáng)、調(diào)理樞機(jī)之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，小柴胡湯具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)等糖皮質(zhì)激素樣作用［6］，并能有效改善RNS患者的腎功能、肝功能及24 h尿蛋白定量，療效明顯優(yōu)于單純的激素治療［7］。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)柴胡有治療腎臟疾病的功效，其中活性成分柴胡皂苷-d能防治腎小球硬化，減輕腎小球的損害，抑制炎癥硬化因子在腎小球內(nèi)的表達(dá)和鮑曼囊的分布，減少CD8+T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞對(duì)腎小球周圍和腎小管間質(zhì)的浸潤(rùn)［8］。小柴胡湯基礎(chǔ)方加白術(shù)、澤瀉、豬苓、茯苓、桂枝，主要功效還是扶正祛邪，其中白術(shù)健脾和中補(bǔ)虛，燥濕利水治標(biāo)，配以澤瀉、豬苓、茯苓等健脾利水作用更強(qiáng)，使水從小便而出，水為陰邪，治當(dāng)以溫藥，故用桂枝溫陽(yáng)化氣利水。

觀察結(jié)果表明，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05);2組治療后 Cr、BUN、24 h尿蛋白定量、Hgb、血漿白蛋白、ALT及 AST均改善(P＜0.05)，且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。提示小柴胡湯加減聯(lián)合小劑量激素治療RNS療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

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